劉俊超，王兵，吳斐，丁語，李攀峰，李陽

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

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雙股動(dòng)脈入路腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥療效分析

劉俊超，王兵，吳斐，丁語，李攀峰，李陽

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院，鄭州450052)

目的觀察雙股動(dòng)脈入路腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的療效。方法選擇26例復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者，均采用雙股動(dòng)脈入路腔內(nèi)技術(shù)治療，術(shù)后隨訪(12±2.3)個(gè)月，觀察并記錄圍手術(shù)期結(jié)果及血管通暢情況。 結(jié)果26例患者共30處閉塞病變，術(shù)后29處病變順利開通，手術(shù)成功率為96.15%。術(shù)后踝肱指數(shù)(ABI)從0.44±0.11升至0.89±0.21(P<0.01)，臨床成功率為93.10%。未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后6、12個(gè)月一期通暢率分別為96.67%、93.33%。結(jié)論雙股動(dòng)脈入路腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥安全、有效，具有較高的成功率和中短期通暢率。

主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥；雙股動(dòng)脈入路；腔內(nèi)技術(shù)

主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥是常見的外周動(dòng)脈疾病，多由動(dòng)脈粥樣硬化引起，如得不到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血壞死、截肢甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)[1]。腔內(nèi)技術(shù)治療具有創(chuàng)傷小、操作步驟簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選方法[2]。該技術(shù)的常見入路包括雙股動(dòng)脈逆行穿刺途徑、肱動(dòng)脈順行途徑、單側(cè)股動(dòng)脈逆行途徑等。對(duì)于復(fù)雜病例，常需要多種途徑聯(lián)合應(yīng)用[3]。2014年3～12月，我們采取雙股動(dòng)脈入路腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜型主-髂型動(dòng)脈硬化閉塞病變，觀察其療效與安全性。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取同期我院收治的復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者26例(30處病變)，男19例、女7例，年齡49～78(62.6±8.5)歲?；颊呔鶠槌醢l(fā)，臨床表現(xiàn)為下肢發(fā)涼和間歇性跛行，合并足部潰瘍4例、靜息痛15例。病變位于左側(cè)7例，右側(cè)10例，雙側(cè)9例。累及腹主動(dòng)脈末端5例；TASC C型病變16例，TASC D型病變10例。患肢踝肱指數(shù)(ABI)0.44±0.11。合并高脂血癥8例，冠心病4例，2型糖尿病12例，超重8例，吸煙14例。

1.2手術(shù)方法對(duì)單純髂動(dòng)脈病變，取一側(cè)股部逆行穿刺，成功后置入5 F動(dòng)脈鞘，0.035英寸超滑導(dǎo)絲和0.018英寸微導(dǎo)絲與5 F單彎導(dǎo)管相配合均無法開通閉塞段。改為對(duì)側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，插入5 F動(dòng)脈鞘，導(dǎo)絲、導(dǎo)管相配合，緩慢試探前行，尋找相對(duì)薄弱點(diǎn)進(jìn)入真腔，從上下兩個(gè)方向開通閉塞段，盡量避免導(dǎo)絲成袢，防止動(dòng)脈夾層形成。操作過程中注意導(dǎo)管跟進(jìn)，隨時(shí)推注造影劑確定前端位置。如遇阻力禁止使用暴力，以免出現(xiàn)穿孔。通過閉塞段后，交換具有親水涂層的超滑加硬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲導(dǎo)入相匹配的球囊至病變部位，球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)再狹窄行支架植入術(shù)，觀察支架的形態(tài)，必要時(shí)再行支架內(nèi)球囊后擴(kuò)。對(duì)雙側(cè)髂動(dòng)脈閉塞累及腹主動(dòng)脈末端者，通過雙股動(dòng)脈入路，采用對(duì)吻技術(shù)釋放支架，即同時(shí)球囊擴(kuò)張，同時(shí)釋放支架。支架近心段要部分暴露于腹主動(dòng)脈內(nèi)10～30 mm。操作結(jié)束后，退出導(dǎo)絲、導(dǎo)管及動(dòng)脈鞘，應(yīng)用縫合器縫合動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，局部壓迫10 min后彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后患肢制動(dòng)12 h，密切觀察下肢各動(dòng)脈搏動(dòng)及皮色皮溫改變情況。給予低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，1次/12 h，連續(xù)3 d，第4天改為拜阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 g/d口服。

1.3療效評(píng)價(jià)方法術(shù)后密切隨訪，電話詢問患者癥狀改善情況，門診行體格檢查、ABI測(cè)定和彩超檢查。必要時(shí)行CTA或DSA確診。參照Rutherford下肢缺血分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]，術(shù)后1周對(duì)患肢改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以臨床分級(jí)至少提高一個(gè)級(jí)別且ABI至少提高0.10為臨床成功。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況30處病變中29處順利開通，手術(shù)成功率為96.15%；1處病變因病史較長(zhǎng)，雙股動(dòng)脈入路反復(fù)嘗試后無法開通，二期行人工血管旁路移植術(shù)。手術(shù)時(shí)間(95.2±21.3)min，住院天數(shù)(8.5±2.3)d。

2.2術(shù)后效果術(shù)后1周29條患肢臨床分級(jí)均得到不同程度提高，ABI從0.44±0.11升至0.89±0.21(P<0.01)，除2條患肢ABI無明顯改善外，其余27條患肢均有不同程度的改善，臨床成功率為93.10%(27/29)。術(shù)后2個(gè)月患肢靜息痛均消失，間歇性跛行癥狀均有不同程度改善，4例足部破潰于術(shù)后3個(gè)月內(nèi)愈合。2例分別于術(shù)后8、10個(gè)月髂動(dòng)脈再次狹窄，行球囊擴(kuò)張及血管內(nèi)支架放置后療效滿意。術(shù)后隨訪3～15(12±2.3)個(gè)月，術(shù)后6個(gè)月一期通暢率為96.55%(28/29)，術(shù)后12個(gè)月一期通暢率為93.10%(27/29)。

2.3并發(fā)癥穿刺口血腫形成2例，患肢腫脹2例，肺部感染3例，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥是血管動(dòng)脈粥樣硬化的晚期表現(xiàn)，其治療的理想目標(biāo)是使骨盆和肢體遠(yuǎn)端得到有效的血流供應(yīng)[5]。在主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療中，腹主-雙髂(股)動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)具有較高的近、遠(yuǎn)期通暢率[6]，TASCⅡ推薦其為治療TASC C和D型病變的首選方法。但其存在創(chuàng)傷大、圍手術(shù)期并發(fā)癥多、病死率高、恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。近年來，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，主-髂動(dòng)脈硬化腔內(nèi)技術(shù)在遠(yuǎn)期通暢率方面已經(jīng)達(dá)到或接近傳統(tǒng)旁路移植術(shù)水平[7,8]。主-髂動(dòng)脈段疾病是血管腔內(nèi)技術(shù)的最佳適應(yīng)證之一，并且傳統(tǒng)認(rèn)為不適宜腔內(nèi)技術(shù)的復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈病變，如TASC C和D型，目前已經(jīng)成為可能，并取得良好效果[9]。文獻(xiàn)報(bào)道，腔內(nèi)技術(shù)治療髂動(dòng)脈狹窄的技術(shù)成功率>90%，對(duì)于局限性短段髂動(dòng)脈狹窄這一數(shù)值已接近100%，治療長(zhǎng)段主-髂動(dòng)脈狹窄或閉塞的成功率也已達(dá)到80%～85%。遠(yuǎn)期通暢率方面也已取得滿意效果[10～12]。

對(duì)于主-髂動(dòng)脈狹窄患者，行同側(cè)逆行穿刺開通的可能性就很大，而對(duì)于主-髂動(dòng)脈閉塞等復(fù)雜病變，要根據(jù)影像學(xué)資料及術(shù)中具體情況來選擇合適的入路。因患側(cè)常不能觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)，穿刺困難，往往需要在DSA造影機(jī)下按股骨頭的解剖位置確定穿刺進(jìn)針位置，而且因是逆向血流，往往是長(zhǎng)段病變，常出現(xiàn)內(nèi)膜下成行，重返內(nèi)膜下困難等問題[13]，單獨(dú)應(yīng)用股動(dòng)脈逆穿途徑或經(jīng)肱動(dòng)脈順穿途徑難以奏效。而選擇雙側(cè)股動(dòng)脈聯(lián)合入路，在患側(cè)逆行開通困難時(shí)，從對(duì)側(cè)逆行穿刺，從上下兩個(gè)方向嘗試開通，可顯著提高開通的概率。本研究選擇的是單側(cè)逆行開通困難患者，改為對(duì)側(cè)穿刺入路，最終雙向開通閉塞髂動(dòng)脈段，取得滿意效果。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)11例復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈疾病的治療中，有3例通過患側(cè)逆行開通成功，余8例均通過雙側(cè)股動(dòng)脈聯(lián)合入路獲得成功，并且未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，充分肯定了雙側(cè)股動(dòng)脈聯(lián)合入路對(duì)治療復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈疾病的有效性和安全性[14]。主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者均伴有不同程度的動(dòng)脈粥樣硬化，目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏動(dòng)脈粥樣硬化程度與閉塞的開通成功率的報(bào)道，本研究中，有2例患者主-髂動(dòng)脈閉塞段硬化程度較重，并伴有比較嚴(yán)重的鈣化，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管從對(duì)側(cè)跨過主動(dòng)脈分叉到達(dá)患側(cè)時(shí)遇到了較大阻力，這可能與血管彈性較差，順應(yīng)性低，血管不能根據(jù)導(dǎo)絲、導(dǎo)管方向的改變作出相應(yīng)的調(diào)整有關(guān)。另外，本組中有1例患者兩髂動(dòng)脈夾角為25°，在對(duì)側(cè)順性開通過程中，因角度較小，狹窄較重，翻山鞘無法順利到達(dá)患側(cè)，最后在可調(diào)彎鞘、加硬導(dǎo)絲、翻山鞘的共同配合下順利通過狹窄病變，到達(dá)患側(cè)，說明在雙股動(dòng)脈入路開通閉塞病變的過程中，恰當(dāng)?shù)钠鞑倪x擇尤為關(guān)鍵。

遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞是治療主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥患者中比較常見的并發(fā)癥。Kim等[15]報(bào)道，腔內(nèi)技術(shù)在治療主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥過程中，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為19%。介入治療前全身肝素化、術(shù)中頻繁應(yīng)用肝素鹽水沖洗導(dǎo)管可有效減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)于栓塞引起的嚴(yán)重下肢急性缺血，應(yīng)急診行股動(dòng)脈切開取栓術(shù)。我們對(duì)于在狹窄或閉塞基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成的患者，行動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓后再進(jìn)行開通。對(duì)于有附壁血栓或管壁潰瘍等有可能造成栓子脫落的病變，我們不做球囊預(yù)擴(kuò)，一期置入支架，先行動(dòng)脈溶栓來防止栓子脫落。本研究26例患者術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，顯示雙股動(dòng)脈入路腔內(nèi)技術(shù)治療主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的良好安全性。

本研究中，30處病變有29處順利開通，術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，且具有較高的中短期通暢率，說明雙股動(dòng)脈入路腔內(nèi)技術(shù)治療復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的有效性和安全性，為復(fù)雜型主-髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療提供了一個(gè)較好選擇。本研究病例數(shù)較少，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究，且其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步隨訪觀察。

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河南省醫(yī)學(xué)科技攻關(guān)計(jì)劃重點(diǎn)項(xiàng)目(201202015)。

王兵(E-mail： hnxgwk@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.22.024

R543.1

B

1002-266X(2016)22-0064-03

2015-12-31)