何莉莎 逄 冰 葉 茹 趙林華

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

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臨證體會

仝小林教授態(tài)靶結(jié)合遴選降壓藥經(jīng)驗

何莉莎 逄 冰 葉 茹 趙林華

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

利用藥物的偏性，調(diào)整疾病之偏態(tài)的“調(diào)態(tài)”策略，是中醫(yī)治病的基本思維。現(xiàn)代醫(yī)學的研究成果將極大地提高中醫(yī)治療的靶向性。仝小林教授經(jīng)過多年的臨床實踐，倡導中西結(jié)合，提出“態(tài)靶結(jié)合”中醫(yī)臨床處方方略，并將其應(yīng)用于高血壓病的臨床辨治中。仝師將高血壓病的病機概括為“寒、熱、水、痰、瘀、革”六種類型，并充分利用現(xiàn)代藥理研究成果，將具有降壓功效的中藥，按照“態(tài)靶結(jié)合”思路，靈活應(yīng)用于各型高血壓治療，取得了良好的臨床療效。

態(tài)靶結(jié)合；高血壓；靶方；靶藥

我國每年約350萬人死于心血管病，占總死亡原因的41%。而高血壓病是最常見的心血管疾病，是冠心病和腦卒中最常見的高危因素。每年約200萬人死亡與高血壓有關(guān)，高血壓已成為重要公共衛(wèi)生問題。由于生活方式的改變，人群高血壓患病率亦呈逐年增長態(tài)勢，我國20歲以上成年人中，高血壓患病率高達26.6%，即高血壓患病人數(shù)達2.54億[1]。

隨著經(jīng)濟生活條件的改善，高血壓患者往往伴隨肥胖、高血脂和高血糖等多代謝紊亂。雖然西藥在降壓效果上已經(jīng)取得了重大成績，臨床仍然有很多頑固性高血壓單靠西藥仍然難以獲得滿意的療效。此外，高血壓病的防治并不僅僅以降壓為目標，還應(yīng)該盡量減少并發(fā)癥的危險性。而中藥對代謝紊亂的整體調(diào)節(jié)、對于高血壓血管病變及其他并發(fā)癥的綜合防治方面顯示突出的優(yōu)勢。

1 高血壓病態(tài)靶結(jié)合處方的臨床思路

陰平陽秘，精神乃治。當機體的平衡被打破，就會呈現(xiàn)出各種偏“態(tài)”(如熱態(tài)、寒態(tài)、濕態(tài)、燥態(tài)等)，即是中醫(yī)臨證所辨之證候。中醫(yī)治病的基本思維，是從宏觀入手，利用藥物的偏性，調(diào)整疾病時的偏態(tài)，以最大限度的調(diào)動體內(nèi)的自我調(diào)節(jié)和修復(fù)能力。這種調(diào)態(tài)的治療思維，通過改善患者的肥胖、高脂等的環(huán)境“溫床”而降壓，是中醫(yī)的優(yōu)勢所在。辨證降壓為治態(tài)(狀態(tài))，對癥降壓為治標。得益于現(xiàn)代藥理學研究，茺蔚子、決明子等許多中藥的降壓作用已經(jīng)從細胞、分子等層面得到科學證實，使我們在藥物的選擇上更加具有針對性，極大地增強了高血壓治療的“靶向性”。尋找降壓靶方靶藥，并不是簡單的把中藥當西藥使用，而是在現(xiàn)代病理生理研究成果的基礎(chǔ)上，重新思考高血壓的核心病機，尋找“態(tài)靶結(jié)合”藥物[2]。這類藥物既能調(diào)整疾病的“態(tài)”，又兼降壓這個“靶”。例如基于辨證與現(xiàn)代研究結(jié)合下，降壓中藥又可分為利水降壓、活血降壓、清肝降壓、通絡(luò)降壓、鎮(zhèn)肝降壓、平肝降壓等，既有中醫(yī)理論指導，又充分借鑒現(xiàn)代中藥藥理成果，使宏觀調(diào)態(tài)與微觀定靶有機結(jié)合，有效實現(xiàn)藥理研究的現(xiàn)代回歸[3]。仝師臨證強調(diào)除因降壓為治本，辨證降壓為治態(tài)(狀態(tài))，對癥降壓為治標。此外，預(yù)防心腦血管并發(fā)癥應(yīng)該貫穿于整個高血壓病的始終。高血壓的發(fā)病機制主要與交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進、腎性水鈉潴留，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、細胞離子轉(zhuǎn)運異常、胰島素抵抗等有關(guān)。基于高血壓的病因病理特點進行防治，乃是降壓之根本。中醫(yī)降壓，要在充分借鑒現(xiàn)代中藥藥理成果的基礎(chǔ)上，系統(tǒng)研究靶藥，并要區(qū)分哪些是癥靶、哪些是態(tài)靶、哪些是因靶。

2 “態(tài)靶結(jié)合”高血壓病靶方靶藥之遴選

仝小林教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗，將“態(tài)靶結(jié)合”的中醫(yī)臨床處方方略應(yīng)用于高血壓病的臨床辨治中。仝師執(zhí)簡馭繁地將高血壓病的病機概括為“寒、熱、水、痰、瘀、革”六種類型[4]，根據(jù)病機選擇不同的降壓靶方；并充分利用現(xiàn)代藥理研究成果，將具有降壓功效的中藥，按照“態(tài)靶結(jié)合”思路，靈活應(yīng)用于各型高血壓治療，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)將其高血壓病態(tài)靶結(jié)合處方選藥經(jīng)驗簡介如下。

2.1 寒 高血壓病之“寒”可分為實寒和虛寒。實寒在肺，主因為風寒外束、營衛(wèi)不調(diào)，至肺失宣降，水道不調(diào)。以肩背肌肉拘緊或伴頭痛為主要表現(xiàn)，無汗或少汗，脈緊或弦。寒主收引，寒凝經(jīng)脈，可引起細小動脈痙攣，血管壁缺氧，日久皆可產(chǎn)生玻璃樣變，管壁增厚、變硬，管腔狹窄，引起血壓升高。治療以宣肺散寒為法，以葛根湯為主方加減。虛寒在脾腎，或因素體稟賦不耐，或后天飲食不節(jié)、調(diào)養(yǎng)失攝，或病程遷延由實轉(zhuǎn)虛，導致脾腎陽虛或陽虛水停。癥見體倦乏力，畏寒肢冷，或下肢水腫，舌淡胖，脈沉遲弱或沉滑。可選用獨活寄生湯、真武湯、二仙湯、大黃附子湯等溫補脾腎。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，本型高血壓靶藥[5-7]可選葛根、附子、干姜、淫羊藿等。其中葛根均能擴張血管降壓作用強烈，肩背部肌肉拘禁是其主要辨證要點，葛根能散寒解肌，能使肩背局部血運通暢而降壓，用量范圍為30～120 g。附子、干姜對血壓的影響均有雙重作用。值得注意的是，益氣溫陽藥物使用不當則容易導致血壓的升高，故當在辨證準確和劑量得當前提下，用之則事半功倍。此外，在溫腎藥物中佐以利水藥物可以減輕這一不良反應(yīng)。

2.2 熱 熱有虛實之分，實熱表現(xiàn)為肝經(jīng)實熱或肝膽濕熱，癥見急燥易怒，口苦，大便黏臭，舌紅苔薄黃膩，脈弦數(shù)，或弦滑數(shù)；虛熱則為肝腎不足，肝陽上亢所致，屬于肝風內(nèi)動，癥見皮膚干或口干、大便干，舌紅干瘦，苔少或光，脈見弦細者。兩者均可見到頭痛、眩暈等熱擾清竅的表現(xiàn)。從高血壓的現(xiàn)代病機機制分析，此型高血壓多屬于交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進，導致小動脈收縮增強。《素問·至真要大論》載“諸風掉眩，皆屬于肝”，指出本型與肝臟關(guān)系密切。其中，肝經(jīng)實熱證，當清肝瀉火，選用天麻鉤藤飲或犀角地黃湯加減；肝腎陰虛，肝陽上亢，治療當滋陰潛陽，方選鎮(zhèn)肝熄風湯加減。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，本型高血壓可根據(jù)不同的作用原理進行針對性的選擇靶藥[8-14]：1)清泄肝熱降壓可選牛黃、羚羊角粉(水牛角粉)、夏枯草、野菊花、黃芩，決明子、龍膽草等；2)滋補肝腎降壓可選玄參、白芍、牛膝、杜仲、山萸肉；3)平肝降壓可選天麻，鉤藤、羅布麻、臭梧桐、白蒺藜等；4)安神降壓可選石決明、珍珠母等。

2.3 水 從水辨治高血壓與腎密切相關(guān)，主要是指患者水液代謝紊亂，與現(xiàn)代病理之水鈉潴留類似。腎陽虛，則膀胱氣化不利，小便排除困難，水液潴留。當正氣不虛，癥見腰酸、肢涼、下肢腫重，舌體胖大，脈洪大而沉。治療當以補腎利尿為法，選用澤瀉湯、五苓散、五皮飲等為主方。若腎氣虧虛日久，脈沉滑尺弱者，脾腎陽虛，癥見怕冷、下肢水腫、貧血貌等。以寒水為主，當溫腎利水消腫，以真武湯、麻黃附子細辛湯為主方。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，本型高血壓靶藥[15]可選澤瀉、豬苓、茯苓、粉防己，車前子、五加皮、萹蓄、木通、生姜皮、玉米須。藥理研究顯示，豬苓在利尿的同時，可以促進鈉、鉀、氯等電解質(zhì)排出，抑制腎小管對水和電解質(zhì)的重吸收。茯苓素可能是一種醛固酮受體拮抗劑，可促進機體的水鹽代謝功能。澤瀉能使尿中鈉、鉀、氯及尿素的排泄增加，作用機制與安體舒通相似，此三者為最常用之品。

2.4 痰/肥 肥主要指肥胖型高血壓，可分為實胖和虛胖，脾土壅滯是其基本病機。此類患者以胰島素抵抗為共同的病理因素，多伴有代謝綜合征，合并高脂血癥，高血糖。易導致血脂長期在大、中動脈內(nèi)膜上沉積，進而產(chǎn)生大、中動脈粥樣硬化。這類患者必須在降壓的同時兼顧減肥、降糖和降脂，以降低血黏稠度，除因降壓。實胖型高血壓患者，因多食膏粱厚味，導致中焦壅滯；加之肝郁氣滯，橫逆克脾土，則導致土壅木郁?；颊吲R床見多食易饑、口臭口黏、大便黏膩、心煩易怒，脈弦而滑數(shù)等癥。治療當清肝瀉濁，選用大柴胡湯加減。虛胖患者，因脾氣虧虛，致水液運化失常，化生為痰濁，痰濁上逆蒙蔽清竅則眩暈。臨床見氣短乏力、四肢困倦、大便溏稀、肌肉松弛，脈沉細弱等癥。治療當健脾化疲，選用半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯等加減。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，本型高血壓的靶藥可分為減肥降壓和降黏降壓2類。1)減肥降壓[16-17]：黃連(小檗堿)、山楂；可佐以苦瓜配合減肥；2)降黏降壓[18-23]：桑葉、沙苑子，紅曲、絞股藍，其中紅曲沖服以降血脂，每日常用劑量為3～6 g。

2.5 瘀 在高血壓的發(fā)病過程中，血瘀是高血壓的重要病理機制之一，血瘀貫穿于高血壓的整個病程中，既是高血壓的病理產(chǎn)物，也是其發(fā)病因素。稟賦、飲食、情志、寒冷、衰老等均可引起和加重血瘀，而血瘀是高血壓病對心腦腎等靶器官造成損害的關(guān)鍵因素之一。以血瘀為主要原因者，脈絡(luò)瘀阻，癥見面色偏暗或黧黑，唇甲發(fā)紺，肢麻或疼痛，舌暗或邊有瘀點，脈澀，可選用抵擋湯合大黃蟲丸為主方。此外，血水同源，血瘀脈中，氣機不暢，脈道不利，故血不利則為水。此型多與血流動力學改變機制有關(guān)。治療當活血利水，以當歸芍藥散為主方。結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，本型高血壓的靶藥可選：1)活血利水降壓[24-26]：茺蔚子、益母草、當歸、三七；益母草，茺蔚子皆可從30 g起量用之；2)活血通絡(luò)降壓：地龍、水蛭、蜈蚣。地龍、蜈蚣，常打粉入藥，每日1～3 g分沖。婦女經(jīng)期用活血藥劑量需謹慎。

2.6 革 革類似于老年高血壓伴有血管硬化者。隨著年齡的增加，血管內(nèi)膜可有局部脂質(zhì)、糖類及鈣質(zhì)等沉著，纖維組織增生，并有動脈中膜的鈣化和逐漸退化，導致動脈壁增厚、變硬、失去彈性和管腔狹小，甚至出血和血栓形成。隨著全身細小動脈硬化和大、中動脈粥樣硬化的發(fā)生，血壓升高和血管病變可導致重要器官(如心、腦腎)的缺血性損傷。肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻(動脈硬化)脈弦硬有力。此型高血壓與人體老化有密切的關(guān)系，治法以補益肝腎為要，軟管降壓，選用大黃蟲丸為主方加補肝脾腎之品，緩緩補之，以求累積起效。

結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果，本型高血壓的靶藥[27-32]可選：1)補肝腎降壓：杜仲、桑寄生、懷牛膝、淫羊藿、肉蓯蓉、山萸肉。2)軟管降壓：雞血藤、土鱉蟲、海藻、昆布、何首烏。

3 病案舉隅

3.1 病案一 男，40歲，171 cm，81 kg，BMI 27.7 kg/m2。2015年5月就診。代謝綜合征10余年?；颊?0年前診斷為2型糖尿病，高血壓病，均未系統(tǒng)治療。2年后開始服用二甲雙胍緩釋片，1 g,3次/d；未服降壓藥。刻下癥：雙眼視物模糊，眼脹，雙小腿經(jīng)前部皮膚瘙癢，乏力，活動后頭暈，汗多，脾氣急躁，納可，眠欠安，易醒，大便調(diào)，小便有泡沫色黃，夜尿1次。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。既往膽結(jié)石，膽囊腫，脂肪肝。輔助檢查(2015年5月6日下花園煤礦醫(yī)院)：HbAlc：6.93%↑，F(xiàn)BG：10.27 mmol/L↑，生化：ALT：47 U/L↑，AST：75 U/L↑，CHO：4.67 mmol/L，TG：2.55 mmol/L↑，HDL：1.27 mmol/L，LDL：3.12 mmol/L，UMA：244 mg/L↑，BP：170/120 mmHg。舌紅苔黃膩，底瘀，脈沉滑數(shù)。處方：黃連15 g，清半夏15 g，瓜蔞仁30 g，荷葉15 g，山楂15 g，紅曲3 g，茵陳30 g(先煎1 h)，赤芍30 g，知母30 g，決明子30 g，茺蔚子30 g(包煎)，鉤藤30 g(后下)，生大黃6 g，水蛭粉3 g(分沖)，黃芪30 g，生姜3片，大棗3枚。服上方28劑，雙小腿脛前皮膚瘙癢緩解80%，乏力減輕90%。小便泡沫緩解50%。HbAlc：6.1%，F(xiàn)BG：6 mmol/L，血壓160/120 mmHg。上方茵陳45 g，赤芍45 g，夏枯草45 g。服28劑后，小腿皮膚瘙癢，乏力，眼脹，雙眼視物模糊消失。體重下降2 kg，HbAlc：6.0%，F(xiàn)BG：7.17 mmol/L，2 hPG：12.23 mmol/L，ALT：40 U/L，AST：23 U/L，CHO：3.69 mmol/L，TG：0.96 mmol/L，HDL：1.22 mmol/L，LDL：2.19 mmol/L，UMA：112 mg/L↑，血壓140/90 mmHg。

3.2 病案二 女，61歲。163 cm，63 kg，BMI：23.7 kg/m2。2014年5月就診。高血壓病13年，平素服用纈沙坦片，1片/d，血壓控制不穩(wěn)定。既往糖尿病5年，口服中藥控制，血糖控制好?？滔掳Y，晨起眼瞼水腫，肩背部發(fā)緊僵硬，腰酸，乏力，納眠可，大便質(zhì)黏膩，夜尿1次；舌淡暗，苔薄白微膩，邊有瘀斑，脈沉弦。HbAlc：5.8%，F(xiàn)BG：6.3 mmol/L，血壓160/90 mmHg。舌暗，苔黃白相間，微膩，脈細弦數(shù)。處方：葛根30 g，川桂枝9 g，白芍15 g，雞血藤15 g，天麻15 g，懷牛膝30 g，鉤藤30 g(后下)，水蛭粉1.5分沖，黃芪15 g，生姜9 g。付上方1月后，眼見水腫明顯減輕，舌麻好轉(zhuǎn)60%，血壓130/70 mmHg。

3.3 病案解析 病例一，患者據(jù)癥舌脈，辨證為痰熱內(nèi)蘊，高血壓分型屬“肥/痰”型，以小陷胸湯為主方，清化痰熱。方中茵陳、赤芍清肝膽?zhàn)鰺幔哂斜８谓得钢?；川連、知母清胃腎之熱，且具有降糖之功；荷葉、山楂、紅曲為化濁降脂要藥；大黃、水蛭為防治糖尿病腎病，消蛋白尿必用之品；降壓方面，選擇藥理降壓作用強的決明子、茺蔚子、鉤藤以配合降壓。全方態(tài)靶兼顧，法度嚴謹，用藥精良，實現(xiàn)了“肥、糖、脂、壓”同調(diào)。病例二，高血壓分型可辨為“寒”型，以“肩背部發(fā)緊僵硬”為主要辨治要點，以葛根湯為主方加減，配伍雞血藤、水蛭以通絡(luò)；配伍天麻、鉤藤、懷牛膝以補腎平肝降壓。在辨證準確的前提下，有針對性地選擇具有降壓特效的靶藥，態(tài)靶結(jié)合選藥臨床必將事半功倍。

4 小結(jié)

仝小林教授提出“態(tài)靶結(jié)合”降壓中藥遴選原則，將高血壓的病機提綱挈領(lǐng)地概括為“寒、熱、水、痰、瘀、革”六種類型，系統(tǒng)梳理了高血壓的中醫(yī)病因病機。在辨證準確的前提下，并充分利用現(xiàn)代藥理研究成果，有針對性的選擇降壓的靶方靶藥，并在劑量、用法上提供了寶貴的經(jīng)驗，對臨床具有重要的指導價值。

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(2015-11-28收稿 責任編輯：張文婷)

Experience of Tong Xiaolin in Selection of Anti-hypertensive Drugs According to“Syndrome-treating Target-Etiology-Prognosis” Strategy

He Lisha,Pang Bing,Ye Ru,Zhao Linhua

(GuanganmenHospitalofChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China)

It is the basic TCM thinking pattern that taking advantage of the propensity of Chinese herbs to adjust the human body′s abnormal state.The research results of modern medicine will greatly improve the target of Chinese medicine treatment.Professor Tong,after years of clinical practice,promote the combination of Chinese and western,and put forward the ‘syndrome-treating target-etiology-prognosis′ strategy in TCM treatment.Professor Tong divided the hypertension into six types,including cold,heat,water,phlegm,blood stasis,leather,and make full use of modern pharmacological research in anti-hypertensive treatment,which achieved great clinical efficacy.

“Syndrome-treating target-etiology-prognosis” strategy; Hypertension; Target formula; Target drug

國家自然科學基金重點項目——從“菌-毒-炎-糖”致病途徑探討2型糖尿病腸道濕熱證證候特點及葛根芩連湯干預(yù)機制(編號：81430097)

R249.2/.7

B

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.10.036