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第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科(西安710000)

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中醫(yī)藥治療小兒驚厥研究進(jìn)展

張靜陳靜任穎鴿譚曉麗審 校杜永平△張?jiān)缕?/p>

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科(西安710000)

摘要目的：探討傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療小兒驚厥的研究進(jìn)展。方法：從小兒驚厥之病因病機(jī)、辨證治療、劑型及用法、結(jié)合穴位治療四方面將近年來(lái)中醫(yī)藥治療小兒驚厥的概況進(jìn)行分析和綜述。結(jié)論： 中醫(yī)藥在治療急癥方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于小兒驚厥，從整體著手，調(diào)整機(jī)體生理狀態(tài)的平衡，使驚厥得以控制。

主題詞驚厥/中醫(yī)藥療法兒童

小兒驚厥常見于3歲以內(nèi)的小兒，起病急，病情兇險(xiǎn)，變化迅速?！队卓漆屩i》云：“小兒之病，最重唯驚”。其不僅具有較高的發(fā)病率，而且反復(fù)驚厥會(huì)使患兒細(xì)胞免疫及體液免疫功能紊亂，并可能對(duì)發(fā)育中的神經(jīng)元造成短期或長(zhǎng)期損傷，影響患兒的學(xué)習(xí)和認(rèn)知功能，使患兒以后的癲癇風(fēng)險(xiǎn)增高[1]。對(duì)于臨床常用的抗驚厥藥物苯巴比妥，研究發(fā)現(xiàn)小兒出生后的前3年使用，常引起學(xué)習(xí)和記憶能力下降，這種對(duì)認(rèn)知的損害可能會(huì)一直持續(xù)到成年[2]。而中醫(yī)以其獨(dú)特的作用方式辨證施治、個(gè)體化治療，效果佳，不良反應(yīng)少，毒副作用小，穩(wěn)定性好，受到越來(lái)越多的關(guān)注。

1病因病機(jī)小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，即使較弱刺激也可使其神經(jīng)元突觸之間的信號(hào)沖動(dòng)傳導(dǎo)廣泛化而引起神經(jīng)元的去極化[3]，神經(jīng)元之間更加緊密的連接易化了神經(jīng)沖動(dòng)在神經(jīng)元之間的相互傳導(dǎo)，使神經(jīng)元對(duì)較低強(qiáng)度刺激的敏感性增強(qiáng)，導(dǎo)致神經(jīng)元異常發(fā)電增加，易引起驚厥發(fā)作。

在新生兒期，神經(jīng)的興奮性活動(dòng)促進(jìn)突觸發(fā)生等腦發(fā)育進(jìn)程，興奮性在大腦皮層及邊緣系統(tǒng)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)中占主導(dǎo)地位。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的受體，最重要的是谷氨酸受體，其離子型受體包括N甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)，其在新生兒興奮性信號(hào)的表達(dá)更強(qiáng)、優(yōu)勢(shì)NMDA受體谷氨酸聯(lián)合亞單位是NR2B亞單位，這些單位減少了鎂敏感性，導(dǎo)致高度的興奮性；ɑ-氨基-3羥基-5甲基-4異惡唑受體(AMPAR)，由于缺乏GLuR2亞單位，可以透過鈣，也導(dǎo)致了更強(qiáng)的興奮性以及更大的不成熟大腦驚厥可能性；海人藻酸受體(KAR)，主要位于海馬CA1、CA2區(qū)，誘導(dǎo)突觸重組，產(chǎn)生海馬內(nèi)苔蘚纖維發(fā)芽現(xiàn)象，導(dǎo)致選擇性的抑制性神經(jīng)元死亡、部分興奮性神經(jīng)元再生，形成新的神經(jīng)元環(huán)路。以上離子型受體以及轉(zhuǎn)運(yùn)體的表達(dá)水平較高，而抑制性神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)網(wǎng)絡(luò)發(fā)育相對(duì)不完善，成熟腦中主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸(Gamma-ami-nobutyric acid，GABA)在出生前和出生后發(fā)育早期卻起著興奮性作用，由于不成熟的神經(jīng)細(xì)胞中的氯化物的大量濃集，引起帶負(fù)電荷的氯化物離子流出，導(dǎo)致神經(jīng)興奮而不是抑制，不成熟神經(jīng)元的高度輸入阻滯也促進(jìn)了動(dòng)作電位和同步化活動(dòng)的產(chǎn)生[4-5]。因此導(dǎo)致了新生兒對(duì)驚厥發(fā)作的易感性較高。

未成熟腦驚厥發(fā)作時(shí)，神經(jīng)元過度興奮大量釋放谷氨酸，激活A(yù)MPA和NMDA受體，使其過表達(dá)，受體操縱型鈣通道開放，大量鈣離子內(nèi)流，引起突觸后膜電位的去極化效應(yīng)，神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)興奮性的組成結(jié)構(gòu)增強(qiáng)，并降低驚厥發(fā)作和興奮性損傷的閾值；同時(shí)神經(jīng)元過度興奮還可能導(dǎo)致部分GABA能中間神經(jīng)元死亡，部分興奮性神經(jīng)元再生，使損傷區(qū)域重新建立興奮性通路，進(jìn)一步加劇神經(jīng)元對(duì)低閾值刺激的敏感性。

小兒神經(jīng)系統(tǒng)興奮性與抑制性的失衡引起驚厥發(fā)作。在中醫(yī)理論，陰平陽(yáng)秘，精神乃治，此動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)就會(huì)誘發(fā)疾病，把驚厥發(fā)作的病因病機(jī)擴(kuò)展到整體的失衡狀態(tài)。驚厥屬中醫(yī)驚風(fēng)之范疇，起病急暴，屬陽(yáng)屬實(shí)者為急驚風(fēng)；病勢(shì)緩慢，屬陰屬虛者為慢驚風(fēng)。其病因，急驚不外乎熱、痰、驚、風(fēng)，慢驚又有虛。

2中藥辨證論治2.1病因論治解熱為治驚之首要。喻嘉言有云：“小兒初生，陰不足，陽(yáng)有余，故身內(nèi)易致發(fā)熱，熱盛則生痰生風(fēng)生驚”，且小兒體質(zhì)薄弱、極易受邪，外感之邪由表入里、郁里化熱化火，熱極生風(fēng)，則作驚厥。江育仁言“解熱為第一要義”。董廷瑤常用錢氏瀉青丸、葛根芩連、承氣、白虎等湯及紫雪丹瀉實(shí)火以治熱性驚厥。董飛俠[6]用自擬防風(fēng)退熱湯(防風(fēng)9g，大黃、梔子、黃芩、連翹各6g，甘草3g)治療28例患兒，只有3例無(wú)效。

豁痰為治驚之要法。小兒脾常不足，助濕生痰，外邪引動(dòng)伏痰，風(fēng)痰相搏，阻于絡(luò)竅，擾動(dòng)神明，或體內(nèi)痰濁被肝風(fēng)所引發(fā)蒙蔽心包而作驚厥。董廷瑤提出“開門逐盜”之法，給“痰”以出路，臨證中用“保赤丹”，取膽南星化積痰、巴豆霜下痰攻積，兼以朱砂鎮(zhèn)心安神、神曲化食積以治高熱痰厥[7]。江育仁則以陳膽星、天竺黃、遠(yuǎn)志、雄黃粉，或以石菖蒲配以蘇合香丸，或以猴棗散、鮮竹瀝、青礞石、玄明粉、沉香粉豁痰滌痰、開竅順氣[8]。

鎮(zhèn)驚為治驚之必要。小兒臟腑嬌嫩，元?dú)馕闯?，神氣怯弱，易受驚恐，若目觸異物，耳聞異聲，或不慎跌仆，暴受驚恐，則氣機(jī)逆亂，神氣渙散，肝風(fēng)妄動(dòng)，發(fā)為驚厥。喻平麗[9]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用安宮牛黃丸鎮(zhèn)驚開竅、并減少驚恐，患兒癥狀、體征均得到改善。

息風(fēng)為治驚之關(guān)鍵。“風(fēng)”乃驚厥發(fā)作的重要環(huán)節(jié)之一，熱極生風(fēng)、脾虛肝旺生風(fēng)、虛極生風(fēng)、陰虛風(fēng)動(dòng)、外邪引動(dòng)伏痰而風(fēng)痰相搏，皆可發(fā)驚厥。錢乙言：“小兒慢驚，因病后或吐瀉或藥餌傷損脾胃……手足時(shí)瘈疭，昏睡，露睛，此屬脾虛生風(fēng)無(wú)陽(yáng)之證也…是以既無(wú)風(fēng)可逐，又無(wú)痰可驅(qū)，但以溫補(bǔ)脾胃，斯為得而?！蓖鯌央[《太平圣惠方·治小兒急驚風(fēng)諸方》云：“夫小兒急驚風(fēng)者，由氣血不和，夙有實(shí)熱，為風(fēng)邪所乘，干于心絡(luò)之所至也?！睙o(wú)論急、慢驚風(fēng)，患兒主要痛苦為抽搐，故息風(fēng)止痙是治療的關(guān)鍵。徐雯用羚羊角、鉤藤熄風(fēng)止驚[10]。江育仁選用天麻鉤藤飲加減，天麻、鉤藤，加以全蝎、僵蠶、地龍、蟬衣、蜈蚣等蟲類靈動(dòng)之品,搜剔邪風(fēng)。

慢驚風(fēng)的主要病機(jī)為脾胃受損，土虛木旺生風(fēng)；或脾腎陽(yáng)虛，虛極生風(fēng)；或肝腎陰虛，水不涵木，陰虛風(fēng)動(dòng)。故治以補(bǔ)虛為主。

小兒驚厥與血分病變密切相關(guān)。熱極生風(fēng)、痰熱壅滯而血熱，氣機(jī)痹阻而血瘀，暴受驚恐、氣機(jī)逆亂而血隨氣逆，此與急驚風(fēng)相關(guān)；慢驚風(fēng)與血虛相關(guān)。所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。劉進(jìn)錄[11]認(rèn)為在對(duì)證治療驚風(fēng)中早安營(yíng)血，勿使受擾，可加強(qiáng)止驚之效，減輕瘀血內(nèi)阻使神竅通養(yǎng)，減少后遺癥出現(xiàn)；對(duì)慢驚者補(bǔ)脾同時(shí)補(bǔ)血養(yǎng)血，適當(dāng)佐以活血通絡(luò)之品，標(biāo)本兼顧，虛實(shí)同調(diào)。

2.2臟腑辨證《嬰童百問》中指出：“蓋由內(nèi)有實(shí)熱，外挾風(fēng)邪，心經(jīng)受熱而積驚，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)而發(fā)抽搐?！卞X乙在《小兒藥證直訣》中言“急驚由于熱甚風(fēng)生，風(fēng)在心肝?！敝我云礁物L(fēng)、清心熱。江育仁[12]治以酸棗仁湯加減，方用酸棗仁、茯神、柏子仁，重者加靈磁石、生龍齒、琥珀，養(yǎng)心定驚。羚羊角歸肝、心經(jīng)，平肝熄風(fēng)、清心肝熱，史曉霞[13]用羚羊感冒口服液預(yù)防小兒熱性驚厥復(fù)發(fā)，李雪青[14]等用羚羊角顆粒使患兒退熱時(shí)間、復(fù)發(fā)次數(shù)、復(fù)發(fā)率、癲癇發(fā)生率均降低。

小兒肝常有余則易生風(fēng)，脾常不足則痰濁內(nèi)停。風(fēng)痰交作，則發(fā)急驚，治宜健脾平肝。張衛(wèi)東[15]用四君子湯健脾益氣，加陳皮、半夏、膽星理氣化痰，柴胡、白芍、鉤藤、僵蠶、蟬蛻柔肝息風(fēng)定驚。肖挹[16]以四君子湯加丹皮、梔子、龍膽草、白芍、刺蒺藜、白僵蠶、蟬蛻、露蜂房、鉤藤，健脾益氣、清肝熄風(fēng)。陳成巧[17]用自擬鉤蟬芍甘湯，鉤藤、蟬蛻平肝熄風(fēng)清熱，炒白芍養(yǎng)血斂陰、抑肝陽(yáng)，專治脾虛肝旺。萬(wàn)密齋云:“兒之初生, 脾薄而弱, 乳食易傷。”乳食傷脾胃則吐瀉,久則成慢驚。許良生[18]治療久瀉脾虛痰盛、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)之驚厥患兒，用定風(fēng)丹配以益氣熄風(fēng)湯，健脾止瀉、補(bǔ)氣滌痰、平肝熄風(fēng)。

小兒為稚陰稚陽(yáng)之體，臟腑嬌嫩，行氣未充，脾肺不足。錢乙有云：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯也。故脾不足者不能輸精壯體；肺不足者，不能衛(wèi)外固表，常致嫩弱之體，屢遭邪干?！庇中荷韮?nèi)易致發(fā)熱，故邪氣易于化火、生痰、生風(fēng)而作驚厥。故治宜健脾補(bǔ)肺。董幼祺[19]創(chuàng)建董氏固本防驚湯，方用黨參、茯苓、白術(shù)、甘草健脾益氣，黃芪、山藥補(bǔ)肺固表。郭魯紅[20]自擬健兒防驚湯，方用太子參、黃芪、黃精補(bǔ)肺健脾，雞內(nèi)金、建曲消食健胃。

2.3病程轉(zhuǎn)歸辨證根據(jù)疾病特有的轉(zhuǎn)歸變化，分階段調(diào)整用藥取得良效。董幼祺[19]認(rèn)為小兒驚厥有痰濁內(nèi)戀、脾肺不足的特點(diǎn)，將湯劑的治療分2個(gè)階段，先用化痰通絡(luò)湯，疏風(fēng)除痰通絡(luò)以治其標(biāo)，再用健脾固表湯，健脾益衛(wèi)以固其本。李玉甦[21]認(rèn)為治療小兒高熱驚厥必須遵循急則治其標(biāo)、緩則治其本的原則，首先用開竅醒神、止抽鎮(zhèn)靜之法；抽搐止后，行第二步平肝熄風(fēng)、清熱除痰之法，方用平肝清熱化痰湯；待熱退邪去，則滋陰清余熱、調(diào)理臟腑氣血。

3不同劑型及用藥方式傳統(tǒng)的中藥煎劑煎藥過程繁瑣、操作不便，口服味苦，小兒尤不易接受。故劑型和使用方式的改革對(duì)小兒急癥的治療尤為重要。中藥濃縮顆粒劑、丸劑、片劑、膠囊、口服液安全衛(wèi)生、方便、易接受；又有原藥經(jīng)蒸餾制成痰熱清注射液、鎮(zhèn)驚退熱栓肛門給藥、鉤蟬承氣湯水煎劑保留灌腸、中藥氧吸入給藥，退熱止驚速度、安全有效。貢金娟[22]等用清熱解表類中藥擦浴或水浴給藥，結(jié)果退熱速快、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、安全無(wú)刺激，能有效預(yù)防持續(xù)高熱導(dǎo)致小兒驚厥。

4 結(jié)合穴位治療可將手指按壓或針刺穴位與中藥治療相結(jié)合或?qū)⒅兴幏筚N于穴位治療。拇指按壓人中、隱白，中指掐合谷，或指壓手三里，按壓無(wú)效可毫針直刺人中穴,提插捻轉(zhuǎn)直至抽搐停止,如不止加刺涌泉、曲池及少商穴,驚厥止后,予清熱熄風(fēng)中藥。黃向紅[23]在常規(guī)處理基礎(chǔ)上用梔子桃仁泥貼敷患兒涌泉穴 ，顯效率為94.74%。

5展望古往今來(lái)，中醫(yī)藥在治療急癥方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，對(duì)于小兒驚厥，從整體著手，調(diào)整機(jī)體生理狀態(tài)的平衡，使驚厥得以控制，受到越來(lái)越多人的關(guān)注。然而我們的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)在循證證據(jù)方面的研究仍存在問題。需進(jìn)一步開展中藥的藥代動(dòng)力學(xué)研究，探索其作用及代謝過程，為中藥的給藥劑量、途徑、間隔時(shí)間以及治療驚厥過程中的減藥問題與否提供依據(jù)；并將傳統(tǒng)中醫(yī)理論與和現(xiàn)代藥效學(xué)研究相結(jié)合，篩選出有效成分，進(jìn)一步開發(fā)出新的抗小兒驚厥成藥。

參考文獻(xiàn)

[1] Bjorkman ST,Miller SM,Rose SE,et al.Seizures are associated with brain injury severity in a neonatal model of hypoxia-ischemia[J].Neuroscience,2010,10, 166(1):157-167.

[2] Chen J, Cai F, Cao J,et al.Long-term antiepileptic drug administration during early life inhibits hippocampal neurogenesis in the developing brain[J]. J Neurosci Res, 2009, 87(13):2898-2907．

[3] Zuppa A A, Carducci C, Scorrano A, et al. Infants born to mothers under phenobarbital treatment: correlation between serum levels and clinical features of neonates[J]. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2011, 159(1): 53-56.

[4] Scott R C, Holmes G L. Before Epilepsy Unfolds: Opening up the potassium door in neonatal seizures[J]. Nature medicine, 2012, 18(11): 1624-1625.

[5] Balakrishnan S, Dobson K L, Jackson C, et al. Ectopic release of glutamate contributes to spillover at parallel fibre synapses in the cerebellum[J]. The Journal of physiology, 2014, 592(7): 1493-1503.

[6] 董飛俠. 防風(fēng)善治高熱驚搐[J]. 中醫(yī)雜志, 2003, 44(7): 491-491.

[7] 董廷瑤. “開門逐盜” 治療小兒熱病[J]. 上海中醫(yī)藥雜志, 2002, 36(5): 4-7.

[8] 汪受傳. 江育仁辨治小兒急驚風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J]. 中華中醫(yī)藥雜志, 1986, 2: 014.

[9] 喻平麗, 鄢素琪. 安宮牛黃丸佐治病毒性腦炎的臨床觀察[J]. 湖北中醫(yī)雜志, 2006, 28(6): 33-33.

[10] 徐雯. 中藥防治小兒高熱驚厥的臨床觀察[J]. 中國(guó)中醫(yī)急癥, 2004, 13(3): 146-147.

[11] 劉進(jìn)錄. 略論小兒驚風(fēng)從血論治[J]. 河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 22(5): 10-11.

[12] 孟欣, 汪受傳. 汪受傳教授防治小兒高熱驚厥的臨證經(jīng)驗(yàn)[J]. 中醫(yī)兒科雜志, 2014, 10(2): 8-10.

[13] 史曉霞．羚羊感冒口服液預(yù)防小兒熱性驚厥復(fù)發(fā)的臨床觀察[J]．中國(guó)中醫(yī)藥科技，2011，18(1)：51-52.

[14] 李雪青,王成賢, 趙忻, 等.羚羊角顆粒治療小兒熱性驚厥 45 例療效觀察[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué), 2012, 4(3): 238-239.

[15] 張衛(wèi)東. 定驚湯防治高熱驚厥 76 例療效觀察[J]. 國(guó)醫(yī)論壇, 2002, 17(5): 19-20.

[16] 肖挹. 清肝健脾法預(yù)防小兒高熱驚厥復(fù)發(fā)[J].成都醫(yī)藥， 2001,27(1)： 54-55.

[17]陳成巧, 徐彩霞. 自擬鉤蟬芍甘湯防治小兒高熱驚厥反復(fù)發(fā)作 32 例[J].廣西中醫(yī)藥, 2009, 32(3): 46-46.

[18] 許良生.定風(fēng)丹治療小兒驚風(fēng)證治驗(yàn) 2則[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志, 2005,3(3):123-124.

[19] 董幼祺,董繼業(yè).中藥防治小兒高熱驚厥反復(fù)發(fā)作[J].中華中醫(yī)藥雜志,2015,25(10): 1599-1600.

[20] 郭魯紅.健兒防驚湯預(yù)防小兒高熱驚厥復(fù)發(fā)臨床觀察[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2009,32(6): 426-427.

[21] 李玉甦.小兒高熱驚厥治療經(jīng)驗(yàn)點(diǎn)滴[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,22(2):44.

[22] 貢金娟,趙景霞,周振英.中藥浴在小兒發(fā)熱性疾病護(hù)理中的應(yīng)用[J].河北中醫(yī), 2012, 34(10): 1563-1564.

[23] 黃向紅,潘林平.梔子桃仁泥貼敷涌泉穴預(yù)防小兒高熱驚厥復(fù)發(fā)臨床觀察[J].新中醫(yī),2009,41 (10): 93.

(收稿2015-09-14;修回2015-10-27)

【中圖分類號(hào)】R272.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1000-7369.2016.02.051

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