非創(chuàng)傷性骨壞死最常發(fā)生于股骨頭、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處,肘、腕關(guān)節(jié)受累亦有文獻(xiàn)報(bào)道。其病因多種多樣,可因長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇、酗酒等導(dǎo)致,亦可由鐮狀細(xì)胞病、HIV感染、器官移植術(shù)后免疫抑制以及各種血紅蛋白病等引起。就踝關(guān)節(jié)骨壞死的治療而言,可選擇關(guān)節(jié)保留手術(shù)(髓芯減壓術(shù)、血管化和非血管化骨移植術(shù)等)和非關(guān)節(jié)保留手術(shù)(關(guān)節(jié)融合術(shù)、距骨切除術(shù)、踝關(guān)節(jié)成形術(shù)等)。有關(guān)脛骨遠(yuǎn)端和距骨早期癥狀性骨壞死的關(guān)節(jié)保留手術(shù)療效,目前鮮有報(bào)道。而作為髓芯減壓關(guān)節(jié)保留手術(shù)的一種,經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)已被成功應(yīng)用于預(yù)防并治療股骨頭、膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等部位的骨壞死。該研究的目的在于描述脛骨遠(yuǎn)端及距骨骨壞死的主要臨床表現(xiàn),明確與該病相關(guān)的危險(xiǎn)因素,評(píng)估經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)治療早期癥狀性踝關(guān)節(jié)骨壞死的臨床和影像學(xué)結(jié)果。
在2000至2012年間Rubin高級(jí)矯形外科研究所(the Rubin Institute for Advanced Orthopedics)就診的1624名骨壞死患者中,篩選出脛骨遠(yuǎn)端和/或距骨早期非創(chuàng)傷性癥狀性骨壞死手術(shù)患者73例(101踝)。其中59例(81踝)為初治患者,另14例(20踝)為其他機(jī)構(gòu)髓芯減壓術(shù)失敗患者,兩隊(duì)列患者的臨床、影像和患者報(bào)告結(jié)局(patient-reported outcome,PRO)等結(jié)果比較,差異未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,遂將其合并為一組并行經(jīng)皮鉆孔術(shù)治療。評(píng)估內(nèi)容包括3個(gè)方面:①患者人口學(xué)特征,包括年齡、性別和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI);②術(shù)前正側(cè)位踝關(guān)節(jié)X線片和/或MRI檢查,明確疾病分期,記錄雙側(cè)骨壞死的病變部位和范圍;③經(jīng)皮鉆孔術(shù)后6周、6個(gè)月和1年隨訪時(shí)美國矯形外科足踝學(xué)會(huì)(American Orthopaedic Foot&Ankle Society,AOFAS)踝-后足評(píng)分,健康調(diào)查簡(jiǎn)表-36(short-form-36,SF-36)和視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)疼痛評(píng)分,患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度根據(jù)加利福尼亞洛杉磯大學(xué)(the University of California Los Angeles,UCLA)活動(dòng)度評(píng)分得出,同時(shí)拍攝踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片,觀察骨壞死的變化情況。
結(jié)果顯示,85踝為單純距骨骨壞死、5踝為單純脛骨遠(yuǎn)端骨壞死、11踝骨壞死累及脛骨遠(yuǎn)端和距骨。29例患者(40%)最初表現(xiàn)為其他關(guān)節(jié)骨壞死,膝關(guān)節(jié)(37%)、髖關(guān)節(jié)(29%)和肩關(guān)節(jié)(25%)最為常見;常見的確切危險(xiǎn)因素分別是長(zhǎng)期使用皮質(zhì)類固醇(49.3%)、酗酒(35.6%)、吸煙(29%)和高血壓(20.5%)。術(shù)后末次隨訪時(shí)平均AOFAS踝-后足評(píng)分、平均UCLA活動(dòng)度評(píng)分和平均VAS疼痛評(píng)分均較術(shù)前有明顯改善(P=0.001,0.025,0.001);平均SF-36軀體功能評(píng)分為44分(21~65分)、心理健康評(píng)分為52.5分(29~68分)。直至末次隨訪,83%(84/101)的踝關(guān)節(jié)未發(fā)現(xiàn)有骨壞死進(jìn)展的證據(jù);患者合并HIV或鐮狀細(xì)胞病與骨壞死進(jìn)展至關(guān)節(jié)塌陷期有更高的相關(guān)性(OR值 =23.2,P=0.005;OR值 =7.75,P=0.10)。
結(jié)果證實(shí),脛骨遠(yuǎn)端和距骨骨壞死多為多灶性疾病的局部表現(xiàn),其所伴隨的膝關(guān)節(jié)壞死較髖關(guān)節(jié)壞死更為常見,經(jīng)皮鉆孔減壓術(shù)可成功治療早期踝關(guān)節(jié)壞死。