蔡詩(shī)墁 綜述，蒲 紅 審校

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

小腸影像學(xué)檢查進(jìn)展

蔡詩(shī)墁 綜述，蒲 紅 審校

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

小腸疾病的診斷一直以來(lái)是胃腸病學(xué)家面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)，因其臨床癥狀不具有特異性，而小腸的特殊解剖結(jié)構(gòu)給病變的檢查和診斷也帶來(lái)一定的難度。新的影像技術(shù)如CT小腸造影(CTE)、磁共振小腸造影(MRE)等不僅可以觀察黏膜，同時(shí)能夠分析腸管周圍的改變，提高了人們對(duì)小腸疾病影像診斷的認(rèn)識(shí)。本文對(duì)小腸成像的各項(xiàng)影像學(xué)技術(shù)現(xiàn)狀及研究進(jìn)展作一綜述。

多層螺旋CT；磁共振成像；小腸疾??；診斷；小腸造影

小腸是人體消化食物和吸收營(yíng)養(yǎng)的主要場(chǎng)所，是胃腸道中最長(zhǎng)的一段肌性管道，它蜿蜒曲折，互相重疊，成人小腸長(zhǎng)5～7米，可分為十二指腸、空腸和回腸。小腸腫瘤約占所有胃腸道腫瘤的3%～6%[1]，以腺癌為主[2]。然而，小腸疾病的診斷卻一直是胃腸病學(xué)家面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)[3]，因小腸疾病的臨床癥狀常常不具有特異性，而小腸的特殊解剖結(jié)構(gòu)給病變的檢查和診斷也帶來(lái)一定的難度。目前小腸病變的診斷主要依賴影像學(xué)檢查。傳統(tǒng)的X射線鋇劑檢查及電子小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡僅僅能觀察腸道內(nèi)情況，無(wú)法觀察病變腸外浸潤(rùn)或腸外病變小腸浸潤(rùn)情況。而近年來(lái)發(fā)展迅速的多層螺旋CT及磁共振成像(MRI)技術(shù)，因其可清晰顯示小腸壁及腸管周圍情況，將小腸疾病的診斷提高到了一個(gè)新的水平。本文對(duì)小腸成像的各項(xiàng)影像學(xué)技術(shù)現(xiàn)狀及研究進(jìn)展作一綜述。

1 X射線鋇劑檢查

X射線鋇劑檢查分全消化道鋇餐檢查(即口服法)和鋇劑灌腸檢查(插管法)兩種方式?？诜^劑小腸造影是早期最常用、最簡(jiǎn)便的方法，能觀察小腸黏膜、小腸蠕動(dòng)及明顯的占位性病變[4]，但對(duì)于節(jié)段性病變和較小的占位性病變的敏感性不高，也無(wú)法觀察病變腸外浸潤(rùn)或腸外病變小腸浸潤(rùn)。小腸灌腸(small bowel enema，SBE)氣鋇雙對(duì)比造影是從十二指腸導(dǎo)管直接將大量鋇劑和空氣連續(xù)注入，使小腸擴(kuò)張，對(duì)重疊的腸曲顯示清楚，有利于細(xì)微病變的顯示[5]，但SBE要插管，患者比較痛苦，且對(duì)于腸腔外病變、血管性病變以及瘺道的顯示差。

2 斷層影像:CT小腸造影(CTE)及磁共振小腸造影(MRE)

2.1 檢查前準(zhǔn)備 無(wú)論采用何種影像學(xué)技術(shù)，理想的腸道擴(kuò)張、靜脈內(nèi)注射陽(yáng)性對(duì)比劑及薄層掃描是較好檢測(cè)小腸的前提條件。良好的腸道準(zhǔn)備，可減少將外來(lái)物體或腸內(nèi)容物誤認(rèn)為息肉或腫瘤的可能性。包括檢查前24小時(shí)少渣飲食，禁食4小時(shí)，檢查前1小時(shí)大量、快速口服對(duì)比劑[6]。

腸道對(duì)比劑引入的方法包括插管法造影和口服法造影。二者的區(qū)別在于前者是將對(duì)比劑直接經(jīng)鼻-空腸管注入近端空腸內(nèi)使腸腔擴(kuò)張，而后者是通過(guò)口服。在小腸擴(kuò)張方面，口服法表現(xiàn)當(dāng)然不如插管法。然而，患者不適感的增加，以及額外的輻射暴露，是插管法的缺點(diǎn)[7]。許多研究也表明，腸道充盈的情況，常規(guī)口服法與插管法在敏感性和特異性上，有但是沒(méi)有顯著的差異。許多指南更建議口服造影而不是插管，這也是目前歐洲克羅恩病共識(shí)指南的建議[8]。為使小腸擴(kuò)張理想，我們推薦于掃描前使用解痙劑。目前使用的解痙劑包括甲硫酸戊哌啶酯、胰高血糖素、丁溴東莨菪堿等[9]，但對(duì)于一些禁忌證(如前列腺增生、青光眼)須謹(jǐn)慎使用。

2.2 多層螺旋CT小腸造影(Multislice CT enterography/enteroclysis，MSCTE) 在最初進(jìn)行CTE時(shí)，使用的是陽(yáng)性對(duì)比劑，如稀鋇劑、水溶性碘溶液。然而陽(yáng)性對(duì)比劑的限制在于小腸黏膜的強(qiáng)化會(huì)被腸腔內(nèi)的對(duì)比劑所掩蓋，以至于不能很好評(píng)估黏膜的強(qiáng)化方式[6]?，F(xiàn)在大多數(shù)報(bào)告中CTE采用的是中性口服對(duì)比劑。中性對(duì)比劑能夠很好地顯示小腸腸壁，并且評(píng)價(jià)小腸的強(qiáng)化程度及方式[10]?！爸行詫?duì)比劑”即CT值與水近似的對(duì)比劑(10～30 HU)，并且必須與靜脈內(nèi)對(duì)比劑增強(qiáng)相結(jié)合，才能起到很好的評(píng)估效果[6]。

目前已知的中性對(duì)比劑種類較多，包括水、甲基纖維素溶液、山梨醇、槐樹(shù)豆膠、聚乙二醇溶液、甘露醇和市售低密度鋇劑溶液[VoLumen (low-Housfield-value barium sulfate)，E-Z-EM]。MSCTE應(yīng)在16層及以上層數(shù)的螺旋CT上進(jìn)行，這樣可在足夠短的時(shí)間內(nèi)獲得各向同性分辨率像素，有利于減少運(yùn)動(dòng)偽影。結(jié)合新型工作站后處理技術(shù)，可創(chuàng)建與橫軸位圖像像素相同的多平面及三維圖像，有助于小腸腫瘤的定位、手術(shù)或內(nèi)鏡的干預(yù)。

CTE數(shù)據(jù)采集的最佳時(shí)機(jī)是有爭(zhēng)議的，有學(xué)者推薦在推注靜脈對(duì)比劑60秒后開(kāi)始采集圖像，也有學(xué)者建議在腸相期(注射后45秒)，或者是雙相采集圖像，因?yàn)檫@可能會(huì)有助于胃腸道出血的診斷[6]。

2.3 MRE MRE是近年來(lái)開(kāi)展的一種新技術(shù)，是結(jié)合傳統(tǒng)小腸造影的優(yōu)點(diǎn)和磁共振形態(tài)學(xué)成像方面優(yōu)勢(shì)的檢查方法。MRE攝入的對(duì)比劑，根據(jù)T1和T2上的信號(hào)強(qiáng)度，可以分為:雙相性(如水、聚乙二醇、甲基纖維素)，陰性對(duì)比劑(如結(jié)合膠體顆粒的硅聚合物懸浮液、超順磁性顆粒)，陽(yáng)性對(duì)比劑(如釓、錳)[11]。在MRI掃描序列的問(wèn)題上，目前還沒(méi)有形成共識(shí)，但通常認(rèn)為，T2加權(quán)以及對(duì)比增強(qiáng)梯度回波序列是最有用的，尤其是加上雙相腸道造影劑的使用[11]。T2加權(quán)序列包括半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)和平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(steady-state free precession，SSFP)序列。許多研究已經(jīng)表明，在活動(dòng)性或慢性克羅恩病或者其它彌漫性小腸疾病中，腸道的蠕動(dòng)是減弱的，與此同時(shí)MRI快速的采集時(shí)間，在多平面以及多序列的圖像采集能力(包括電影序列)，能夠?qū)Υ诉M(jìn)行有價(jià)值的評(píng)估的，對(duì)于繼發(fā)于狹窄的運(yùn)動(dòng)障礙或梗阻也可以進(jìn)行定量和定性評(píng)估。 磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)在克羅恩病的評(píng)估方面，可與動(dòng)態(tài)對(duì)比增強(qiáng)媲美。相較于其他序列，DWI成像更能常規(guī)應(yīng)用，快速掃描，被稱為“新”的最有前途的磁共振成像技術(shù)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線分析法在小腸磁共振成像中尚處于實(shí)驗(yàn)研究階段。該技術(shù)包括在釓注射之前和之后連續(xù)成像，以及后續(xù)創(chuàng)建的增強(qiáng)曲線、峰值參數(shù)和其他參數(shù)。目前主要的報(bào)告是用于評(píng)估活動(dòng)性克羅恩病患者的纖維化情況。光譜在小腸成像中也依然是實(shí)驗(yàn)性研究[8]。

但是MRE檢查對(duì)以下患者禁用:①體內(nèi)有任何鐵磁性物體者；②體內(nèi)任何部位有電子芯片的設(shè)備；③幽閉恐懼癥患者；④危、急、重患者等。

2.4 小腸疾病影像學(xué)表現(xiàn) 不管采用何種檢查方式，關(guān)鍵在于影像學(xué)結(jié)果的評(píng)價(jià)與小腸疾病的診斷。小腸病灶的分析可以從以下幾方面著手[6]:強(qiáng)化方式:①均勻強(qiáng)化:慢性炎癥(克羅恩病、缺血、放射性腸炎)；②不均勻強(qiáng)化:小腸腺瘤、胃腸間質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移性病變；③弱強(qiáng)化:缺血。累及腸道的長(zhǎng)度:①局灶性(<5 cm):腫瘤、子宮內(nèi)膜炎、憩室炎、異物穿孔、小腸潰瘍(繼發(fā)于非甾體類抗炎藥)、腸結(jié)核、克羅恩??；②節(jié)段性(6～40 cm):腸腔內(nèi)出血、克羅恩病、淋巴瘤、SMA/SMV栓子形成導(dǎo)致的腸炎或缺血、有腫瘤病史的放射治療；③彌漫性(>40 cm):低白蛋白血癥、低灌注腸道缺血、血管炎、移植物抗宿主、傳染性腸炎。壁的增厚:①輕度(3～4 mm):低白蛋白血癥、腸炎、缺血、克羅恩?。虎谥卸?5～9 mm):克羅恩病、腸道缺血、腸腔出血、早期腺癌、淋巴瘤；③重度(>10 mm):淋巴瘤、血管炎、克羅恩病、腸腔出血、結(jié)腸炎。病變位置:①近端:腺癌、乳糜瀉、腹腔疾病累及；②遠(yuǎn)端:淋巴瘤、類癌、克羅恩病。受累的腸壁:①黏膜:腫瘤、克羅恩病、結(jié)核；②黏膜下:壁內(nèi)出血、血管炎、血管性水腫、低白蛋白血癥；③漿膜:轉(zhuǎn)移瘤、子宮內(nèi)膜癌異位癥、類癌、腹腔內(nèi)炎性病變。

2.5 CTE與MRE的比較 MRI具有良好的對(duì)比度分辨率，不會(huì)產(chǎn)生電離輻射的照射，可以獲得多平面及多序列圖像數(shù)據(jù)采集，以及多時(shí)相成像，但MRI檢查較昂貴，掃描時(shí)間較長(zhǎng)，這就對(duì)患者的配合度及憋氣時(shí)間要求較高，同時(shí)MRI無(wú)法進(jìn)行薄層掃描，禁忌證也較CT多。CT則有優(yōu)越的空間分辨率，掃描時(shí)間短，不容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，特別是在急診患者中具有更大的可用性[12]。歐洲克羅恩病共識(shí)指南和其他指南推薦CTE或MRE作為小腸疾病的一線檢查方式。很多研究顯示了CTE、MRE在小腸疾病特別是克羅恩病的檢出方面，在敏感性和特異性方面都有可比性，兩者都有高達(dá)90%的敏感性和超過(guò)80%的特異性[13]。慢性小腸疾病患者如克羅恩病是存在高風(fēng)險(xiǎn)終身輻射累積，而輻射主要是來(lái)自CT，這也意味著具有增加腫瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)，所以對(duì)于這類需要長(zhǎng)期隨訪的患者，更推薦采用MRE。

3 超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)

近年來(lái)，新型聲學(xué)造影劑及造影成像技術(shù)的進(jìn)展成功開(kāi)辟了全新的超聲造影領(lǐng)域，CEUS也因其便攜性和低成本以及無(wú)電離輻射，越來(lái)越受歡迎，特別是在兒科人群中[8]。CEUS即是在靜脈內(nèi)注射微泡造影劑，用探頭從回腸開(kāi)始以橫向及矢狀方向觀察小腸腸壁厚度、腸壁血管、瘺管、腸周積液等情況，最新的研究表明，CEUS在評(píng)價(jià)克羅恩病患者腸道病變方面具有很高的特異性和靈敏度；CEUS的主要好處是觀察腸壁增厚，并且能夠區(qū)分炎性新生血管形成、水腫和纖維化。Sey等最近的研究顯示CEUS和MRI在評(píng)價(jià)小腸厚度，淋巴結(jié)和梳樣征時(shí)，具有很高的相關(guān)性[14]。

4 其他檢查技術(shù)

近年來(lái)新開(kāi)展的電子小腸鏡檢查可對(duì)小腸病變進(jìn)行診斷、活檢及治療，但小腸鏡費(fèi)用昂貴，檢查費(fèi)時(shí)，患者極為痛苦，并且只能檢查近段的小腸。膠囊內(nèi)鏡在不明原因的胃腸出血和Crohn’s病的診斷方面具有重要的作用[15，16]，相比較其它檢查方法，它能取得更明顯的診斷效果[17]。雖然膠囊內(nèi)鏡是一種相對(duì)的無(wú)創(chuàng)性檢查，但對(duì)吞咽功能失調(diào)患者，已知或可疑胃腸道梗阻、狹窄、腸瘺患者和有植入醫(yī)學(xué)電子裝備的患者都屬于檢查的禁忌證，其它禁忌證還包括孕婦和10歲以下的兒童。另外膠囊內(nèi)鏡檢查最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是內(nèi)鏡滯留，其發(fā)生率是1%～2%，需要外科手術(shù)取出[18]。歐洲克羅恩病共識(shí)指南推薦在影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查是陰性時(shí)，才采用膠囊內(nèi)鏡檢查[15]。

5 總結(jié)與展望

CT和MRI的不斷進(jìn)步，再加上口服腸道對(duì)比劑的不斷改進(jìn)，使得小腸壁和管腔可視化成為可能，增加了這些影像技術(shù)在評(píng)估小腸方面的重要性。在CT與MRI中，與口服小腸造影相比，插管法可以獲得更好的小腸擴(kuò)張，但從診斷準(zhǔn)確性方面看，沒(méi)有顯著的臨床差異。公眾、患者、醫(yī)生對(duì)于輻射暴露問(wèn)題的關(guān)注，使得CTE檢查的放射劑量?jī)?yōu)化日益引起重視，也意味著MRI將日益普及。值得關(guān)注的是，CEUS的結(jié)果可與CT和MRI相媲美，但其對(duì)于操作者的依賴性及可重復(fù)性依然需要考察。目前，我們依然認(rèn)為，CTE和MRE是作為小腸疾病的一線檢查方式，特別是MRE[19，20]。

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Progress in imaging examination of small intestine

CAI Shi-man，PU Hong

R814.42

B

1672-6170(2016)02-0162-03

2015-09-15；

2015-12-20)