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急性下消化道出血的診斷及治療(附32例報告)

夏國友

(江蘇省鹽城市第三人民醫(yī)院, 江蘇 鹽城, 224001)

關鍵詞:急性下消化道出血；診斷；治療

下消化道包括Treitz韌帶以下的小腸、結(jié)腸和直腸。急性下消化道出血是指在一定時間內(nèi)大便中多次出現(xiàn)鮮紅色或者暗紅色的血而造成下消化道的血液流變學變化，嚴重者可導致患者休克或者死亡，常常需要采取緊急措施救治[1-3]。急性下消化道出血的病因復雜，出血的位置難以準確而快速地定位，使得急性下消化道出血的治療較為困難。本研究對2013年9月—2014年9月在本院接受治療的32例急性下消化道出血患者的治療情況進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究患者共32例，男17例，女15例，年齡27～78歲，平均年齡為50.2歲，患者入院均為急診。病程最短為半小時，最長達1 d。全部患者在就診時均有脈率加快(超過100 次/min)、搏動減慢等癥狀。21例患者血壓偏低，最低為50.0 mmHg。全部患者均有貧血的病史。18例患者血紅蛋白含量低于7 g/L，10例患者的血紅蛋白含量在8～10 g/L。23例患者大便中有大量暗紅色血，9例患者大便中有鮮紅色血液。所有患者便血量超過1 L。12例患者有間歇性便血的病史，5例患者有腹部隱隱疼痛的病史。全部患者均進行了急診和結(jié)腸鏡、小腸鏡以及選擇性動脈造影等方式檢查。20例患者進行胃鏡檢查，排除上消化道出血的可能。

1.2檢查方法

1.2.1急診和結(jié)腸鏡檢查：結(jié)腸檢查可對由直腸、痔、結(jié)腸腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、血管畸形、血管瘤、息肉、憩室等造成的下消化道急性出血進行準確診斷，在條件具備的情況下，可允許局部治療。對于有禁忌證的患者，要慎用結(jié)腸鏡檢查。結(jié)腸鏡檢查的一個很重要的作用就是可以發(fā)現(xiàn)微小的病變和出血點，為下一步的診斷和治療奠定基礎。

1.2.2小腸鏡檢查：小腸鏡檢查可全面檢查整個腸黏膜，包括空腸鏡檢查和膠囊內(nèi)鏡檢查，其高成本的問題也不容忽視。同時，在進行空腸鏡檢查同時，可根據(jù)當時的情況采取適當?shù)闹委煷胧缈刹扇∏谐⑷獾霓k法治療息肉引起的出血癥狀。

1.2.3選擇性動脈造影：選擇性動脈造影是診斷下消化道出血病因的重要補充手段，它的原理是構(gòu)建影像來準確定位出血的位置，因此被認為是比較理想的方式，具有重要的應用價值。這種方法最大的特點就是確診率高，不受周圍腸環(huán)境的影響。當出血的速度大于0.5 mm/min時，腸黏膜上動脈造影就能夠發(fā)現(xiàn)造影劑外溢的現(xiàn)象；當出血的速度低于0.5 mm/min時，雖然造影劑不發(fā)生外溢，但是有利于腫瘤、炎性腸病和血管畸形等病癥的發(fā)現(xiàn)。相關的文獻也同樣說明了選擇性動脈造影檢查手段具有準確定位的特點，即使不在出血的階段也可以發(fā)現(xiàn)血管異常。這種方法的缺點就是有不良反應，通常不良反應發(fā)生率為5%左右，屬于有創(chuàng)檢查，因此當其他方法不能準確定位時才考慮采用，不作為首選。

1.3檢查結(jié)果

研究患者中病因明確31例，其中結(jié)腸癌13例、血管病變4例。部分患者經(jīng)選擇性腸動脈造影診斷確診為小腸息肉6例、結(jié)腸憩室l例、憩窒1例，潰瘍性結(jié)腸炎6例，不明病因1例。

1.4治療方法

32例患者中，手術(shù)治療30例，2例進行非手術(shù)治療。進行手術(shù)的30例患者中只有1例患者是在入院1 d后進行剖腹探查治療，其余29例患者要進行術(shù)前準備治療，止血、輸液、輸血和充足的腸道準備，根據(jù)準備情況重新選擇日期進行手術(shù)。手術(shù)的治療方式包括11例進行小腸部分切除術(shù)，6例進行結(jié)腸部分切除術(shù)，4例進行左半結(jié)腸切除術(shù)，3例進行橫結(jié)腸切除術(shù)，3例進行右半結(jié)腸切除術(shù)，1例進行直腸癌根治術(shù)，1例進行腸管切開縫扎止血手術(shù)。

2結(jié)果

采用結(jié)腸鏡、病理檢查和血管造影等手段對32例急性下消化道出血患者進行檢查，明確患者病因分別為息肉6例，結(jié)腸癌13例，血管病變4例，憩室2例，炎癥性腸病6例，不明病因1例。對患者采用立止血肌注、支持治療、去甲腎上腺灌腸、腸切除、腸吻合術(shù)等方式治療后，24例患者3 d內(nèi)控制流血，其中2例患者采用選擇性動脈栓塞止血，8例5 d內(nèi)控制出血。治愈后30例患者脈搏65～105 次/min，血壓80～130/155～90 mmHg，均在正常范圍內(nèi)，大便轉(zhuǎn)黃，大便帶血呈陰性。

3討論

大便帶血是下消化道出血的典型特征[4-8]。下消化道不同的出血位置會造成大便中帶有不同顏色的血液，如空腸位置出血或者上消化道出血會導致柏油狀的黑便；橫結(jié)腸上部的位置出血會造成暗紅色的血便。同時，還可以根據(jù)出血的速度和出血量判斷出血的位置，如大便呈鮮紅色且排血量大，流血速度較快，通常是空腸位置出血，而其他部位出血則流血的速度偏慢，排血量也不會很大。當成年患者出血量少于0.5 L時，即為人體總血量的10%左右時，不會產(chǎn)生明顯的癥狀和體征指數(shù)變化。一旦出血量高于0.5 L時，就會出現(xiàn)頭暈、血壓下降、全身無力等癥狀。當患者出血量超過1 L時，已達到人體總血量的25%，就會發(fā)生四肢發(fā)冷、臉色慘白、排尿少和口唇發(fā)紺等嚴重的體征變化。

本研究患者中，導致出血的原因多達6種，其中主要為結(jié)腸癌引起的出血，與國內(nèi)的研究結(jié)果相一致。對32例患者經(jīng)過長達1年的治療與觀察，可總結(jié)出以下臨床經(jīng)驗: ① 肛門直腸指診。急性下消化道常見的致病原因是直腸病變，當出現(xiàn)鮮紅色血便時，應該首先判斷是否為直腸病變，通過指診就能辨別真假，此外本方法沒有創(chuàng)傷，簡單易操作。② 纖維結(jié)腸鏡。如果患者的血便顏色為暗紅色，首先選用纖維結(jié)腸鏡檢查，便于觀察乙狀結(jié)腸與Treitz韌帶之間的腸道是否出血，進一步了解病癥和性質(zhì)，也可根據(jù)病情在結(jié)腸鏡下創(chuàng)造止血手術(shù)條件。應用纖維結(jié)腸鏡進行檢查時，也會遇到困難而不得不終止操作，如因糞便和血凝塊等阻止檢查，此時也只能適當停止，尋找合適的時機再次進行結(jié)腸鏡檢查，將能檢查到的位置檢查完畢即可。采用適當?shù)闹寡中g(shù)和輔助手段治療，大多數(shù)的患者可以控制出血。腸道中的積血幫助腸道排空，可提高再次結(jié)腸鏡檢查的視野，等患者有所好轉(zhuǎn)可提高診斷的準確率。③ 鋇餐檢查，特別是氣鋇雙重比較造影，作為結(jié)腸鏡檢查的有效補充檢查手段，可發(fā)現(xiàn)小腸的微小病變，同樣對結(jié)腸炎變異也具有良好的診斷效果[9]。上述的幾種方式都不能有效確定病因時，應該采用選擇性動脈造影技術(shù)。這種方法診斷的準確率高達80%[10-11]，可針對失血量大、病變位置疑似位于小腸的患者，通過腸黏膜上、下動脈造影可顯示造影劑在出血部位滲入腸腔影或腸壁血管畸形。

本組患者共32例，經(jīng)結(jié)腸鏡、病理檢查和血管造影等明確患者病因，對患者采用立止血肌注、支持治療、去甲腎上腺灌腸、腸切除、腸吻合術(shù)等方式治療后，24例患者3 d內(nèi)控制流血，其中2例患者采用選擇性動脈栓塞止血，8例5 d內(nèi)控制出血。治愈后30例患者脈搏65～105次/min, 血壓80～130/155～90 mmHg, 均在正常范圍內(nèi)且大便轉(zhuǎn)黃，大便帶血呈陰性。

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收稿日期:2015-10-24

中圖分類號:R 574

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)01-145-02

DOI:10.7619/jcmp.201601053