夏　非，華清泉，江　洋

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430060)

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內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)臨床實(shí)踐應(yīng)用效果觀察

夏非，華清泉*，江洋

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，湖北 武漢 430060)

摘要：目的 探討內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用以及術(shù)后效果。方法 回顧性分析52例甲狀腺手術(shù)患者臨床資料，其中內(nèi)鏡組27例與同期行傳統(tǒng)組25例進(jìn)行比較。結(jié)果 經(jīng)比較兩組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛及美容效果兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。內(nèi)鏡組患者對(duì)手術(shù)美容效果滿(mǎn)意率96.29%，明顯高于傳統(tǒng)組。結(jié)論 內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)通過(guò)腔鏡放大手術(shù)視野，可對(duì)甲狀旁腺及喉返神經(jīng)精確辨別，具有效果好、切口小及損傷小、患者滿(mǎn)意率高的特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)；常規(guī)甲狀腺手術(shù)；療效；滿(mǎn)意率

甲狀腺好發(fā)各種病變，除了非手術(shù)保守療法以外，甲狀腺手術(shù)應(yīng)用于臨床日益廣泛。本文回顧分析了我院頭頸外科在2013年12月至2014年6月甲狀腺手術(shù)52例；其中內(nèi)鏡組27例并與同期行傳統(tǒng)組25例甲狀腺手術(shù)進(jìn)行比較，現(xiàn)將其臨床手術(shù)資料統(tǒng)計(jì)整理分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組52例患者，分為內(nèi)鏡組27例和傳統(tǒng)組25例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)術(shù)前超聲、CT或病理檢驗(yàn)診斷為單側(cè)或者雙側(cè)甲狀腺良性占位，既往無(wú)甲狀腺手術(shù)史，直徑不>3cm，既往無(wú)頸部放射史。傳統(tǒng)組男5例，女性20例；平均年齡(33.5±3.3)歲；疾病分型：?jiǎn)渭兗谞钕倌[3例，甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤19例，其他3例。內(nèi)鏡組男6例，女21例；平均年齡(31.3±4.2)歲；疾病分型：?jiǎn)渭兗谞钕倌[4例，甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀腺瘤21例，其他2例。兩組患者在性別、年齡及疾病分型等方面進(jìn)行比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方式內(nèi)鏡組在全身麻醉下進(jìn)行，患者取平臥位，肩下墊枕，頭略后仰，頸部充分暴露，術(shù)者位于患者的患側(cè)，術(shù)前標(biāo)記甲狀腺結(jié)節(jié)。切口取胸骨上一橫指半處，約2.5～3.0 cm長(zhǎng)。切開(kāi)皮膚和皮下組織、頸白線(xiàn)，牽拉帶狀肌，分離甲狀腺和帶狀肌層次后，助手牽引拉鉤或固定拉鉤，在內(nèi)鏡下使用超聲刀進(jìn)行手術(shù)操作。傳統(tǒng)組手術(shù)采用頸從阻滯麻醉，仰臥，頸部過(guò)伸的體位，于胸骨上窩上方2橫指處做9cm左右弧形切口，按常規(guī)方法操作行甲狀腺手術(shù)。

甲狀腺切除后的處理：切除甲狀腺組織后，須快速病理切片確診。沖洗并觀察術(shù)腔有無(wú)出血及滲血、甲狀旁腺、喉返神經(jīng)有無(wú)損傷，術(shù)腔放置引流條，逐層關(guān)閉頸前肌群。內(nèi)鏡組切口美容絲線(xiàn)縫合后敷貼固定，傳統(tǒng)組按常規(guī)術(shù)后處理：放置引流條、逐層縫合、加壓包扎。

1.3術(shù)后評(píng)定結(jié)果手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間、疼痛評(píng)分[1]、術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，請(qǐng)患者對(duì)手術(shù)美容效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，美容效果采用口述描述分級(jí)法[2，3]評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

全部52例手術(shù)均獲得成功，術(shù)后監(jiān)測(cè)甲狀旁腺功能無(wú)特殊改變，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后住院時(shí)間進(jìn)行比較，兩組手術(shù)類(lèi)別差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)鏡組患者對(duì)手術(shù)美容效果滿(mǎn)意率96.29%，明顯高于傳統(tǒng)組(P>0.05)。見(jiàn)表1。術(shù)后未發(fā)現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退及喉返神經(jīng)損傷。術(shù)后次日大部分患者頸部可自由活動(dòng)，24～48h拔除引流管。部分患者覺(jué)頸部皮膚發(fā)緊不適，不需處理，術(shù)后3個(gè)月后會(huì)自動(dòng)消失。

表1　兩組手術(shù)情況比較

與傳統(tǒng)組比較，*P<0.05

3討論

甲狀腺體是一個(gè)內(nèi)分泌、代謝性腺體，好發(fā)各種病變，又是頸正中評(píng)審美感的重要區(qū)域，一旦發(fā)生病變或異常，常被人們所重視。常見(jiàn)的甲狀腺良性腫瘤、單發(fā)性結(jié)節(jié)，臨床上良惡性鑒別較為困難，即使確診為腺瘤，隨著環(huán)境因素、時(shí)間、飲食、工作節(jié)奏、思想壓力等諸多因素的改變，或自身免疫、個(gè)體反應(yīng)、敏感度的變化，也有惡變的可能，因此對(duì)甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)原則上應(yīng)早期切除[4]。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)徑路主要有胸骨切跡徑路、鎖骨下徑路、腋窩徑路、胸乳暈徑路。本研究的內(nèi)鏡組27例手術(shù)方式均是采用頸部微創(chuàng)切口內(nèi)鏡輔助下手術(shù)，腔鏡甲狀腺手術(shù)雖然是一種比較安全的手術(shù)方式[5]，但術(shù)中喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷仍有報(bào)道[6，7]，在本次內(nèi)鏡組術(shù)中尋找甲狀旁腺和喉返神經(jīng)過(guò)程中我們采用兩種方式來(lái)進(jìn)行辨別及預(yù)防損傷，尚是相當(dāng)成功的。①沿中線(xiàn)由峽部向患側(cè)氣管、食管溝探查，操作時(shí)需緊貼甲狀腺內(nèi)膜，在喉返神經(jīng)入喉處尋找喉返神經(jīng)，在氣管、食管溝內(nèi)解剖出喉返神經(jīng)；②患側(cè)甲狀腺充分暴露后，鈍性分離甲狀腺下動(dòng)脈、靜脈分支及中靜脈分支至組織松弛，向上牽引甲狀腺葉，緊貼甲狀腺背面，分離氣管前筋膜，可尋找到甲狀腺下動(dòng)脈，在其深面，沿氣管、食管溝內(nèi)尋找到喉返神經(jīng)直至入喉處。喉返神經(jīng)在甲狀腺腺葉的內(nèi)后方，均走行于氣管食管溝內(nèi)，喉返神經(jīng)左側(cè)徑路較右側(cè)長(zhǎng)，因此臨床受傷的幾率也比較多，其與甲狀腺下動(dòng)脈之間的關(guān)系也是必須了解的，以免手術(shù)中將其損傷。

甲狀旁腺有兩對(duì)，即上甲狀旁腺和下甲狀旁腺，左、右各2個(gè)。甲狀旁腺在肉眼下與周?chē)M織難于區(qū)分，而內(nèi)鏡對(duì)局部組織具有放大作用，術(shù)中對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)具有優(yōu)勢(shì)[8，9]。

由于超聲刀工作時(shí)溫度較高，約80℃左右，使組織蛋白發(fā)生變性壞死，因此內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中超聲刀使用時(shí)需距離喉返神經(jīng)及甲狀旁腺>5mm距離[10，11]。

本組52例手術(shù)患者術(shù)前嚴(yán)格遵守手術(shù)適應(yīng)證，通過(guò)對(duì)頸部解剖的熟悉，腔鏡操作技巧的掌握，結(jié)合超聲刀的應(yīng)用，避免損傷甲狀旁腺及喉返神經(jīng)，均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后美容效果，內(nèi)鏡組明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組。對(duì)于甲狀腺良性腫瘤，內(nèi)鏡手術(shù)安全有效，但不能完全替代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)[12]。

綜上所述，內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)美容要求高、術(shù)后恢復(fù)理想，是一種理想的治療良性甲狀腺疾病的手術(shù)方法，值得臨床推廣。

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Endoscopic Thyroid Surgery Clinical Practice Application Effect Observation

XIA Fei,HUA Qing-quan，JIANG Yang

(OtolaryngolgyHeadandNeckSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,WuhanHubei430060,China)

ABSTRACT：Objective To study the clinic applications and post-surgery effects of endoscopic thyroidectomy. Methods retrospective analysis the clinical date of 52 thyrophyma patients，comparison the differences of 27 endoscopic thyroidectomy and 25 conventional thyroidectomy.Results There have no significant difference between the two groups in injury of superior laryngeal nerve and recurrent laryngeal nerve ,the satisfication rate of cosmetic effect in endoscopic thyroidectomy group is 96.29%，which is obviously high than the tradition group. The operative time、intraope rative blood loss 、hospital stay and pain post surgery of two groups have statistical difficance(P>0.05).Conclusion The endoscopic thyroidectomy amplify vision sphere of surgery through endoscope,makes a more accurate identification of parathyroid glands and recurrent laryngeal nerve，which contributes to better surgrey effect、shorter scar、minimal injury and higher satisfication rate. It is worth for clinic popularization and applification.

KEY WORDS：Endoscope thyroidectomy;Conventional thyroid surgery;Curative effect;Satisfaction rate

(收稿日期：2015-11-10)

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.01.0015

中圖分類(lèi)號(hào)：R653

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：2095-4646(2016)01-0015-03

*通訊作者，E-mail:hqqrm@sina.com