李　群　指導(dǎo)　米烈漢　陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安　710003)

?

米烈漢主任醫(yī)師治療干燥綜合征經(jīng)驗(yàn)*

李群指導(dǎo)米烈漢陜西省中醫(yī)醫(yī)院(西安710003)

摘要目的：對(duì)全國(guó)名中醫(yī)米烈漢主任醫(yī)師治療干燥綜合征的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行探討，總結(jié)他的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)思想。方法：通過(guò)臨床侍診，聆聽(tīng)教誨，通過(guò)對(duì)老師臨床醫(yī)案分析總結(jié)，整理老師的治療經(jīng)驗(yàn)。結(jié)論：米烈漢主任醫(yī)師擅長(zhǎng)于內(nèi)分泌及風(fēng)濕性性疾病，他認(rèn)為干燥綜合征病機(jī)為“氣陰兩虛，燥瘀互結(jié)”，治療宜“扶助正氣治本，潤(rùn)燥化瘀治標(biāo)”。

主題詞干燥綜合征/中醫(yī)藥療法 中醫(yī)師 @米烈漢

干燥綜合征是一種主要累及以唾液腺、淚腺為主的外分泌腺疾病，是慢性炎癥性自身免疫病，臨床表現(xiàn)為眼干口干，關(guān)節(jié)疼痛等。全國(guó)名老中醫(yī)米烈漢主任醫(yī)師長(zhǎng)期從事內(nèi)分泌及風(fēng)濕免疫疾病治療，對(duì)干燥綜合征有獨(dú)到的臨床思路及治療方法，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，將所學(xué)整理，以飱同道。

1病名干燥綜合征在中醫(yī)藥醫(yī)籍記載中并沒(méi)有相似的病名。1989年《痹病論治學(xué)》因本病除外口咽干燥等病癥，多數(shù)伴有關(guān)節(jié)疼痛，將其稱為“燥痹”[1]。米烈漢主任醫(yī)師根據(jù)本病發(fā)病的不同階段及不同病位、臨床表現(xiàn)，將其歸類于不同病名，如：鑒于眼干無(wú)淚歸類為“干眼證”；因其發(fā)展為肺間質(zhì)纖維化，表現(xiàn)為干咳無(wú)痰，診斷為“肺萎”；因其有關(guān)節(jié)疼痛則診斷為“燥痹”；因發(fā)熱為突出表現(xiàn)時(shí)，診斷為“內(nèi)傷發(fā)熱”等。

2臨證思路及經(jīng)驗(yàn)米烈漢老師臨證治療干燥綜合征，認(rèn)為本病病機(jī)為氣陰兩虛為本，燥瘀互結(jié)為標(biāo)。腎精之先天不足，加上后天脾胃受損，氣血津液生化不足，感受外燥，燥瘀互結(jié)是其演變的規(guī)律。扶正祛邪，活血潤(rùn)燥是干燥綜合征的基本治則，以達(dá)到標(biāo)本同治的目的。

2.1腎精虧虛為主 米老師指出《素問(wèn)·宣明五氣篇》有云“肝為淚”，《難經(jīng)·三十四難》曰：腎“其液唾”，腎主一身之水液代謝，為先天之本，腎陰充實(shí)，能夠充潤(rùn)滋養(yǎng)四肢百骸，五臟六腑；腎精虛損會(huì)導(dǎo)致其他臟腑的虧耗。肝腎同源，肝木失于腎精的充養(yǎng)，故而目竅干澀。脾為后天之本，脾的運(yùn)化功能需仰賴于先天之精的溫煦滋養(yǎng)，故而腎精不足，脾的氣陰易損，脾之苗竅津液乏源，則表現(xiàn)為口干。肺之苗竅在鼻，肺的通調(diào)水道、宣發(fā)肅降，有賴于腎的蒸騰氣化，腎精不足，肺陰失于腎精濡養(yǎng)，故而咽干干咳。治療腎精不足，宜補(bǔ)腎填精。多選用六味地黃湯化裁，其中熟地往往用至28g，填精益髓，補(bǔ)益真陰，又可甘溫補(bǔ)血，取自精血同源之理，補(bǔ)益肝之陰血不足，以充養(yǎng)目竅,研究發(fā)現(xiàn)，熟地能夠促進(jìn)造血干細(xì)胞的分化和增殖，抑制破骨細(xì)胞的作用[2]。但若患者有脾虛或陰虛生熱的情況時(shí)，則換用生地，避熟地滋膩礙胃之短，取生地養(yǎng)陰生津、涼血清熱之長(zhǎng)。加用黃精歸腎、脾、肺經(jīng)，補(bǔ)益腎精，氣陰雙補(bǔ)，以增益三補(bǔ)之力。針對(duì)眼睛干澀較甚的病患，則加用二至丸，女貞子不但擅長(zhǎng)于補(bǔ)肝明目，也可清退虛熱，亦補(bǔ)亦清，而且女貞子若與黃芪相配伍，有扶助正氣，提高機(jī)體免疫力的作用[3]；旱蓮草補(bǔ)益肝腎之陰，也可涼血清熱，還可提高非特異性免疫功能[4]。加用石斛滋補(bǔ)腎、胃陰液，生津止渴，可堅(jiān)筋骨、強(qiáng)壯腰膝，是除痹的良藥,另外，石斛還有止痛退熱的功效，石斛多糖具有提高機(jī)體免疫力的作用[5]。

2.2重視脾虛米老師強(qiáng)調(diào)脾胃為后天之本，津液氣血生化來(lái)源之所；“飲食入胃,游溢精氣,上輸于脾，脾氣散精,上歸于肺”，脾氣散精功能正常，筋肉、臟腑、經(jīng)絡(luò)才能得到充分營(yíng)養(yǎng)。脾虛，津液生成不足；或者脾的散精功能障礙，津液輸布不利，五臟六腑失去脾胃后天的給養(yǎng)，肺通調(diào)水道的功能失常，腎蒸騰氣化功能減退，肝疏泄氣機(jī)不利，都會(huì)引發(fā)津液的代謝失常，而五臟所對(duì)應(yīng)的諸竅及諸體也都失于津液的濡潤(rùn)，浸枯干燥諸癥產(chǎn)生。另外，脾虛，水谷精微運(yùn)化不利，不但不能營(yíng)養(yǎng)全身，還停滯于肌肉關(guān)節(jié)，成為病理因素，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌肉腫脹疼痛。米老師常選用太子參、黃芪、山藥等甘平之品益氣健脾，氣陰雙補(bǔ)，以防溫燥傷陰；茯苓、薏苡仁性質(zhì)平和，淡滲甘補(bǔ)，滲濕健脾除痹，祛邪扶正兼顧。其中黃芪補(bǔ)氣生津養(yǎng)血，有鼓舞正氣，助機(jī)體驅(qū)散潛伏深部之邪氣的作用，劑量常用至30～50g。

2.3燥邪瘀血互結(jié)現(xiàn)代社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)所致壓力激增，加上不懂得頤養(yǎng)身心，憂愁焦慮紛擾，又有癖好貪涼涉濕，嗜食辛辣厚味，容易感受燥邪，燥邪蘊(yùn)久，停蓄體內(nèi)，發(fā)為燥毒。燥毒日盛，導(dǎo)致氣陰損傷。氣虛，血液運(yùn)行不利，停滯為瘀；陰津受損，津血同源，血液粘稠干澀，亦可發(fā)為瘀血。瘀血阻滯，脈道不通，或者瘀血引發(fā)氣機(jī)不利，津液氣血輸布不暢，諸種干燥癥狀產(chǎn)生；燥毒與瘀血如環(huán)無(wú)端，愈演愈烈，四肢百骸、五臟六腑均失于津液氣血的濡養(yǎng)，燥瘀蘊(yùn)結(jié)于不同部位，變癥叢生。米老師強(qiáng)調(diào)治療時(shí)需注意清熱解毒及活血化瘀以驅(qū)除實(shí)邪。多選用金銀花、連翹、白花蛇舌草，從內(nèi)部清熱解毒，從外部宣透表邪?；钛鏊庍x用雞血藤，辛潤(rùn)通絡(luò)，活血止痛，養(yǎng)血榮筋，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)雞血藤具有雙向調(diào)節(jié)免疫，以及促進(jìn)造血細(xì)胞增殖、抗病毒、抗氧化等作用[6]。丹參“功同四物”，“破宿血，補(bǔ)新血”，生新以濡養(yǎng)筋骨，祛瘀以通行血脈，使得燥瘀無(wú)以遁形。

3典型病例毛姓，女，52歲，以“反復(fù)發(fā)熱10月余”為主訴來(lái)院。10月前出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，8月前在西京醫(yī)院行相關(guān)檢查確診為“干燥綜合征”，給予“強(qiáng)的松20～30mg/d”口服，發(fā)熱未能控制。在當(dāng)?shù)夭捎弥兴幙诜委?，仍有間斷發(fā)熱?，F(xiàn)癥見(jiàn)：間斷發(fā)熱，T36.5～37.8℃，口干，眼干，情緒低落，身困乏力，納可，寐安，小便可，兩腕關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)腫痛，大便不成形，1～2次/d。舌紅苔薄白，脈細(xì)。診斷：內(nèi)傷發(fā)熱。辨證：氣陰兩虛，燥瘀互結(jié)。治則：滋陰益腎，益氣溫陽(yáng)，清熱解毒。方藥：黃芪、黃精、水牛角各30g，生地、山茱萸、生山藥、茯苓、補(bǔ)骨脂、石斛、花粉、地骨皮、女貞子、旱蓮草各14g，丹皮、澤瀉、仙茅、仙靈脾各10g，7劑，水煎服。二診：患者發(fā)熱次數(shù)減少，T36.4～37.2℃，乏困無(wú)力減輕，情緒轉(zhuǎn)佳，口干眼干仍有，腕膝關(guān)節(jié)腫痛稍減輕，大便不成形，1d1次。舌紅苔薄白，脈細(xì)。方藥：在前方基礎(chǔ)上加用金銀花20g，雞血藤30g。7劑，水煎服。三診：患者眼干口干減輕，發(fā)熱次數(shù)及溫度均有下降，T36.3～37.0℃，大便成形。舌紅苔薄白，脈細(xì)。方藥:繼以前方加減，續(xù)服兩月余?；颊甙l(fā)熱消失，激素減量亦未見(jiàn)體溫反復(fù)，口干眼干明顯減輕，關(guān)節(jié)腫痛減輕，大便成形。

按：米老師指出，該患者眼干口干為肝腎陰液損傷不能榮養(yǎng)苗竅所致；之前的中藥多采用養(yǎng)陰為主，未能固護(hù)脾胃，日久滋膩傷礙后天之本，患者已體現(xiàn)出乏困，大便稀溏等脾氣虛的癥狀，加上長(zhǎng)期服用激素?fù)p傷脾之氣陰；燥邪與瘀血互結(jié)，停滯于關(guān)節(jié)肌肉則表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛；燥邪傷陰，從陽(yáng)化熱，成毒發(fā)熱。故而辯為脾腎兩虛，兼有熱毒。方選芪精地黃湯為主，方中生地滋腎陰填精補(bǔ)髓，使得精血互化，還可清熱涼血降虛火，甘寒質(zhì)潤(rùn)生津止渴，且不似熟地之滋膩礙胃；山茱萸性溫不燥，既可滋補(bǔ)肝腎之精血，又可助陽(yáng)，平補(bǔ)陰陽(yáng)；山藥補(bǔ)益脾之氣陰不足，止瀉澀精，還有補(bǔ)腎氣滋腎陰之功；澤瀉、茯苓、丹皮三瀉佐制三補(bǔ)，以瀉助補(bǔ)；方中重用黃芪與茯苓、山藥共同健脾益氣養(yǎng)血，還可生津止渴，而且氣的充足，其升降出入能夠促使津液正常地輸布全身，另一方面脾氣健旺后，津液的生成來(lái)源充盛；黃精補(bǔ)益腎中精血，也可健脾氣益脾陰。仙茅興陽(yáng)以強(qiáng)健筋骨，補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣而止瀉；仙靈脾壯陽(yáng)兼祛風(fēng)濕，和仙茅合用共同入肝腎益筋骨；補(bǔ)骨脂入脾腎兩經(jīng)增益溫補(bǔ)收澀；石斛長(zhǎng)于滋養(yǎng)胃陰不足，升達(dá)津液至口竅以止渴，滋腎陰治療筋骨萎軟無(wú)力，還可清虛火；花粉歸肺胃經(jīng)，除煩止渴，清肺胃之熱；二至丸補(bǔ)益肝腎不足，明目退蒸；水牛角入心肝血分，清熱涼血，瀉火解毒，熱退毒解，則燥熱無(wú)以遁形；待脾氣健復(fù)，則又加用金銀花加大清熱解毒力度，乘勝追擊，雞血藤活血養(yǎng)血通絡(luò)止痛。全方顧護(hù)肺胃肝腎陰液，又興助脾腎陽(yáng)氣激活滋陰藥，陽(yáng)中求陰，還防止滋陰藥、解毒藥、活血藥苦寒戟伐脾胃，固本培元，才能恒奏顯效。

參考文獻(xiàn)

[1]李滿意,婁玉鈐. 燥痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎,2014,3 (5):57-63.

[2]肖宏,張倩.以熟地鹿角霜為主藥治療腰腿痛疾病的藥效學(xué)研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,28(10)：58-60.

[3] 王平,劉東武,高明利.一貫煎聯(lián)合薄芝糖肽、羥氯喹治療干燥綜合征合并血小板減少性紫癜血小板恢復(fù)正常1例報(bào)告[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2014,28(6):13-15.

[4] 周萍,官江,何先元,等. 益腎固本湯聯(lián)合針灸治療慢性腎炎[J].中成藥,2015,37(9):1906-1909.

[5] 李欣,崔晨,耿琪,等.蔣健以加減金色瀉黃飲為主治療口瘡用藥路徑分析[J].中醫(yī)學(xué)報(bào),2015,30(10):1425-1427.

[6]余彎彎,雙鵬程,張凌.雞血藤化學(xué)成分及藥理作用研究概況[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014, 2 6(4):89-92.

(收稿2015-10-07；修回2015-11-05)

【中圖分類號(hào)】R259

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.041

*國(guó)家中醫(yī)管理局全國(guó)第五批名老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繼承基金(國(guó)中醫(yī)藥辦人教發(fā)(2012)20號(hào))