張光珍，郭健飛，蘇旭東，杜洪泉（聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252002）

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創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓封閉引流在糖尿病足治療中的應(yīng)用

張光珍，郭健飛，蘇旭東，杜洪泉
（聊城市人民醫(yī)院，山東聊城252002）

1　技術(shù)要點(diǎn)

糖尿病足是糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、下肢血管病變和感染共同作用的結(jié)果，是糖尿病嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是一種處理各種復(fù)雜創(chuàng)面和用于深部引流的全新方法，能增加創(chuàng)面局部血流量、促進(jìn)成纖維細(xì)胞的生長(zhǎng)、降低細(xì)菌數(shù)量。應(yīng)用VSD可有效改善局部血供，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，明顯縮短患者住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

2　培訓(xùn)內(nèi)容

2．1VSD的組成 ①一次性VSD負(fù)壓引流敷料，由聚氨酯泡沫敷料和聚乙烯醇制成，厚度0．8 mm，微孔直徑0．2～1 mm；有極好的可塑性、透水性及良好的生物可容性，無(wú)毒性，無(wú)免疫原性，對(duì)皮膚組織無(wú)刺激，并且不降解，無(wú)纖維脫落，是一種安全可靠的生物材料。②有多個(gè)側(cè)孔的硬質(zhì)硅膠引流管置于泡沫內(nèi)，管徑0．5 mm，向體外引出；硬質(zhì)硅膠引流管能在強(qiáng)壓下保持不變形、不塌陷，通過(guò)敷料內(nèi)遍布的孔隙和硅膠管的側(cè)孔對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行全方位引流，由于孔隙的分割和濾過(guò)作用，硅膠管一般不會(huì)堵塞，并且保證了引流壓力的均勻傳遞。③半透性分子閥生物黏貼薄膜，用于封閉敷料及創(chuàng)周皮膚；具有良好的生物相容性和透氣、透濕性能，能將開(kāi)放創(chuàng)面轉(zhuǎn)為閉合創(chuàng)面，達(dá)到防水和防止細(xì)菌入侵的目的。④三通管，可連接任何復(fù)雜創(chuàng)面的多根引流管至負(fù)壓源。⑤負(fù)壓源，提供引流動(dòng)力。

2．2操作步驟 ①早期清創(chuàng)：負(fù)壓引流不能代替早期清創(chuàng)，應(yīng)盡可能徹底清除足部創(chuàng)面內(nèi)壞死組織、死骨等，充分引流膿液，創(chuàng)面深且有滲出者可使用過(guò)氧化氫溶液清洗，切開(kāi)竇道，不留死腔。②準(zhǔn)備引流物：根據(jù)創(chuàng)面大小裁剪或拼接VSD敷料，保證VSD的引流管端口及所有側(cè)孔都位于VSD材料內(nèi)。③覆蓋填充創(chuàng)面：清創(chuàng)后使用VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，確保VSD材料與全部需要引流的創(chuàng)面充分接觸，不留空隙。④創(chuàng)面封閉：創(chuàng)面周?chē)つw徹底脫碘，在VSD敷料外粘貼生物半透薄膜。⑤連接負(fù)壓吸引：將引流管接中心負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)負(fù)壓125～220 mmHg，24 h持續(xù)吸引。⑥術(shù)后處理：術(shù)后定時(shí)觀察負(fù)壓封閉引流裝置是否持續(xù)有效，觀察引流量及其性狀，并根據(jù)情況用20 mL生理鹽水沖洗引流管，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，預(yù)防血凝塊形成。一般術(shù)后7～10 d拆除VSD敷料。

2．3作用機(jī)制 ①促進(jìn)血管恢復(fù)正常形態(tài)和功能：損傷早期進(jìn)行VSD能擴(kuò)張足部狹窄、閉塞的毛細(xì)血管，增加創(chuàng)緣毛細(xì)血管數(shù)量，改善足部血供情況，良好的血供能增加局部組織的氧分壓，降低傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)；負(fù)壓吸引能夠降低血管通透性，減輕炎性反應(yīng)和組織水腫；促進(jìn)皮膚中免疫反應(yīng)陽(yáng)性神經(jīng)纖維中的降鈣素基因相關(guān)肽釋放，促進(jìn)血管擴(kuò)張，改善神經(jīng)功能障礙。②控制感染：VSD可及時(shí)、徹底地將創(chuàng)面中的滲液、膿液和壞死脫落組織引出體外，消除細(xì)菌的培養(yǎng)基，減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量。密閉性敷料下封閉而潮濕的敷料環(huán)境可為免疫功能細(xì)胞發(fā)揮吞噬、殺滅細(xì)菌的作用提供良好的局部環(huán)境，有助預(yù)防創(chuàng)面感染。③促進(jìn)創(chuàng)面愈合：VSD可抑制糖尿病足慢性創(chuàng)面中的基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)、促進(jìn)金屬蛋白酶組織抑制劑表達(dá)，降低慢性創(chuàng)面膠原酶活性，從而阻止膠原蛋白降解，利于創(chuàng)面修復(fù)。糖尿病足患者常表現(xiàn)為基底層中成纖維細(xì)胞缺乏，導(dǎo)致創(chuàng)面難以愈合，而負(fù)壓吸引對(duì)創(chuàng)面基底部形成的自然物理牽拉力，可刺激成纖維細(xì)胞分裂、增殖，加速創(chuàng)面愈合。

2．4并發(fā)癥 ①疼痛。創(chuàng)面疼痛常與創(chuàng)面情況和治療方法有關(guān)，雖然VSD的主要優(yōu)點(diǎn)之一是較少更換敷料的次數(shù)，減少疼痛，但少數(shù)患者主訴負(fù)壓吸引產(chǎn)生疼痛，這可能與負(fù)壓大小及個(gè)體對(duì)負(fù)壓的耐受程度有關(guān)。②感染。負(fù)壓創(chuàng)面引流可減少創(chuàng)面細(xì)菌，控制創(chuàng)面感染，但國(guó)外有報(bào)道應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療后出現(xiàn)中毒休克綜合征以及厭氧菌感染加重的病例。③過(guò)敏。極少部分患者出現(xiàn)對(duì)半透膜過(guò)敏現(xiàn)象。④出血。VSD不能用于有活動(dòng)性出血的創(chuàng)面或難以止血?jiǎng)?chuàng)面，否則在負(fù)壓作用下創(chuàng)面的出血將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。⑤失液。只要有創(chuàng)面存在，就存在滲出液，在較大的創(chuàng)面將會(huì)有大量滲出，如果不注意及時(shí)補(bǔ)充液體可能會(huì)出現(xiàn)失液，特別是老年和兒童患者。

2．5注意事項(xiàng) ①糖尿病患者要將血糖控制在正常范圍，避免高滲狀態(tài)對(duì)傷口愈合的影響；加強(qiáng)抗感染、糾正低白蛋血癥、貧血等治療措施，為創(chuàng)面修復(fù)提供良好的前提。②保證創(chuàng)面密封、引流管通暢、負(fù)壓持續(xù)，一旦負(fù)壓丟失，創(chuàng)面處于密閉而無(wú)負(fù)壓的環(huán)境下，可能導(dǎo)致感染惡化。

3　推廣方式

專(zhuān)題培訓(xùn)＋現(xiàn)場(chǎng)演示。

4　推廣應(yīng)用范圍

二級(jí)以上醫(yī)院。有內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)醫(yī)生，具備一定的清創(chuàng)操作的能力，具有負(fù)壓吸引設(shè)備。