王紅娟　郭紅榮　鮑　敏　(武漢市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北　武漢　430074)

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支氣管鏡聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的療效

王紅娟郭紅榮鮑敏(武漢市第三醫(yī)院呼吸內(nèi)科，湖北武漢430074)

〔摘要〕目的探討慢性阻塞性肺疾病( COPD)合并呼吸衰竭采用纖維支氣管鏡聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣( NIPPV)治療的臨床療效。方法按照隨機數(shù)字表法將2012年3月至2015年3月該院收治的63例COPD合并呼吸衰竭患者分為兩組，對照組( 31例)行內(nèi)科綜合治療聯(lián)合NIPPV治療，觀察組( 32例)在對照組基礎上聯(lián)合經(jīng)鼻插入纖維支氣管鏡治療，比較兩組治療后臨床療效及有創(chuàng)機械通氣發(fā)生率、病死率、住院時間，觀察治療前后動脈血氣分析指標。結(jié)果觀察組治療后臨床有效率87．50%，高于對照組的64．52%( P＜0．05)。兩組患者治療后pH值、PaO2、SaO2均較治療前升高，PaCO2較治療前下降(均P＜0．05)，觀察組治療后pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均較對照組改善明顯(均P＜0．05)。觀察組有創(chuàng)機械通氣發(fā)生率、病死率均低于對照組，住院時間少于對照組(均P＜0．05)。結(jié)論纖維支氣管鏡聯(lián)合NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭患者具有臨床療效好、血氣狀況改善明顯、安全可靠的特點，臨床有重要參考價值。

〔關鍵詞〕纖維支氣管鏡;無創(chuàng)正壓通氣;慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭

慢性阻塞性肺疾病( COPD)患者由于長期處于缺氧狀態(tài)且氣道阻塞呈進行性加重，因此極易伴發(fā)呼吸衰竭，嚴重影響患者的健康和生命質(zhì)量〔1〕。目前，臨床主要在內(nèi)科治療的基礎上聯(lián)合無創(chuàng)正壓通氣( NIPPV)緩解COPD患者病情，改善患者缺氧狀態(tài)和CO2潴留，并最終改善患者預后〔2〕。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，纖維支氣管鏡肺灌洗逐漸用于臨床以清除患者的痰液，而使呼吸道保持通暢〔3〕。本研究擬在傳統(tǒng)治療的基礎上聯(lián)合纖維支氣管鏡肺灌洗及NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭，旨在為提高COPD合并呼吸衰竭臨床療效提供參考。

1資料與方法

1. 1一般資料收集2012年3月至2015年3月我院呼吸內(nèi)科收治的COPD合并呼吸衰竭患者，納入標準:①符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診療指南》中關于COPD的診斷標準〔4〕，即動脈血氧分壓( PaO2)＜60 mmHg，動脈血CO2分壓( PaCO2)＞50 mmHg，呼吸頻率( RR)＞25次/min，并伴有不同程度的呼吸困難表現(xiàn);②符合《內(nèi)科學》(第6版)中關于呼吸衰竭的臨床診斷標準〔5〕;③無藥物過敏史;④患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書;⑤符合醫(yī)學倫理學要求。排除標準:①合并有心功能不全;②合并有肝、腎功能障礙;③合并有支氣管哮喘、肺結(jié)核、間質(zhì)性肺疾病等;④伴有意識障礙;⑤伴有休克、多器官衰竭或者其他NIPPV禁忌證者。

符合納入標準的患者共63例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，觀察組32例，男19例，女13例;年齡57～83〔平均( 68．3± 5．5)〕歲;病程6～17年，平均( 13．8±2．4)年。對照組31例，男22例，女9例;年齡55～82〔平均( 66．7±5．8)〕歲;病程6～18年，平均( 14．7±2．2)年。兩組的性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計學意義( P＞0．05)，具有可比性。

1. 2方法兩組患者在入院后均接受內(nèi)科綜合治療，治療措施主要有抗感染、解痙、平喘、鼻導管吸氧、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)紊亂以及給予營養(yǎng)支持等。對照組患者在常規(guī)綜合治療的基礎上給予NIPPV治療，設置參數(shù): S/T模式，呼吸頻率維持在15～20次/min，吸氣壓力( IPAP)控制在10～20 cmH2O，呼氣壓力( EPAP)控制在4～7 cmH2O，在通氣開始的時候，指導患者進行有規(guī)律的呼吸以完全適應儀器的通氣，同時根據(jù)患者的適應性不斷調(diào)整IPAP和EPAP，通氣至患者病情穩(wěn)定后撤機。觀察組首先采用OLYMPUS－BF－P40型纖維支氣管鏡對患者進行肺灌洗，術前充分麻醉，并通過鼻插入纖維支氣管鏡使其順利進入到氣管，在鏡下采用一次性封閉式無菌吸痰管收集氣道的分泌物，并將其送至細菌和真菌培養(yǎng)加藥敏試驗，同時將氣道內(nèi)的分泌物完全吸出，如有痰液因為黏稠而不易吸出，則選擇一個病變的部位將纖維支氣管鏡前端嵌入損傷的一個肺段開口，通過活檢孔將生理鹽水注入，并在該病變部位進行反復的灌洗和負壓吸出，直至灌洗液澄清，一旦灌洗結(jié)束后就啟動NIPPV治療，治療方法與對照組相同。根據(jù)氣道分泌物的量可以進行多次纖維支氣管鏡吸痰和肺灌洗，間隔時間一般為每次2 d，連續(xù)治療2 w，在進行纖維支氣管鏡肺灌洗和NIPPV的前后，密切觀察患者的生命體征、動脈血氣等的變化。在治療過程中，如兩組患者出現(xiàn)持續(xù)性的低氧血癥并且采取相應措施難以糾正，或患者出現(xiàn)意識障礙和呼吸抑制等情況，應進行氣管插管并行有創(chuàng)機械通氣治療。

1. 3觀察指標( 1)比較兩組的臨床療效，評價標準〔6〕:①有效:氣促改善，呼吸困難癥狀減輕，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，動脈血氧飽和度( SaO2)升高≥90%，PaO2≥70mmHg，PaCO2＜50mmHg;②無效:意識障礙加重，呼吸頻率和心率均加快，SaO2＜90%，PaO2＜60 mmHg，PaCO2≥50 mmHg。( 2)記錄兩組患者治療前后的動脈血氣分析指標，主要包括pH值、PaO2、PaCO2以及SaO2。( 3)記錄兩組患者改有創(chuàng)機械通氣發(fā)生率、病死率、住院時間，其中氣管插管行有創(chuàng)機械通氣的標準〔7〕: pH＜7．25、嚴重的意識障礙、嚴重的呼吸困難( RR＞40次/min)、呼吸停止。

1. 4統(tǒng)計學方法應用SPSS19．0軟件定量資料的比較采用t檢驗，定性資料的比較采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。

2結(jié)果

2. 1兩組臨床療效比較觀察組治療后臨床有效率為87．50%( 28/32)，高于對照組的64．52%( 20/31) (χ2= 4．585，P=0．032)。

2. 2兩組治療前后的動脈血氣指標比較兩組患者治療前的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2比較無統(tǒng)計學差異( P＞0．05)，治療后的pH值、PaO2、SaO2較治療前升高，PaCO2較治療前下降( P ＜0．05)，觀察組治療后的pH值、PaO2、PaCO2、SaO2均較對照組改善明顯( P＜0．05)。見表1。

表1兩組患者治療前后的動脈血氣指標變化情況(±s)

表1兩組患者治療前后的動脈血氣指標變化情況(±s)

與治療前比較: 1) P＜0．05，與對照組治療后比較: 2) P＜0．05

組別　pH值　PaO2( mmHg) PaCO2( mmHg) SaO2( %)觀察組( n=32)治療前　7．26±0．08　 49．51±0．38　 82．65±0．79　 78．04±4．11治療后　7．45±0．091) 2)86．32±0．511) 2)50．17±0．831) 2)97．62±3．981) 2)對照組( n=31)治療前　7．28±0．07　 46．33±0．43　 83．32±0．76　 80．25±4．06治療后　7．33±0．081)73．87±0．491)68．50±0．851)89．38±4．001)

2. 3兩組患者治療后的有創(chuàng)機械通氣發(fā)生率、病死率及住院時間比較觀察組有創(chuàng)機械通氣發(fā)生率、病死率分別為9．38%、6．25%，低于對照組的32．26%、25．81%( P＜0．05)，觀察組住院時間〔( 12．6±3．8) d〕明顯少于對照組〔( 23．5± 4．7) d〕( P＜0．05)。

3討論

COPD是臨床常見和多發(fā)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，具有小氣道氣流受阻、病變呈進行性加重的特點，由于COPD患者的肺泡通氣不足以及換氣功能發(fā)生障礙，因此極易引起呼吸衰竭。傳統(tǒng)內(nèi)科綜合治療，即抗感染、解痙、平喘、鼻導管吸氧、糾正酸堿平衡和電解質(zhì)的紊亂以及給予營養(yǎng)支持等可以初步緩解COPD的癥狀，但是傳統(tǒng)內(nèi)科綜合治療的療效較差，因而常常需要合并機械通氣進行治療，因為機械通氣可改善缺氧和CO2滯留狀態(tài)，降低呼吸的能耗、緩解呼吸肌的疲勞以及糾正血氣的異常等，以達到糾正呼吸衰竭、延緩呼吸功能惡化的目的〔8〕。NIPPV作為一種無創(chuàng)機械通氣，利用呼吸機的裝置以產(chǎn)生氣流，并提供不同的氧氣濃度，從而增加通氣量，改善肺換氣功能，同時減少呼吸肌的做功以及能量消耗，并最終為呼吸肌的改善和康復創(chuàng)造良好的環(huán)境〔9〕。有研究證實內(nèi)科綜合治療聯(lián)合NIPPV可以有效治療COPD合并呼吸衰竭，并且治療后并發(fā)癥少，患者易接受〔2〕。內(nèi)科綜合治療聯(lián)合NIPPV已經(jīng)成為目前臨床上治療COPD合并呼吸衰竭最主要的手段。但是由于COPD合并呼吸衰竭患者常伴有痰液黏稠、氣道阻塞等癥狀，同時NIPPV也可能增加氣道的干燥而致痰痂形成，導致通氣延長以及脫機困難，同時不能較好地清除呼吸道內(nèi)的痰液〔10〕。因此，及時有效地清除呼吸道內(nèi)的分泌物、保持呼吸道通暢，是減輕呼吸衰竭、改善通氣、提高機械通氣臨床效果的關鍵。纖維支氣管鏡可在直視下了解支氣管腔的內(nèi)部情況，并正確指導吸痰和灌洗，緩解氣管阻塞，改善呼吸道的暢通，因此是目前輔助治療呼吸衰竭的一種重要手段〔11〕。

本研究結(jié)果顯示，纖維支氣管鏡聯(lián)合NIPPV可明顯提高COPD合并呼吸衰竭患者的臨床療效，緩解癥狀，提高患者預后，與有關研究結(jié)果一致〔12〕?？赡苁且驗槔w維支氣管鏡可在直視作用下清除呼吸道內(nèi)的分泌物，以增加通氣的效果，以及通過纖維支氣管鏡可以吸取痰液進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，以更好地指導臨床使用抗生素。動脈血氣分析是有效評估NIPPV治療COPD合并呼吸衰竭患者臨床療效的重要方式。本研究結(jié)果顯示，兩種治療方式均能不同程度的排出患者體內(nèi)的CO2，緩解CO2潴留的情況，以緩解呼吸功能，與有關研究結(jié)果一致〔13〕。但是支氣管鏡聯(lián)合NIPPV可明顯清除患者氣道內(nèi)分泌的痰液，保持呼吸道的暢通，有利于提高機械通氣的臨床療效而控制病情。本研究結(jié)果還顯示，支氣管鏡聯(lián)合NIPPV可以明顯降低有創(chuàng)的機械通氣，減少病死率，提高臨床安全性，以及減少住院時間，促進康復，與有關研究結(jié)果一致〔7〕。

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〔2015－08－25修回〕

(編輯袁左鳴)

〔中圖分類號〕R57

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0377-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 057

第一作者:王紅娟( 1977－)，女，主治醫(yī)師，主要從事呼吸內(nèi)科方面的研究。