王驥，魏勝程，于銳，姜軍，曲春城

(山東大學第二醫(yī)院，濟南250033)

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電生理監(jiān)測下經(jīng)顳下鎖孔入路手術切除巖斜區(qū)上段腦膜瘤效果觀察

王驥，魏勝程，于銳，姜軍，曲春城

(山東大學第二醫(yī)院，濟南250033)

目的總結(jié)術中電生理監(jiān)測下應用顳下鎖孔入路手術治療巖斜區(qū)上段腦膜瘤的治療經(jīng)驗。方法 選擇巖斜區(qū)上段腦膜瘤7例，采用耳前直切口顳下鎖孔入路進行手術治療，上抬顳葉后循巖骨走行切開小腦幕，對中上斜坡腦膜瘤予以完全切除。術中電生理監(jiān)測面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)。結(jié)果 7例患者中，達到Simpson Ⅰ級切除6例，1例由于腫瘤廣泛侵及海綿竇及后顱窩，行Simpson Ⅱ級切除。7例術中均無動眼神經(jīng)損傷。1例因術中發(fā)現(xiàn)滑車神經(jīng)與小腦幕無法分離而切斷滑車神經(jīng)，術后無明顯臨床癥狀。7例術后均無新發(fā)的神經(jīng)功能障礙，無手術感染及皮下積液發(fā)生。結(jié)論 術中電生理監(jiān)測下經(jīng)顳下鎖孔入路手術治療巖斜區(qū)上段腦膜瘤可達到較好的切除效果，并可避免對面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)的損傷。

顳下鎖孔入路；巖斜區(qū)；腦膜瘤；電生理監(jiān)測

巖斜區(qū)腦膜瘤是指腫瘤基底位于后顱窩上2/3斜坡和內(nèi)聽道以內(nèi)巖骨嵴的腦膜瘤[1]，位置深在，常累及多條腦神經(jīng)及血管結(jié)構(gòu)，手術顯露困難，手術難度大，對腫瘤的全切率較低。既往對巖斜區(qū)上段腦膜瘤通常采用顳下入路或擴大翼點入路手術切除，對巖斜區(qū)中下段腦膜瘤采用乙狀竇前入路切除，但以上手術入路均需要磨除巖骨的部分骨質(zhì)，特別是乙狀竇前入路，需要將巖骨后部骨質(zhì)磨除，骨質(zhì)缺損大，術后腦脊液漏及皮下積液發(fā)生率高。隨著神經(jīng)電生理技術的廣泛應用，術中應用電生理監(jiān)測技術能夠明顯減少手術造成的不可逆神經(jīng)損傷，最大程度地保留患者的神經(jīng)功能，改善預后。2012年1月以來，我們在術中電生理監(jiān)測下，采用耳前直切口顳下鎖孔入路手術治療巖斜區(qū)上段腦膜瘤7例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料巖斜區(qū)上段腦膜瘤患者7例，男3例、女4例，年齡30～60歲、平均51歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、頭暈，其中4例表現(xiàn)為一側(cè)陣發(fā)性頭痛，自顳部向頭頂部放射；患側(cè)聽力下降1例；突眼1例；復視2例；一側(cè)眼球活動受限2例。術前均行MRI檢查，測量瘤體長徑為3.5～6.0 cm、平均4.2 cm。腫瘤基底累及上斜坡與小腦幕交界3例，累及上中斜坡2例，其中1例侵及海綿竇內(nèi)。

1.2手術方法均行電生理監(jiān)測下顳下鎖孔入路腦膜瘤切除術。均采用耳前直切口，患者取仰臥位，患側(cè)肩部上抬10°～15°，根據(jù)病灶位置使頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)45°～80°，使顴弓處于水平位。皮膚切口起自于耳前1 cm顴弓下緣，垂直向上延長5～7 cm。逐層切開皮膚及顳肌，骨膜下剝離，雙關節(jié)乳突牽開器牽開，顱骨鉆孔，銑刀形成骨窗，直徑為3～4 cm，以磨鉆磨除骨窗下緣的少量骨質(zhì)至中顱窩底，下緣要求平顴弓根部，骨窗后緣在外耳孔前1 cm。術中注意勿損傷穿過顴弓下方近下頜關節(jié)處的面神經(jīng)分支。剪開硬腦膜后，以腦壓板輕抬顳底，釋放腦脊液降低腦壓，逐漸深入，至小腦幕游離緣，若腫瘤突出于幕上，此時即可顯露腫瘤。腫瘤基底常位于小腦幕與上斜坡交界處的硬膜，自滑車神經(jīng)后方將小腦幕游離緣切開，顯露腫瘤，若腫瘤向下延伸至內(nèi)聽道下方，則需要磨除巖骨弓狀隆起至破裂孔之間的部分骨質(zhì)，骨質(zhì)磨除后，可顯露至頸靜脈孔水平。分離腫瘤基底及腦干，分塊切除腫瘤。腫瘤常包繞基底動脈及其分支和動眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)等，沿蛛網(wǎng)膜層分離以減少對血管神經(jīng)的損傷。海綿竇區(qū)手術時，首先確認動眼神經(jīng)入海綿竇處，在其前或后方切開海綿竇壁，以防動眼神經(jīng)損傷，切除時如出血洶涌時以明膠海綿或止血紗布填塞止血。腫瘤切除后一般不放置引流，縫合硬膜，骨瓣回置。

1.3術中電生理監(jiān)測術中采用Medtronic kepoint四導監(jiān)測設備，行體感誘發(fā)電位及肌電圖監(jiān)測。其中肌電圖監(jiān)測的導聯(lián)為三叉神經(jīng)的咀嚼肌、面神經(jīng)的眼輪匝肌和口輪匝肌及副神經(jīng)的斜方肌或胸鎖乳突肌。術中體感誘發(fā)電位監(jiān)測時，以潛伏期延長10%和(或)波幅降低50%作為報警參考[2]，及時提醒醫(yī)師手術注意。肌電圖監(jiān)測時，如術中出現(xiàn)異常放電，則提示術中操作可能牽拉或機械刺激到相應的顱神經(jīng)，及時提醒術者注意。

1.4療效評價腫瘤的切除程度根據(jù)Simpson分級標準進行分級。Ⅰ級：腫瘤全切，并切除腫瘤累及的硬膜及顱骨；Ⅱ級：腫瘤全切，并電灼腫瘤附著硬膜；Ⅲ級：腫瘤全切，腫瘤附著的硬膜未做任何處理；Ⅳ級：腫瘤部分切除；Ⅴ級：單純腫瘤減壓或活檢。術后對患者進行臨床觀察、隨訪，記錄術后并發(fā)癥情況。

2　結(jié)果

7例患者中，6例達到Simpson Ⅰ級切除，1例由于腫瘤廣泛侵及海綿竇及后顱窩，行Simpson Ⅱ級切除。7例術中均無動眼神經(jīng)損傷。1例因術中發(fā)現(xiàn)滑車神經(jīng)與小腦幕無法分離而切斷滑車神經(jīng)，術后無明顯臨床癥狀。7例術后均無新發(fā)的神經(jīng)功能障礙，無手術感染及皮下積液發(fā)生。

3　討論

后顱窩腦膜瘤占全部顱內(nèi)腦膜瘤的10%，其中巖斜區(qū)腦膜瘤占50%左右[3]。由于后顱窩腦膜瘤部位深在，且與重要神經(jīng)血管相鄰，手術難度大，并發(fā)癥發(fā)生率高。隨著顯微技術的發(fā)展，手術預后較以往有了明顯提高，手術死亡率明顯下降，但仍存在較高的術后并發(fā)癥，包括腦神經(jīng)損傷、腦脊液漏等，特別是術后聽力障礙、面癱、眼球活動障礙等，給患者生活帶來較大影響[4,5]。手術治療的目標是在保護神經(jīng)功能的前提下，以最小的創(chuàng)傷對腫瘤全切除，以減少復發(fā)，降低手術并發(fā)癥[6]。

根據(jù)巖斜區(qū)腦膜瘤的位置及腫瘤大小可采取不同的手術入路，常用的手術入路有傳統(tǒng)顳下入路和乙狀竇前入路[7]。傳統(tǒng)顳下入路適用于切除巖斜區(qū)上段腦膜瘤，將顳肌向顴弓外下方翻轉(zhuǎn)，手術通過顳肌反折緣和顳葉底面之間的間隙進行操作，切開小腦幕可顯露腦干腹外側(cè)面和基底動脈向下至三叉神經(jīng)根水平[8]。此入路視線受顳肌發(fā)達程度的影響，觀察鞍上方向時受限。傳統(tǒng)顳下入路可通過去除顴弓增加對上方的海綿竇外側(cè)壁、鞍區(qū)的顯露，對基底動脈分叉部和三腦室底結(jié)構(gòu)也有良好的顯露效果。但去除顴弓增加了手術操作和醫(yī)源性損傷，延長了手術時間，且可能引起相應的并發(fā)癥，如面神經(jīng)顳支損傷、術后顳下頜關節(jié)功能紊亂、腮腺損傷和容貌受損等[9]。

乙狀竇前入路適用于切除中上巖斜區(qū)及范圍較大的腫瘤[10]。開顱時需要暴露全部乳突和枕鱗外側(cè)2/3，磨除巖骨后部骨質(zhì)，乳突需要全部磨除，骨窗形成后可暴露自巖上竇至頸靜脈之間和乙狀竇前方硬腦膜。乙狀竇前入路可較好地自側(cè)方顯露中上斜坡，而且術中可將乙狀竇向后方牽開，增加操作空間，對中上巖斜區(qū)的腫瘤顯露較好[11]，但開顱時需要做幕上下聯(lián)合開顱，巖骨后部需要磨除，骨質(zhì)缺損多，術中需要注意保護引流靜脈[12]。該入路需要應用肌肉及脂肪等修補骨質(zhì)缺損，術后腦脊液漏及積液的發(fā)生率高，常需要長期放置引流，增加了感染機會。

顳下鎖孔入路簡捷，手術創(chuàng)傷小，由于顳肌向兩側(cè)牽開，避免了傳統(tǒng)顳下入路時顳肌瓣對術野的遮擋，骨窗下緣與顱中窩底相平，無需去除顴弓可直接到達顱底。此手術切口有效地避開了顳淺動脈及面神經(jīng)分支，防止了相應手術損傷[13]。骨窗面積明顯減小，通過磨除弓狀隆起與破裂孔之間的部分骨質(zhì)，可獲得與乙狀竇前入路相似的顯露效果，對自顱底向上觀察的視線無明顯影響，且骨窗可限制腦壓板對顳葉的過度牽拉，有利于保護顳葉表面的重要回流靜脈。通過對巖骨骨質(zhì)的磨除，可增加顯露至頸靜脈孔水平，此入路還可達海綿竇側(cè)壁，進行大部分海綿竇的手術。該入路適用于處理鞍上區(qū)、巖斜區(qū)、腦干腹外側(cè)、小腦幕切跡區(qū)、橋小腦角及內(nèi)聽道的病變[14]，對于Willis環(huán)后部動脈瘤也是一種良好的選擇。本研究發(fā)現(xiàn)，采用顳下鎖孔入路手術切除巖斜區(qū)上段腦膜瘤，6例達到Simpson Ⅰ級切除，1例行Simpson Ⅱ級切除，提示該入路對巖斜區(qū)上段腦膜瘤可達到較好的切除效果。

由于巖斜區(qū)腦膜瘤發(fā)現(xiàn)時均較大，腫瘤位于顱底近中線處，對腦干影響大，且常累及三叉神經(jīng)、面神經(jīng)及副神經(jīng)，且與基底動脈及其分支關系密切，這就決定了手術的難度及神經(jīng)功能保護的重要性。根據(jù)術中情況，如果體感誘發(fā)電位潛伏期和(或)波幅下降超過預警值，則提醒住術者注意，以及時調(diào)整手術方式。如果肌電圖監(jiān)測中出現(xiàn)異常放電，除去術中的單極、雙極電凝等干擾，則提示相應的神經(jīng)受到不同程度的刺激，提示術者輕柔操作，避免不必要的神經(jīng)損傷。本研究發(fā)現(xiàn)，7例患者術中均無動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)損傷，術后均無新發(fā)的神經(jīng)功能障礙，1例因滑車神經(jīng)與小腦幕無法分離而切斷滑車神經(jīng)，術后無明顯臨床癥狀,提示電生理監(jiān)測下手術可有助于對神經(jīng)功能的保護。

我們體會，耳前直切口顳下鎖孔入路手術治療巖斜區(qū)上段腦膜瘤具有以下優(yōu)點：①簡化了開顱過程，較顳下入路及乙狀竇前入路磨除骨質(zhì)少，手術顯露良好，適用于巖斜區(qū)中上段腫瘤的手術治療。②此手術入路可避開眾多腦神經(jīng)，避免對小腦組織的過度牽拉及對靜脈竇的損傷，還可同時處理向天幕上、下生長的腫瘤部分。③此手術入路造成的骨質(zhì)缺損輕微，術后無皮下積液及腦脊液漏等并發(fā)癥。④通過對巖骨弓狀隆起及破裂孔之間骨質(zhì)的磨除，向下可顯露至頸靜脈孔水平，具有良好的手術視野。⑤對滑車神經(jīng)、動眼神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)及后組顱神經(jīng)均可顯露。

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2016-01-09)