許振起，龍麗，楊楠，張建成，張萍（天津市口腔醫(yī)院，天津300041）

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雙膦酸鹽性頜骨壞死8例臨床分析

許振起，龍麗，楊楠，張建成，張萍
（天津市口腔醫(yī)院，天津300041）

摘要：目的 分析雙膦酸鹽性頜骨壞死的臨床特點。方法 回顧性分析8例雙膦酸鹽性頜骨壞死患者的臨床資料。結(jié)果 8例均為惡性腫瘤患者，曾靜脈注射雙膦酸鹽類藥物7例、口服雙膦酸鹽類藥物1例；用藥后6～54個月出現(xiàn)口腔癥狀，累及下頜骨6例、上頜骨1例，同時累及上下頜骨1例。1例因高齡、心肺功能欠佳行保守治療，骨面裸露癥狀穩(wěn)定。7例行手術(shù)清創(chuàng)，并摘除明顯形成的死骨；術(shù)后創(chuàng)面愈合4例，骨面暴露癥狀穩(wěn)定2例，1例復(fù)發(fā)再次手術(shù)。結(jié)論 靜脈或口服雙膦酸鹽藥物均可導(dǎo)致頜骨壞死，以下頜多見；治療以控制感染、手術(shù)清創(chuàng)為主。

關(guān)鍵詞：雙膦酸鹽；骨壞死；頜骨

頜骨骨髓炎是由細菌感染以及物理或化學(xué)因素導(dǎo)致的頜骨炎性病變，臨床上以牙源性感染引起的化膿性頜骨骨髓炎最為多見，在放射性骨壞死基礎(chǔ)上繼發(fā)的放射性骨髓炎以及牙髓失活劑導(dǎo)致的化學(xué)性骨髓炎較少見。近年來，隨著雙膦酸鹽類藥物的廣泛應(yīng)用，由其引發(fā)的骨壞死并骨髓炎患者日益增多［1，2］。本研究對8例雙膦酸鹽性頜骨壞死患者的臨床資料進行回顧性分析，分析其臨床特征?，F(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

選擇我院2014年10月～2015年6月收治的雙膦酸鹽性頜骨壞死患者8例，男3例、女5例，年齡50～82歲、平均67．8歲，均符合2009年美國口腔頜面外科協(xié)會（AAOMS）制定的診斷標準［3］。患者原發(fā)病為多發(fā)性骨髓瘤2例，乳腺癌4例，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移1例，甲狀腺濾泡癌伴肺及骨轉(zhuǎn)移1例。均有雙膦酸鹽用藥史，其中靜脈注射唑來膦酸4例、帕米膦酸二鈉3例（用藥時間6～54個月），口服阿侖膦酸鈉片1例（用藥時間7個月）。患者出現(xiàn)口腔癥狀的時間為用藥后7～58個月、平均32．4個月；臨床表現(xiàn)為患區(qū)牙齒疼痛、松動、牙周溢膿，病變區(qū)黏膜或皮膚紅腫破潰。單純累及下頜骨6例、上頜骨l例，同時累及上、下頜骨1例。因牙疼、牙周溢膿而行牙齒拔除術(shù)6例，因義齒修復(fù)需要而拔牙1例，拔牙后所有患者均出現(xiàn)牙槽窩不愈、局部腫痛，頜骨暴露現(xiàn)象。

患者入院后均給予全身抗炎治療。1例因高齡、心肺功能欠佳行保守治療，給予西吡氯銨含漱、1%雙氧水加入生理鹽水局部沖洗換藥，骨面裸露癥狀穩(wěn)定。7例行手術(shù)治療，其中1例就診時伴頜下及咬肌間隙感染，入院后先行深部膿腫切開引流；5例充分搔刮拔牙創(chuàng)面內(nèi)肉芽組織；2例摘除明顯形成的死骨至出現(xiàn)新鮮創(chuàng)面。治療后創(chuàng)面一期愈合4例，骨面暴露癥狀穩(wěn)定2例；1例術(shù)后4個月再次發(fā)作并出現(xiàn)面部間隙感染，行膿腫切開引流、局部造瘺后感染癥狀好轉(zhuǎn)，骨面裸露癥狀逐漸穩(wěn)定。

2　討論

雙膦酸鹽類藥物是抗代謝性骨病的一類新藥，廣泛用于治療多發(fā)性骨髓瘤造成的溶骨性破壞、骨質(zhì)疏松癥、變形性骨炎、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移引起的高鈣血癥和骨痛癥等［4，5］。2003年Marx［6］首次報道使用注射用唑來膦酸導(dǎo)致頜骨壞死的病例，雙膦酸鹽性頜骨壞死開始引起頜面外科醫(yī)師的重視。根據(jù)分子結(jié)構(gòu)不同，雙膦酸鹽類藥物可分為3代。第1代分子結(jié)構(gòu)中的側(cè)鏈為直接烴，如氯屈膦酸和依替膦酸；第2代在側(cè)鏈中引入氨基，如阿侖膦酸、帕米膦酸等；第3代結(jié)構(gòu)中具有環(huán)狀側(cè)鏈，如利塞膦酸和唑來膦酸等［7］。雙膦酸鹽性骨壞死的發(fā)病機制可能與以下因素相關(guān)［8～11］：①雙膦酸鹽類藥物是一類骨吸收抑制劑，通過抑制破骨細胞的功能降低骨代謝，導(dǎo)致頜骨損傷后修復(fù)困難。②雙膦酸鹽藥物可降低血管內(nèi)皮細胞生長因子表達，抑制血管內(nèi)皮細胞增殖，頜骨血運不足發(fā)生壞死；因上頜骨較下頜骨血運豐富，抗感染能力強，因此病位多在下頜骨。③雙膦酸鹽性骨壞死患者大多口腔衛(wèi)生差，當微生態(tài)改變時，正常菌群可成為條件致病菌，增加頜骨壞死的可能性。④牙槽外科手術(shù)、拔牙或義齒摩擦等造成創(chuàng)傷，破壞黏膜完整性，致病菌定植，感染發(fā)生。

雙膦酸鹽性頜骨壞死臨床表現(xiàn)為頜骨骨質(zhì)進展性破壞和壞死［12］。本組患者就診時全部出現(xiàn)頜骨裸露現(xiàn)象，可能與本病相對少見，基層醫(yī)院認識不足導(dǎo)致患者病史長、病情嚴重有關(guān)。本組患者在出現(xiàn)頜骨壞死癥狀前大多有牙痛癥狀，拔牙后創(chuàng)面不愈。因早期雙膦酸鹽性頜骨壞死可僅表現(xiàn)為牙痛而無骨面裸露等癥狀，口腔科醫(yī)師接診惡性腫瘤拔牙患者時應(yīng)仔細詢問是否應(yīng)用雙膦酸鹽類藥物，對有雙膦酸鹽類藥物用藥史者應(yīng)謹慎拔牙，并向患者交代拔牙后創(chuàng)面不愈合、出現(xiàn)頜骨骨髓炎的風(fēng)險。

雙膦酸鹽性頜骨壞死患者的治療包括保守治療、手術(shù)刮治、頜骨切除等［13］。目前多數(shù)學(xué)者主張保守治療，包括漱口保持口腔清潔、抗生素控制感染，對死骨或肉芽組織進行表淺小清創(chuàng)和沖洗等，盡量避免風(fēng)險高的侵入性操作。對保守治療效果不佳、合并感染和進行性骨壞死者，可采取手術(shù)徹底清創(chuàng)聯(lián)合抗感染治療［14］。本研究中，6例采用保守治療及局部淺表清創(chuàng)患者術(shù)后病情穩(wěn)定，局部疼痛、溢膿現(xiàn)象消失；1例完整摘除死骨組織后，創(chuàng)面亦實現(xiàn)了一期愈合；另1例采用擴大切除牙槽骨的患者，術(shù)后4個月復(fù)發(fā)，予以局部表淺小清創(chuàng)及全身抗炎治療后，骨面裸露狀況病情穩(wěn)定。

目前針對雙膦酸鹽性頜骨壞死尚無有效治療方法，故應(yīng)重視預(yù)防，在行雙膦酸鹽治療前應(yīng)做詳細的口腔檢查，拔除殘根，充填齲齒，去除不良修復(fù)體等，減少局部刺激因素，降低發(fā)病風(fēng)險。

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收稿日期：（2015-08-12）

中圖分類號：R782

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X（2016）02-0072-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．031