黃　琪　劉　曼　楊龍娜

519015　珠海市 　廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院

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循證護(hù)理在血液透析低血壓患者中的應(yīng)用

黃琪劉曼楊龍娜

519015珠海市 廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院

摘要目的：探討循證護(hù)理在預(yù)防血液透析中低血壓發(fā)生的效果。方法：選擇2012年12月~2013年12年來我院長期進(jìn)行血液透析的30例患者作為觀察組，共透析238次；同時(shí)選擇2011年11月~2012年11月來我院進(jìn)行血液透析的30例患者作為對(duì)照組，共透析240次。對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，觀察組患者采用循證護(hù)理模式預(yù)防低血壓的發(fā)生。比較兩組患者在血液透析中低血壓的發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者低血壓發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：循證護(hù)理能有效預(yù)防血液透析低血壓的發(fā)生。

關(guān)鍵詞循證護(hù)理;血液透析；低血壓

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.025

The application of evidence-based nursing in the hematodialysis for hypotension

HUANG Qi,LIU Man,YANG Long-na( Zhuhai Hospital of Guangdong Province Traditional Chinese Medical Hospital,Zhuhai519015)

AbstractObjective:explore the effects of evidence-based nursing in preventing the hypotension hematodialysis.Method:Take 30 patients who have regular hematodialysis in our hospital between Dec.2012 and Dec.2013 as observation group and they had altogether 238 hematodialysis. Meanwhile, take 30 patients who have hematodialysis in our hospital between Dec.2011 and Dec.2012 as control group and they has altogether 240 hematodialysis. Apply regular nursing on the control group patients and evidence-based nursing on the observation group to prevent hypotension and compare the occurrence of hypotension in the hematodialysis. Results: The occurrence rate of hypotension among the observation group patients was lower than that of control group patients and the differences have statistic significance(P<0.05).Conclusion: Evidence-based nursing can prevent the occurrence of hypotension in hermatodialysis.

Key wordsEvidence based nursing;Hemodialysis；Hypopiesia

循證護(hù)理(EBN)即實(shí)證護(hù)理，產(chǎn)生于20世紀(jì)90年代，是一種全新的護(hù)理理念，現(xiàn)階段不斷發(fā)展壯大，該理念深受循證實(shí)踐思想影響，其本質(zhì)為循證實(shí)踐，是護(hù)士在臨床實(shí)踐過程中利用最佳的科學(xué)結(jié)論依據(jù)和專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者出現(xiàn)血液透析低血壓的各種情況進(jìn)行全面系統(tǒng)的分析，再通過對(duì)護(hù)理理論知識(shí)及專業(yè)技術(shù)的總結(jié)，并參考患者的意愿和臨床經(jīng)驗(yàn)，綜合三者因素，在某一特定領(lǐng)域做出讓患者安全血液透析的決策過程，防止低血壓的發(fā)生。血液透析低血壓是患者長期透析出現(xiàn)的一種常見并發(fā)癥，發(fā)生率約20%~30%，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引發(fā)心率失常，甚至導(dǎo)致患者死亡，影響了患者的長期生存率[1-3]。因此，及時(shí)尋找、分析及探討血液透析中低血壓的發(fā)生原因，并采取有效的防治護(hù)理措施對(duì)于確保血液透析的順利進(jìn)行至關(guān)重要。通過循證護(hù)理的原理來分析透析低血壓發(fā)生的原因，再從原因中找到相應(yīng)的預(yù)防決策，可有效減少透析中低血壓的發(fā)生，使患者安全完成血液透析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)兩組入選者均為定期來我院進(jìn)行透析治療的患者，并且每例患者的透析時(shí)間不低于6個(gè)月。(2)患者知情同意，且配合研究。(3)每例患者在以往透析過程中均出現(xiàn)過2次以上的低血壓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)過敏因素或其他原因?qū)е碌牡脱獕骸?2)不愿合作者。(3)有心、肺功能障礙者。(4)懷疑有惡性病變者。(5)有精神障礙者、文盲不能理解相關(guān)資料者。選擇2012年12月~2013年12月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的30例患者為觀察組，其中男17例，女13例；年齡21~75歲，平均(46.6±4.8)歲；透析238次。選擇2011年12月~2012年11月符合入選標(biāo)準(zhǔn)的30例患者為對(duì)照組，其中男15例，女15例；年齡23~72歲，平均(51.6±4.7)歲；透析240次。兩組患者在性別、年齡及病情程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法對(duì)照組按血液透析護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，包括透析前護(hù)理、血液透析中的監(jiān)測和護(hù)理、透析后護(hù)理。如嚴(yán)格無菌操作，防止血源性傳染病及各種感染，透析前評(píng)估患者臨床癥狀、血壓、體重及血管通路狀態(tài)等，取舒適體位，臥位為主等。觀察組實(shí)行循證護(hù)理，具體如下：

1.2.1評(píng)估患者資料分析以往發(fā)生血液透析低血壓患者的資料，對(duì)其基本資料進(jìn)行全面地分析和整理，運(yùn)用循證護(hù)理相關(guān)知識(shí)對(duì)透析患者發(fā)生低血壓的原因進(jìn)行討論，并通過文獻(xiàn)資料查問分析、臨床癥狀的觀察、實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)及相關(guān)護(hù)理和循證專家的意見。根據(jù)循證護(hù)理原理和要求，結(jié)合之前出現(xiàn)的臨床護(hù)理問題，用批判性思維探索循證問題，收集權(quán)威可信的文獻(xiàn)資料，尋求更適合的護(hù)理措施，輔以有價(jià)值的研究結(jié)果和臨床經(jīng)驗(yàn)，并從中獲取患者的所需，將三者綜合起來，探索出科學(xué)、合理的護(hù)理策略，并以此作為循證護(hù)理科學(xué)實(shí)踐的依據(jù)。

1.2.2尋找血液透析低血壓中發(fā)生的原因，并將這些原因特定化、結(jié)構(gòu)化原因及機(jī)制：(1)透析量和透析速度。超濾過多或過快，可致患者循環(huán)血量不足，引發(fā)血壓下降。(2)植物神經(jīng)功能紊亂。由于神經(jīng)功能紊亂，引起神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致外周血管交感神經(jīng)反應(yīng)差。(3)透析膜生物相容性差。循環(huán)的血液和透析膜接觸時(shí)，造成補(bǔ)體激活、細(xì)胞因子的釋放等其他方面的變化[4]。(4)透析液鈉離子濃度偏低。血漿的滲透壓驟降。(5)患者自身因素。高齡、營養(yǎng)不良、心血管疾病。(6)透析液鈉離子溫度過高。過高可引起患者表皮血管出現(xiàn)擴(kuò)張反射，導(dǎo)致血管容量增加，造成循環(huán)血量相對(duì)不足而導(dǎo)致血壓下降[5-6]。(7)透析中進(jìn)食。胃腸道的血管擴(kuò)張，造成有效循環(huán)血容量下降。

1.2.3對(duì)所提出的問題尋求實(shí)證并加以評(píng)價(jià)按照提出的護(hù)理問題，進(jìn)行整理評(píng)價(jià)，通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或者其他醫(yī)學(xué)資料查找相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)這些問題進(jìn)檢索，或者咨詢循證專家及醫(yī)學(xué)專家，已獲得準(zhǔn)備相關(guān)實(shí)證，并對(duì)實(shí)證的科學(xué)性、真實(shí)性、可靠性及在我院的臨床應(yīng)用性等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，確定符合我院實(shí)際情況且切實(shí)可行的最佳實(shí)證。將最科學(xué)合理的證據(jù)結(jié)合專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求，從而尋找出患者發(fā)生透析性低血壓預(yù)防對(duì)策的循證，為實(shí)施更科學(xué)的護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，以便更好應(yīng)用于臨床實(shí)踐。

1.2.4根據(jù)實(shí)證實(shí)施護(hù)理干預(yù)措施(1)透析前維持速度。需要精確算出透析超濾總量和速度，根據(jù)循證階段的評(píng)估結(jié)果設(shè)置合適的超濾量，以避免發(fā)生過量超濾，透析前應(yīng)預(yù)估算出患者所需生理鹽水的量，根據(jù)患者的年齡、體重、病史等差異，算出每位患者的最佳透析速度，并且控制好透析脫水量和流量，根據(jù)患者的實(shí)際情況調(diào)節(jié)透析速度，血液透析的每次超濾量不能超過體重的4%~5%，為了防止反復(fù)發(fā)生低血壓的患者發(fā)生過度超濾，每次透析前應(yīng)重新評(píng)估患者的干體重量，以達(dá)到降低血流量，預(yù)防低血壓的發(fā)生[7]。(2)根據(jù)患者的不同體質(zhì)采取相應(yīng)預(yù)防護(hù)理措施。①對(duì)于體弱的患者，囑咐其注意提高機(jī)體免疫力，可通過增加營養(yǎng)的方式來增強(qiáng)體質(zhì)，包括日常盡量飲食多樣化，讓患者攝入全面的營養(yǎng)素，補(bǔ)充機(jī)體機(jī)能[8]。②對(duì)于一些患有心腦血管疾病老年患者，護(hù)理人員可采用序貫透析法，或者采取“先快后慢”法，透析開始的2 h內(nèi)脫水量是總脫水量的1/2~1/3，此法又稱為單純超濾后透析法，減輕了血漿滲透壓的急速變化而帶來的心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。(3)囑患者科學(xué)服用藥物。對(duì)于需要長期服用降壓藥和鎮(zhèn)靜藥的患者，應(yīng)告知其合理、適量服用；對(duì)于穩(wěn)定心血管藥物同樣也需適量服用；護(hù)理人員在透析前應(yīng)考慮到患者服用的藥物種類和透析時(shí)間等，以幫助患者更科學(xué)地調(diào)整用藥時(shí)間，防止透析低血壓時(shí)間正好和血藥峰值一致，避免透析低血壓的發(fā)生[9-10]。(4)避免透析膜過敏。為了防止過敏情況的發(fā)生，應(yīng)選擇高分子聚礬膜透析器，因其具有良好的生物相容性，在透析前用1500～2000 ml的生理鹽水緩慢預(yù)沖洗新的透析管路和透析器，泵速為70 ml/min，能減少和避免由于透析器生物膜順應(yīng)性差引發(fā)的不良后果。(5)低溫透析。對(duì)于心血管功能不穩(wěn)定的患者，為了避免因?yàn)闊釕?yīng)激所導(dǎo)致的血管擴(kuò)張反應(yīng)，可將溫度設(shè)定為35~36.5 ℃，抑制了毛細(xì)血管擴(kuò)張，增強(qiáng)心肌收縮力，促使透析順利進(jìn)行。低溫透析不宜應(yīng)用于冬季或?qū)δ秃芰Σ钫摺?6)在透析過程中，應(yīng)密切觀察病情變化，每小時(shí)監(jiān)測血壓、脈搏1次，患者出現(xiàn)低血壓先兆，囑患者取平臥位，給予氧氣吸入，同時(shí)，降低血流量和脫水速度；或者靜脈滴注氯化鈉、碳酸氫鈉溶液，待癥狀消失后，再逐漸恢復(fù)血流量及脫水速度，如果低血壓癥狀仍然沒有得到緩解，應(yīng)立刻暫停透析，使用升壓藥幫助患者恢復(fù)正常血壓。

1.3效果觀察觀察記錄兩組患者血液透析中低血位發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(表1)

表1　兩組患者血液透析中低血壓發(fā)生情況比較　次(%)

3討論

隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的護(hù)理模式已不能完全適應(yīng)護(hù)理學(xué)的需要，因此，循證護(hù)理逐漸深入到護(hù)理工作，以適應(yīng)護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的發(fā)展。循證護(hù)理模式是一種科學(xué)的、先進(jìn)的護(hù)理模式，將其引入到血液透析治療中來，有著顯著的效果，有利于幫助患者實(shí)施最佳及最合實(shí)際的護(hù)理方案，促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提升。同時(shí)，循證護(hù)理為患者提供標(biāo)準(zhǔn)化的、科學(xué)性的護(hù)理服務(wù)，以科學(xué)為依據(jù)的護(hù)理措施豐富了護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)；護(hù)理人員在探索、實(shí)施循證護(hù)理的過程中，也提高了護(hù)理人員的個(gè)人能力和水平，對(duì)血液透析出現(xiàn)的低血壓問題，也做到積極預(yù)防。因此，實(shí)行循證護(hù)理，提高了護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，能大大促進(jìn)護(hù)理理論的發(fā)展，更好地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐[11]。

低血壓是血液透析中一種常見的并發(fā)癥，會(huì)影響到血液透析的正常進(jìn)行，從而影響治療效果[12]。血液透析中低血壓一般表現(xiàn)為惡心、冷汗、頭暈等癥狀，發(fā)生低血壓的患者收縮壓一般降低30 mmHg以上，或絕對(duì)收縮壓降低到90 mmHg以下。透析低血壓多發(fā)生于超濾過多過快，血容量不足，患者體質(zhì)差，透析前或透析時(shí)服用降壓藥、透析液溫度偏高，使用醋酸鹽透析，透析過程中進(jìn)食等情況[13]。將循證護(hù)理模式應(yīng)用于血液透析治療中，探索其發(fā)生原因，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采取科學(xué)的預(yù)防護(hù)理措施，對(duì)預(yù)防低血壓的發(fā)生有重要意義，在一定程度上減少了透析中低血壓的發(fā)生。本研究通過提出循證護(hù)理問題，尋找循證支持，實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者的透析中低血壓的發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者的每次透析治療均能順利完成，提高了血液透析的質(zhì)量。

循證護(hù)理作為一種新的臨床護(hù)理觀念及方法，以最先進(jìn)、最科學(xué)的方法實(shí)貫穿于護(hù)理工作中，使護(hù)理的各項(xiàng)工作更加具有科學(xué)性和協(xié)調(diào)性。循證護(hù)理的實(shí)施，在一定程度上提高了護(hù)理人員的科研水平和專業(yè)技術(shù)，同時(shí)，也促進(jìn)了護(hù)理學(xué)朝著獨(dú)立性和專業(yè)性方向發(fā)展[14]。循證護(hù)理理念將成為推進(jìn)護(hù)理學(xué)朝著科學(xué)化的方向發(fā)展，成為提高護(hù)理水平的重要手段。總而言之，對(duì)血液透析患者實(shí)施循證護(hù)理，能有效預(yù)防血液透析中低血壓的發(fā)生，從而保證患者透析的安全性。

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(本文編輯陳景景)

(收稿日期：2014-12-23)

黃琪:女，本科，主管護(hù)師，護(hù)士長