黃孝國(guó)，徐青

(單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300)

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新型電凝吸引器在高血壓腦出血開顱手術(shù)中的應(yīng)用

黃孝國(guó)，徐青

(單縣中心醫(yī)院，山東單縣274300)

目的探討新型自制電凝吸引器在高血壓腦出血患者開顱手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 選擇基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者92例，隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各46例。均于發(fā)病24 h內(nèi)行急診手術(shù)，觀察組術(shù)中應(yīng)用新型電凝吸引器進(jìn)行血腫清除及止血操作，對(duì)照組術(shù)中應(yīng)用普通吸引器和普通雙極電凝進(jìn)行血腫清除及止血操作。記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，計(jì)算血腫清除率、術(shù)區(qū)最大水腫體積。術(shù)后隨訪3個(gè)月，計(jì)算術(shù)后3個(gè)月病死率。術(shù)后6個(gè)月行日常生活能力(ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組術(shù)后血腫清除率高于對(duì)照組、術(shù)區(qū)最大水腫體積小于對(duì)照組(P均<0.05)。對(duì)照組、觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為23.9%、13.0%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后3個(gè)月病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組、觀察組術(shù)后6個(gè)月預(yù)后良好率分別為43.5%、65.2%，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 新型電凝吸引器簡(jiǎn)化了高血壓腦出血開顱手術(shù)中對(duì)血腫清除和止血的操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了術(shù)后血腫清除率，減少了術(shù)區(qū)最大水腫體積，有較好的臨床療效。

腦出血；電凝；吸引器；開顱手術(shù)；止血

高血壓腦出血是神經(jīng)外科常見急癥，開顱手術(shù)是常用的手術(shù)治療方法[1]。術(shù)中進(jìn)行血腫清除及止血操作時(shí)均需要使用吸引器和雙極電凝兩種器械，但因顱內(nèi)的手術(shù)空間有限[2]，在顯微鏡下手術(shù)時(shí)，吸引器和雙極電凝同時(shí)使用容易相互遮擋，且需要雙手操作，兩種操作困難且耗時(shí)較多，一定程度上影響了血腫清除及止血操作的進(jìn)行[3～5]。為避免上述弊端，我們自制了新型電凝吸引器，該新型電凝吸引器同時(shí)具有普通吸引器和雙極電凝器的作用，器械前端同一部位可以同時(shí)進(jìn)行血腫清除和止血，且器械小巧靈活，只需單手操作，并可以隨意彎曲，用于高血壓腦出血開顱手術(shù)中對(duì)血腫的清除和止血操作，該器械已獲國(guó)家專利(專利號(hào)201520911605.6)。2014年1月～2015年8月，我們?cè)诨坠?jié)區(qū)高血壓腦出血患者開顱手術(shù)中應(yīng)用新型電凝吸引器，取得滿意的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選擇同期于我院治療的基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者92例，其中男44例、女48例，年齡27～75歲，發(fā)病到手術(shù)時(shí)間2～24 h，均經(jīng)顱腦CT檢查確診，診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷要點(diǎn)。腦出血位于基底節(jié)區(qū)，出血量30～100 mL。意識(shí)模糊26例，淺昏迷34例，深昏迷32例。腦疝58例，格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS) 3～12分。隨機(jī)分為觀察組、對(duì)照組各46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前顱腦CT示自發(fā)性腦出血；出血部位為基底節(jié)區(qū)；出血量≥30 mL；發(fā)病前有明確高血壓病史；年齡≤75歲；患者行開顱手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因未行開顱手術(shù)的腦出血患者；因腦動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中引起的腦出血；腦疝晚期，生命體征不穩(wěn)定；重要器官功能嚴(yán)重衰竭和嚴(yán)重糖尿病等疾病無法耐受開顱手術(shù)治療。兩組性別、年齡、病情等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2手術(shù)方法均于發(fā)病24 h內(nèi)行急診手術(shù)，開顱方式包括小骨窗開顱、大骨瓣開顱術(shù)。根據(jù)血腫部位分離外側(cè)裂65例，顳葉皮層造瘺27例。根據(jù)血腫大小，行顯微鏡聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)(血腫較大者)70例和顯微鏡血腫清除術(shù)(血腫較小者)22例。血腫清除后根據(jù)術(shù)中情況給予骨瓣復(fù)位或去骨瓣減壓。

1.3新型電凝吸引器的應(yīng)用方法新型電凝吸引器包括兩部分，一部分為雙極電凝，頭端長(zhǎng)約3 cm，其后各連接一絕緣電導(dǎo)線；另一部分為吸引器，由較容易彎曲的材料組成。使用時(shí)嚴(yán)格消毒后，用絕緣黏膜將兩電凝頭端粘于吸引器頭端，間距約1.5 cm，電極后部導(dǎo)線粘于吸引器上，連接普通電凝器，吸引器連接中心吸引系統(tǒng)。使用時(shí)術(shù)者右手持電凝吸引器，左手持腦壓板或神經(jīng)內(nèi)鏡，兩手相互配合，通過控制電凝吸引器的側(cè)孔大小，調(diào)整吸力大小逐步吸除血腫，看到動(dòng)脈出血點(diǎn)可直接給予電凝止血，無需更換器械。也可以邊吸除血腫邊電凝止血。頭端的電凝雙極頭可幫助分離血腫與血管，或使血腫破碎利于吸除。

1.4療效評(píng)價(jià)記錄手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查顱腦CT，計(jì)算血腫量、術(shù)區(qū)最大水腫體積，根據(jù)公式計(jì)算血腫清除率：血腫清除率=1-[(術(shù)后血腫量/術(shù)前血腫量)×100%]。術(shù)后3個(gè)月隨訪，采取電話隨訪、門診隨訪和病歷隨訪相結(jié)合的方法，隨訪患者生存情況，重點(diǎn)隨訪死亡原因和死亡時(shí)間，計(jì)算術(shù)后3個(gè)月病死率。術(shù)后6個(gè)月行日常生活能力(ADL)評(píng)分評(píng)價(jià)臨床療效：Ⅰ級(jí)為不影響正常社會(huì)生活能力；Ⅱ級(jí)為社會(huì)生活能力偏低，有自理生活能力；Ⅲ級(jí)為自理能力弱，家庭生活受限，需他人協(xié)助；Ⅳ級(jí)為意識(shí)清楚，但無自主活動(dòng)能力；Ⅴ級(jí)為植物生存。ADLⅠ～Ⅲ級(jí)為預(yù)后良好，ADL Ⅳ～Ⅴ級(jí)及死亡為預(yù)后不良。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間比較對(duì)照組、觀察組手術(shù)時(shí)間分別為(180±40)、(180±10)min，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組術(shù)后血腫清除率及術(shù)區(qū)水腫量比較對(duì)照組、觀察組術(shù)后血腫清除率分別為69%±12%、84%±10%，觀察組術(shù)后血腫清除率高于對(duì)照組(P<0.05)。對(duì)照組、觀察組術(shù)區(qū)最大水腫體積分別為(29.0±8.0)、(19.0±7.4)mL，觀察組術(shù)區(qū)最大水腫體積小于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較對(duì)照組術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、多臟器功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥11例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為23.9%；觀察組術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重肺部感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥6例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為13.0%。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.4兩組術(shù)后3個(gè)月病死率比較對(duì)照組、觀察組術(shù)后3個(gè)月病死率分別為15.2%(7/46)、13.0%(6/46)，兩組術(shù)后3個(gè)月病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5兩組臨床療效比較對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分為Ⅰ級(jí)7例、Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)5例、Ⅳ級(jí)14例、V級(jí)5例、預(yù)后良好率為43.5%(20/46)，觀察組分別為8、12、10、6、4例及65.2%(30/46)，觀察組預(yù)后良好率高于對(duì)照組(P<0.05)。

3　討論

開顱手術(shù)是治療高血壓腦出血的常用方法[6～8]。開顱手術(shù)中對(duì)血腫的清除和止血是手術(shù)成功的關(guān)鍵[9]。目前，臨床所用的是普通吸引器和雙極電凝器，使用時(shí)需將雙極電凝和吸引器交替更換，才能完成血腫清除和止血操作。因開顱手術(shù)空間有限，術(shù)中常需使用顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡等工具，術(shù)野狹小，雙極電凝和吸引器同時(shí)使用時(shí)往往遮擋術(shù)者的視野，不利于手術(shù)操作[10]。對(duì)于離術(shù)野較遠(yuǎn)處的血腫，直視下使用普通雙極及普通吸引器進(jìn)行血腫清除和止血更加困難，往往需要將腦組織牽拉出較大空間，才能便于吸引器吸除腦組織深部的出血，往往容易因牽拉腦組織造成術(shù)后再出血和血腫殘留[11]。如果先使用吸引器吸除出血后,再更換雙極電凝止血，會(huì)因新的出血而導(dǎo)致術(shù)區(qū)滲血，無法辨認(rèn)出血血管進(jìn)行確切止血，同時(shí)有可能造成正常血管的損傷。

基于普通吸引器與雙極電凝的使用局限性，我們自制了新型電凝吸引器，融合了吸引器和雙極電凝的作用，且雙極的電凝點(diǎn)和吸引器的吸引口組合在新型電凝吸引器的頭端，使吸引和電凝能在時(shí)間和空間上同步。此外，該電凝吸引器僅相當(dāng)于普通吸引器的大小，能夠根據(jù)手術(shù)中對(duì)深部吸除出血的需要按照走行進(jìn)行隨意彎曲，十分有利于腦組織深部的血腫清除和止血，減少了因牽拉造成的腦組織和腦血管的損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示采用新型電凝吸引器能簡(jiǎn)化手術(shù)操作，減少了術(shù)后感染等并發(fā)癥的機(jī)會(huì)；觀察組術(shù)后血腫清除率高于對(duì)照組、術(shù)區(qū)最大水腫體積少于對(duì)照組、術(shù)后6個(gè)月ADL評(píng)分高于對(duì)照組，提示采用新型電凝吸引器能夠有利于清除血腫，通過減少對(duì)腦組織的牽拉減輕了術(shù)區(qū)水腫，有利于保護(hù)腦組織、提高手術(shù)治療效果，并可改善患者預(yù)后。

我們體會(huì)，新型電凝吸引器在高血壓腦出血手術(shù)中的應(yīng)用特點(diǎn)為：①將普通吸引器和雙極電凝器兩種器械的作用合并在一個(gè)器械上，頭端的設(shè)計(jì)保證了吸引和止血操作在時(shí)間和空間的一致，減少了器械的使用，有利于充分顯露，有利于在狹小的空間內(nèi)順利完成手術(shù)。②簡(jiǎn)化了手術(shù)操作。新型電凝吸引器在吸除血腫的同時(shí)，可對(duì)發(fā)現(xiàn)的出血?jiǎng)用}給予電凝止血，且單手操作即可，便于準(zhǔn)確快速地清除血腫和準(zhǔn)確止血。③有利于分離血腫。高血壓腦出血形成的血腫往往包裹眾多細(xì)小動(dòng)脈[12]，吸引器吸除血腫前需要將這些動(dòng)脈分離，新型電凝吸引器頭端的電凝雙極可發(fā)揮分離作用，將血腫破碎，有利于徹底吸除血腫，同時(shí)能夠較好地保護(hù)腦動(dòng)脈，在各種高血壓腦出血手術(shù)中均能發(fā)揮作用，提高預(yù)后。④便于血腫深部的操作。該電凝吸引器由強(qiáng)度和柔韌性都比較好的合金鋼材料組成，既能夠彎曲又能夠保持強(qiáng)度，可以根據(jù)清除血腫的需要任意彎曲，保證直視下較遠(yuǎn)部位血腫清除，減輕了對(duì)腦組織的牽拉，從而減輕了術(shù)后術(shù)區(qū)水腫、減少了術(shù)后再出血的發(fā)生[13,14]。

綜上所述，新型電凝吸引器簡(jiǎn)化了高血壓腦出血開顱手術(shù)中對(duì)血腫清除和止血的操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高了術(shù)后血腫清除率，減少了術(shù)區(qū)最大水腫體積，有較好的臨床療效，適合基層醫(yī)院應(yīng)用。

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