馬建贏　唐燕華　項海燕　李　金　羅　威　(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西　南昌　333000)

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肺透明細(xì)胞癌1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

馬建贏唐燕華項海燕李金羅威(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心胸外科，江西南昌333000)

〔關(guān)鍵詞〕肺透明細(xì)胞癌;診斷與治療

第一作者:馬建贏( 1986－)，男，碩士，醫(yī)師，主要從事肺部腫瘤的相關(guān)研究。

肺透明細(xì)胞癌( CLCC)是肺原發(fā)性惡性腫瘤中非常少見的一類，2004年WHO關(guān)于肺癌最新分類中CLCC屬于大細(xì)胞癌中的變異型，因發(fā)病率低，臨床癥狀無特異性，目前對肺透明細(xì)胞癌的認(rèn)識尚不十分清楚，關(guān)于診斷、治療亦缺乏足夠的臨床經(jīng)驗，且誤診率較高。我院2015年5月收治1例老年男性CLCC的患者，現(xiàn)作一綜述并進(jìn)行國內(nèi)外文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1臨床資料

老年男性，78歲，主因“咳嗽、咳痰伴痰中帶血4 d”入院。患者自訴4 d前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血，為晨起時咳嗽帶血，伴間歇性低熱，無胸痛、胸悶、無聲音嘶啞、手臂麻木等不適。既往體質(zhì)一般，有30年吸煙史，1包/d，無嗜酒史。體格檢查:雙肺呼吸音稍粗，叩診清音，可聞及明顯濕啰音，未及淋巴結(jié)腫大，余體征陰性。入院后完善相關(guān)檢查，胸部CT(圖1A)提示左肺上葉近胸膜處軟組織密度影，兩肺間質(zhì)性炎癥，兩肺肺氣腫改變，全身骨顯像提示未見異常。腫瘤四項:甲胎蛋白9．6 ng/ml，癌胚抗原( CEA) 9．43 ng/ml，鐵蛋白及糖類抗原－199未見異常，余術(shù)前生化、血常規(guī)等檢查正常，明確手術(shù)指征后于2015年6月在全麻下行肺腫物切除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)后安返我科監(jiān)護(hù)室。術(shù)后病理(圖1B)及免疫組化提示:肺透明細(xì)胞癌改變，癌細(xì)胞角蛋白( CK) ( +)，CEA( +)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子( TTF)－1(－)，新天冬氨酸蛋白酶A( NapsinA) (－)， CR(－)，MC(－)，ki－67約( +)。患者術(shù)后第9天拆線出院。

A:胸部左肺葉近胸膜處軟組織密度影，兩肺間質(zhì)性炎癥，兩肺肺氣腫改變; B:癌細(xì)胞簇狀分布，大量的透明細(xì)胞質(zhì)以及散在的空泡樣細(xì)胞質(zhì);胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸性包涵體圖1患者胸部CT及術(shù)后病理改變( HE染色，×200)

2討論

WHO將CLCC定性為間變性大細(xì)胞癌，它的癌細(xì)胞一個特征是具有大量豐富的囊狀細(xì)胞質(zhì)或者透明、泡沫樣細(xì)胞質(zhì)，細(xì)胞質(zhì)可能包含糖原或者黏蛋白，此外，這種實性的癌組織不含有腺癌、鱗狀細(xì)胞癌或透明細(xì)胞變化的神經(jīng)內(nèi)分泌癌中的成分〔1〕。Edwards等〔2〕在超微結(jié)構(gòu)水平證實CLCC的腫瘤細(xì)胞含有糖原顆粒，這種清澈透明外觀的腫瘤細(xì)胞中是由于糖原的累積引起的。關(guān)于肺外這種透明細(xì)胞特征的報道多集中在腎臟、卵巢、子宮內(nèi)膜、陰道和輸卵管上，故在很多情況下，很難區(qū)分這種形態(tài)學(xué)改變是肺的原發(fā)性改變還是由于其他臟器轉(zhuǎn)移到肺所致的變化。原發(fā)性CLCC的鑒別診斷:腎透明細(xì)胞癌的肺轉(zhuǎn)移;女性生殖道惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移;肺透明細(xì)胞糖瘤;這些腫瘤的區(qū)別主要表現(xiàn)為形態(tài)學(xué)變化以及免疫指標(biāo)，歸納如下: ( 1)腎透明細(xì)胞癌的轉(zhuǎn)移性肺癌，癌細(xì)胞學(xué)標(biāo)本提示癌細(xì)胞往往含有豐富的血液，壞死細(xì)胞碎片黏附到毛細(xì)血管上，透明的癌細(xì)胞較大，有豐富的胞質(zhì)，胞質(zhì)含大量的脂質(zhì)和糖原，但沒有黏液物質(zhì)。另外，它還顯示明顯的細(xì)胞混合物和顆粒(嗜酸瘤細(xì)胞)細(xì)胞〔3〕，細(xì)胞學(xué)涂片發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體內(nèi)不含有顆粒細(xì)胞，它含有毛細(xì)血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，該細(xì)胞具有CD7的免疫反應(yīng)性，但是缺乏原發(fā)性CLCC對于CD8/CD10的免疫反應(yīng)性，這種區(qū)別剛好鑒別原發(fā)性CLCC和腎臟透明細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移性肺癌〔4〕。( 2)女性生殖道系統(tǒng)的透明細(xì)胞癌與肺的CLCC細(xì)胞形態(tài)學(xué)表現(xiàn)相似，即都有透明細(xì)胞，空泡化的細(xì)胞質(zhì)，胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸性包涵體〔5〕。但是女性生殖道透明細(xì)胞癌有一個典型特征，它的癌組織內(nèi)可見特異性鞋釘樣細(xì)胞( hobnail細(xì)胞)、嗜酸性球狀物質(zhì)，這些特點是原發(fā)性CLCC所不具有的，結(jié)合病史以及輔助檢查，不難鑒別是原發(fā)性CLCC還是女性生殖道透明細(xì)胞癌肺轉(zhuǎn)移。( 3)其他類型的肺癌包括腺癌、鱗癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌都有可能有透明細(xì)胞的改變，與之不同的是，原發(fā)性肺腺癌對于TTF－1 和NapsinA均具有免疫反應(yīng)性，它的細(xì)胞質(zhì)缺乏嗜酸性包涵體，因此可以區(qū)別與原發(fā)性CLCC。矛盾的是，目前有一例報道也顯示TTF－1陽性見于原發(fā)性CLCC〔6〕，因為結(jié)腸、子宮內(nèi)膜、宮頸、卵巢的惡性腫瘤都有報道過TTF－1陽性的案例。神經(jīng)內(nèi)分泌性肺癌有神經(jīng)內(nèi)分泌性標(biāo)記，如ASCL－1、神經(jīng)源性分化蛋白1( NeuroD1)、REST、TTF－1等〔7〕，電鏡下可見許多神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，這些有助于鑒別原發(fā)性CLCC。( 4)肺透明細(xì)胞糖瘤是一種少見的良性腫瘤，細(xì)胞學(xué)涂片上顯示大集群的不規(guī)則的多邊形細(xì)胞，細(xì)胞質(zhì)過碘酸雪夫( PAS)染色陽性〔8〕，該細(xì)胞癌與原發(fā)性CLCC比較類似，鑒別上較困難，但是黑色素瘤特異性抗體( HMB－45)，神經(jīng)元特異性稀醇化酶( NSE) S100抗原陽性可資鑒別〔9〕?？傊卧l(fā)性CLCC的診斷主要依靠細(xì)胞學(xué)、免疫病理學(xué)，細(xì)胞學(xué)改變有以下幾點:癌細(xì)胞具有顆粒狀染色質(zhì)，細(xì)胞簇狀分布;大量的透明細(xì)胞質(zhì)以及散在的空泡樣細(xì)胞質(zhì);胞質(zhì)內(nèi)含有嗜酸性包涵體;免疫組化可以表現(xiàn)出腺癌的標(biāo)記物，如CK7和TTF－1，并不具有特異性〔10〕，我科收治的老年男性CLCC患者細(xì)胞學(xué)上符合原發(fā)性CLCC的特點，并排外了其他臟器的轉(zhuǎn)移癌，免疫組化由于不具有特異性，故肺CLCC的診斷明確。

影像學(xué)方面，原發(fā)性CLCC表現(xiàn)與其他類型肺癌區(qū)別不大，多為單發(fā)、圓形、類圓形的腫塊影，密度均勻，增強(qiáng)CT提示均勻一致性強(qiáng)化的特點。臨床表現(xiàn)無特異性，以咳嗽、咳痰、胸痛、咯血為主，故容易誤診。目前，原發(fā)性CLCC的治療以手術(shù)治療為主，早期盡可能切除病變組織聯(lián)合術(shù)后放、化療可以獲得最佳療效，段立等〔11〕報道了1例早期原發(fā)性CLCC的患者出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，故綜合治療顯得尤為重要，可顯著改善病人的預(yù)后。最近一項回顧性研究〔12〕認(rèn)為早期手術(shù)是原發(fā)性CLCC的首選治療，術(shù)后應(yīng)長期隨訪。

3參考文獻(xiàn)

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〔2015－01－26修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者:唐燕華( 1965－)，女，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，教授，主要從事心胸外科相關(guān)疾病的研究。

基金項目:國家自然科學(xué)基金( No．81160019)

〔中圖分類號〕R734

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202( 2016) 02-0452-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 094