任　穎，張志剛(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血液科，甘肅蘭州730000)

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高頻振蕩通氣用于ARDS的治療及臨床療效

任穎，張志剛
(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院血液科，甘肅蘭州730000)

摘要：探討高頻振蕩通氣對(duì)于成人ARDS的臨床療效。對(duì)6例常頻機(jī)械通氣氧合改善不好的ARDS成人患者改為高頻振蕩通氣治療，觀察其治療效果。用于高頻振蕩通氣4h后，氧合較前改善，12h氧合有顯著改善，24h明顯改善，其中5例患者搶救成功，1例患者死亡。對(duì)常頻機(jī)械通氣治療ARDS氧合效果不佳的患者改用高頻振蕩通氣時(shí)，能取得很好的治療效果并能提高搶救成功率。

關(guān)鍵詞：急性呼吸窘迫綜合征；高頻振蕩通氣；常規(guī)通氣；肺損傷

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，一旦確診為ARDS，應(yīng)盡早進(jìn)行機(jī)械通氣。近些年來，通過臨床觀察，對(duì)于一些嚴(yán)重的ARDS患者在使用常頻機(jī)械通氣時(shí)，并不能取得很好的治療效果，尤其是在改善患者氧合和減輕肺損傷方面。而在對(duì)一些常頻機(jī)械通氣治療達(dá)不到臨床治療目的及治療失敗后，改用高頻振蕩通氣時(shí)取得顯著的臨床治療效果卻受到醫(yī)務(wù)人員的高度重視。蘭州大學(xué)第一醫(yī)院2014年12月-2015年8月對(duì)6例ARDS患者改用高頻振蕩通氣進(jìn)行呼吸支持，獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1　資料與方法

1一般資料

6例患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)1999年制定的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：

1）有ALI/ARDS的高危因素；

2）急性起病，呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；

3）低氧血癥：ALI時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸入氧分值（FiO2）≤300;ARDS時(shí)PaO2/FiO2≤200；

4）胸部X線檢查顯示兩肺浸潤(rùn)陰影；

5）PAWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫。其中，第一例為25歲，女，體重52kg，原發(fā)病為甲型H1N1合并妊娠；第二例為23歲，女，體重56kg,原發(fā)病為甲型H1N1刨宮產(chǎn)術(shù)后；第三例為42歲，女，體重63kg,原發(fā)病為重癥肺炎；第四例為30歲，男，體重83kg,原發(fā)病為藥物中毒；第五例為56歲，男，體重64kg,原發(fā)病為肺挫傷；第六例為47歲，女，體重49kg,原發(fā)病為感染性休克。

2　方法

2.1通氣方式

呼吸機(jī)（SensorMedics3100B美國(guó)）初始設(shè)置：連接病人之前，必須進(jìn)行校準(zhǔn)；主動(dòng)加溫濕化，不能使用人工鼻；氧濃度（FIO2）：100%；平均氣道壓（Paw）：初始設(shè)置高于常頻通氣時(shí)Paw4-8cmH2O；振蕩頻率（Frequency）：成人5～8Hz，小兒按體重設(shè)置；振幅（△P）：Power初始設(shè)置為4；觀察病人的胸壁振動(dòng)，增加Power直到觀察到胸壁振蕩延續(xù)到病人骨盆處；吸氣時(shí)間百分比（%InspiratoryTime）：33%。

2.2在病人使用HFOV之前，需要徹底吸痰和肺膨張操作

呼吸機(jī)連接病人之后，不開啟振蕩，將Paw升至30～40cmH2O維持20s；然后調(diào)節(jié)Paw降回初始設(shè)置水平，開啟振蕩器；病人與呼吸機(jī)脫開后再次連接時(shí)，都需要重新進(jìn)行（比如吸痰、轉(zhuǎn)運(yùn)以后等等）。

2.3撤機(jī)

常HFOV的撤機(jī)指的是從HFOV轉(zhuǎn)向常頻通氣的過程；從HFOV轉(zhuǎn)向常頻通氣必須要考慮患者的原發(fā)病治療情況，氧合和通氣的狀況，以及預(yù)估撤機(jī)后可能發(fā)生的情況；在氧飽和度90%以上，吸氧濃度60%以下，X-ray顯示肺膨脹合適的情況下，可以每2～3h時(shí)以1cmH2O為步長(zhǎng)開始降低Paw，視PaCO2水平，以5cmH2O為步長(zhǎng)逐漸減低振幅，頻率一般不用改變。

3　結(jié)果

6例患者首次常頻機(jī)械通氣參數(shù)及血?dú)夥治鲆姳?。

表1　6例患者首次常頻機(jī)械通氣參數(shù)及血?dú)夥治?/p>

由表1可見，次6例患者均給予較高的機(jī)械通氣條件，但經(jīng)過治療一段時(shí)間后，并未改善患者氧合，隨后改換為高頻振蕩通氣（由美國(guó)生產(chǎn)SensorMedics3100B）治療，4h后6例患者通氣參數(shù)及血?dú)饨Y(jié)果見表2；12h后6例患者通氣參數(shù)及血?dú)饨Y(jié)果見表3，24h后6例患者通氣參數(shù)及血?dú)饨Y(jié)果見表4。

表2　4h后6例患者高頻振蕩通氣參數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果

表3　12h后6例患者高頻振蕩通氣參數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果

表4　24h后6例患者高頻振蕩通氣參數(shù)及血?dú)夥治鼋Y(jié)果

4　討論

1）ARDS（acuterespiratorydistresssyndrome）,在第二次世界大戰(zhàn)的傷員中首次認(rèn)識(shí)到該種疾病，當(dāng)是被稱為“創(chuàng)傷性濕肺”。以后雖著對(duì)該疾病得近一步認(rèn)識(shí)，對(duì)其發(fā)病機(jī)制及其病理生理表現(xiàn)主要是：1）由多種炎癥細(xì)胞（巨噬細(xì)胞，中性粒細(xì)胞，血小板）及其釋放的炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子間接介導(dǎo)的肺部炎癥反應(yīng)，最終引起肺泡膜損傷，肺泡毛細(xì)血管通透性增加和微血栓形成，從而引起肺間質(zhì)和肺泡水腫；2）肺泡表面活性物質(zhì)減少或消失，導(dǎo)致小氣道陷閉和肺泡的萎陷不張，從而引起肺的氧合功能障礙（通氣血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流和彌散障礙）導(dǎo)致頑固性低氧血癥和呼吸窘迫。影像學(xué)顯示主要表現(xiàn)為肺部“非均一性”滲出性病變。既在重力依賴區(qū)（仰臥位靠經(jīng)背部的肺區(qū)）以肺水腫和肺不張為主，通氣功能極差；而在非重力依賴區(qū)（仰臥位靠近胸前壁的肺區(qū)）的肺泡，通氣功能基本正常，使得整個(gè)肺的功能殘氣量和有效參與氣體交換的肺泡數(shù)量減少，因而將ARDS肺又成為“小肺”。近些年不斷對(duì)ARDS疾病的深刻認(rèn)識(shí)和呼吸力學(xué)的迅速發(fā)展，機(jī)械通氣對(duì)治療ARDS做出了很大貢獻(xiàn)。

2）機(jī)械通氣在治療ARDS過程中，發(fā)揮了舉足輕重的作用，成為治療ARDS不可或缺的治療措施，也取得了非常顯著的療效。機(jī)械通氣的目的是提供充分的通氣和氧合，改善機(jī)體缺氧癥狀，維持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，以支持器官功能，為原發(fā)病的治療贏得時(shí)間。ARDS機(jī)械通氣的關(guān)鍵在于：復(fù)張萎陷的肺泡并使其維持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合。同時(shí)避免肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉所造成的損傷。主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓（PEEP）小潮氣量:1）適當(dāng)水平的PEEP可使萎陷的小氣道和肺泡處于開放狀態(tài)，這樣可以使呼氣末功能殘氣量增加，一方面有利于肺泡與毛細(xì)血管間進(jìn)行氣體交換，提升氧分壓；另一方面可使萎陷的肺泡不在塌陷；2）適當(dāng)?shù)腜EEP能防止肺泡隨呼吸周期反復(fù)開閉減輕肺損傷，提高肺的順應(yīng)性，改善通氣／血流比例和彌散功能；3）ARDS需采用小潮氣量（＜6ml／kg），減少氣道壓力，防止肺泡過度擴(kuò)張。

3）同時(shí)，傳統(tǒng)的機(jī)械通氣在用于治療ARDS的過程中，帶來了一些負(fù)面效應(yīng)1：1）大潮氣量（10～15mL／kg）和高氣道壓(＞35cmH2O)，致肺泡過度擴(kuò)張?jiān)斐煞螕p傷，主要是由于采用較大潮氣量通氣時(shí)，氣體容易進(jìn)入順應(yīng)性較好，位于非重力依賴區(qū)的肺泡，使這些肺泡過度擴(kuò)張，造成肺泡上皮和血管內(nèi)皮損傷;2）較低水平的呼氣末正壓（positiveend-expiratory pressure,PEEP）;肺泡反復(fù)復(fù)張-塌陷-再?gòu)?fù)張，如此反復(fù)使得開放與塌陷肺泡之間受剪切力作用，引起肺損傷；3）氧中毒，對(duì)一些頑固性低氧血癥患者，長(zhǎng)期吸入高濃度氧氣會(huì)造成氧中毒。以往我們對(duì)ARDS患者所采取的常規(guī)通氣模式有VC,PC,SIMV+ PSV,IPPV,IRV,APRV,PSV,BIPAP等模式，但在這些模式下都會(huì)引起上述并發(fā)癥，隨著對(duì)疾病的不斷認(rèn)識(shí)和對(duì)機(jī)械通氣的不斷完善，高頻振蕩通氣（high frequencyoscillationventilation,HFOV）在對(duì)于ARDS的治療中取得非常顯著的療效，尤其在肺保護(hù)作用方面和改善病人氧合方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，高頻振蕩通氣首先是應(yīng)用在新生兒及小兒急性呼吸窘迫綜合癥中，并在近幾年用于成人ARDS中。

4）高頻振蕩通氣（highfrequency oscillation ventilation,HFOV）是高頻通氣的一種，是利用活塞泵或其他機(jī)械性裝置往返活動(dòng)以推動(dòng)氣體振蕩，將氣體送入和“吹出”氣道的一種通氣方法2～3。其通氣頻率為300～3000次／min,潮氣量為解剖死腔量的20%～80%，在30～100mL之間。其吸氣和呼氣都是主動(dòng)過的。高頻振蕩通氣工作原理

由線性發(fā)動(dòng)機(jī)的活塞式振動(dòng)器和空氧混合輔助氣流裝置兩部分組成，空氧混合器輸出的輔助新鮮氣流以一定的驅(qū)動(dòng)力進(jìn)入活塞式振動(dòng)器前端的導(dǎo)管內(nèi)，該導(dǎo)管則接于氣管插管導(dǎo)管的外口，依靠活塞泵的反復(fù)往返使上述新鮮氣體在氣道內(nèi)不斷振動(dòng)。所要求的氧分壓可有調(diào)節(jié)吸入氧濃度和氣道內(nèi)平均壓來實(shí)現(xiàn)，二氧化碳分壓由調(diào)節(jié)頻率和振幅來控制。振蕩通氣時(shí)，振蕩功率在向肺泡傳遞時(shí)，可受氣管插管的，氣道阻力等因素影響，逐漸降低，因此氣體到達(dá)肺泡時(shí)，振蕩壓會(huì)降低，因此肺泡峰壓和擴(kuò)張壓會(huì)降低，減少肺泡的損傷。

5）高頻通氣氣體交換機(jī)制[4]

（1）容積運(yùn)動(dòng)。氣體以一定的容積（潮氣量）進(jìn)入氣道；（2）整體對(duì)流。整體對(duì)流是一種復(fù)雜的方式，在管道內(nèi)的運(yùn)動(dòng)方式是中央部分或管壁的一側(cè)部分的氣體將運(yùn)動(dòng)至起始點(diǎn)前面，而管壁附近部分或另一側(cè)部分將同步退至起始點(diǎn)之后，既新鮮氣體向遠(yuǎn)端氣道運(yùn)動(dòng)。而呼出氣向外周運(yùn)動(dòng)。這種連續(xù)的，重復(fù)的往返對(duì)流運(yùn)動(dòng)可以完成氣體在氣道內(nèi)的運(yùn)動(dòng)，也可到達(dá)支氣管附近的肺泡直接進(jìn)行肺泡通氣；（3）擺動(dòng)性對(duì)流攪拌作用。由于高頻通氣時(shí)，吸氣與呼氣的時(shí)間極短，故導(dǎo)致在相鄰的兩個(gè)肺區(qū)之間，存在著氣體“擺動(dòng)的運(yùn)動(dòng)形式”，從而導(dǎo)致氣體進(jìn)入肺泡；（4）對(duì)流性擴(kuò)散。也就是氣體間的縱向移動(dòng)，可以由氣體間的濃度，分子量大小引起。新鮮氣體在進(jìn)入主支氣管，細(xì)支氣管，終末細(xì)支氣管，以及肺泡的過程中與原有氣體的混合就是分子擴(kuò)散；（5）分子彌散。肺泡內(nèi)氣體與肺泡毛細(xì)血管的氣體交換主要是靠分子彌散。

6）ARDS患者難以糾正的低氧血癥，使用HFOV是最佳選擇，鑒于ARDS的發(fā)病機(jī)制及病理過程，導(dǎo)致患者全身性的缺氧，為了盡快糾正患者的低氧血癥，避免機(jī)體其他臟器因缺氧而發(fā)生功能衰竭，應(yīng)選擇HFOV。結(jié)合HFOV的優(yōu)點(diǎn)[5-6]：（1）潮氣量小于解剖死腔量，每次通氣時(shí)，不會(huì)造成高的氣道峰壓而損傷已損傷的肺泡和健存的肺泡，減少進(jìn)一步的肺損傷；（2）始終能夠維持一個(gè)較高水平的平均氣道壓，使肺內(nèi)功能殘氣量增加，從而使得先前處在重力依賴區(qū)的不張肺泡和因疾病損傷引起的塌陷肺泡重新張開，而改善氧合和增加氧分壓；（3）因常頻機(jī)械通氣時(shí)，對(duì)不能改善氧合的患者需要設(shè)置高濃度氧，并且長(zhǎng)期處于高濃度氧狀態(tài)，從而帶來氧中毒大的負(fù)面效應(yīng)。而HFOV能夠減少氧中毒的發(fā)生，因在使用HFOV時(shí)，在較短時(shí)間內(nèi)就能夠改善病人氧合而降低氧濃度。

7）我們的體會(huì)是在治療ARDS使用HFOV一定要早，一旦患者在常規(guī)機(jī)械通氣狀態(tài)下出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，通過增加FiO2仍無法改善PO2，臨床X-ray和血?dú)鈾z查均符合ARDS診斷時(shí)，應(yīng)立即給予HFOV治療，盡快糾正患者的低氧血癥，改善缺氧，提高搶救成功率[7]。HFOV能夠改善ARDS的機(jī)制可能是HFOV使用了一個(gè)開放式的肺模式，克服了呼氣末肺泡萎陷和吸氣末肺泡過度膨脹的問題，既保證了肺有足夠的彌散和氧交換，又不至于引起肺損傷[8]；從而避免了PEEP加小潮氣量引起的高碳酸血癥；更為重要的是使用HFOV能夠建立一個(gè)理想的肺泡通氣和改善通氣血流比例，改善了肺泡的氣體交換，保護(hù)肺表面張力，維持足夠的肺容量，又不會(huì)使吸氣末肺泡過度膨脹而引起肺損傷[9-10]。

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