趙洪波，丁文彬，劉魯東

(1平度市人民醫(yī)院，山東平度266700；2濰坊市人民醫(yī)院)

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改良拖入式輸尿管腸管吻合在惡性膀胱腫瘤患者原位回腸膀胱術(shù)中的應(yīng)用

趙洪波1，丁文彬1，劉魯東2

(1平度市人民醫(yī)院，山東平度266700；2濰坊市人民醫(yī)院)

目的 觀察改良拖入式輸尿管腸管吻合在惡性膀胱腫瘤患者原位回腸膀胱術(shù)中的應(yīng)用效果。方法 收集惡性膀胱腫瘤患者79例，均行膀胱根治性切除術(shù)+原位回腸膀胱術(shù)；其中37例(A組)采用腸管外黏膜下隧道式輸尿管腸管吻合方法進行原位回腸膀胱術(shù)，42例(B組)采用改良拖入式輸尿管腸管吻合方法進行原位回腸膀胱術(shù)。結(jié)果 兩組均手術(shù)順利，A組吻合輸尿管與腸管所需時間為(27.6±3.4)min，B組為(5.2±0.5)min；兩組相比較，B組吻合輸尿管與腸管所需時間短于A組(P﹤0.05)。A組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺2例、吻合口狹窄3例、尿液反流2例、尿路感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.32%；B組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例、尿路感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P﹤0.05。結(jié)論 在惡性膀胱腫瘤患者原位回腸膀胱術(shù)中，改良拖入式輸尿管腸管吻合方法能明顯縮短手術(shù)時間，降低術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

膀胱腫瘤；原位回腸膀胱術(shù)；輸尿管腸管吻合術(shù)；術(shù)式改良

在原位回腸膀胱術(shù)中，輸尿管腸管吻合術(shù)是其中的關(guān)鍵一步。隨著泌尿外科醫(yī)師更加精細的手術(shù)操作，原位回腸膀胱術(shù)后泌尿系統(tǒng)的并發(fā)癥亦越來越少，但尚不能完全避免的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，一定程度上影響了手術(shù)的效果和患者術(shù)后的生活質(zhì)量。2013年12月～2015年12月，我們觀察改良拖入式輸尿管腸管吻合在原位回腸膀胱術(shù)中的應(yīng)用效果，旨在尋找一種效果良好、操作簡單、術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥更少的輸尿管腸管吻合方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取平度市人民醫(yī)院和濰坊市人民醫(yī)院2013年12月～2015年12月79例行膀胱根治性切除術(shù)+原位回腸膀胱術(shù)并長期隨訪患者。患者術(shù)前均行B超、強化CT及膀胱鏡檢查并取活檢確診為惡性膀胱腫瘤，根據(jù)病情需行膀胱根治性切除術(shù)+原位回腸膀胱術(shù)，腫瘤未侵犯三角區(qū)、膀胱頸口及后尿道，均無明顯合并癥，無遠處轉(zhuǎn)移，上尿路無積水、結(jié)石及腫瘤，既往無腹腔手術(shù)史，身體狀態(tài)良好。其中37例(A組)采用腸管外黏膜下隧道式輸尿管腸管吻合術(shù)，患者男26例，女11例；年齡43～59歲，平均50.8歲。42例(B組)采用改良拖入式輸尿管腸管吻合術(shù)，患者男29例，女13例；年齡41～60歲，平均49.7歲。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 兩組均術(shù)前第3天開始進半流質(zhì)飲食，口服甲硝唑0.4 g，3次/d；慶大霉素8萬單位，3次/d；左氧氟沙星0.5 g，3次/d。術(shù)前第1天開始禁食，經(jīng)靜脈補液，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，服用舒泰清排空腸內(nèi)容物。術(shù)前晚及術(shù)日晨清潔灌腸，術(shù)前1 h進行備皮、導尿、插胃管，麻醉方式均采用氣管插管全麻。A組采用腸管外黏膜下隧道式輸尿管腸管吻合術(shù),B組采用改良拖入式輸尿管腸管吻合術(shù)。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、呼吸及血氧飽和度等。

1.2.1 腸管外黏膜下隧道式輸尿管腸管吻合術(shù) 常規(guī)行膀胱根治性切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除闌尾；于回腸末端距回盲部20 cm處，截取一段長約35 cm游離腸袢作為代膀胱，其中部可無張力到達尿道[1]；回腸斷端行端端吻合，恢復腸道的連續(xù)性。將所取腸袢腸系膜對側(cè)的腸壁完全切開，清洗腸腔；將切開的腸段用可吸收線呈W形縫合作為代膀胱，先吻合一側(cè)輸尿管[2]；在代膀胱外，擬在輸尿管腸管吻合處做一長約3 cm縱行切口，用電刀切開漿膜層、肌層，使黏膜層完整顯露；修剪輸尿管末端，注意保護其血供，使其末端呈一斜面，在已顯露的腸管黏膜上選擇下緣處完成輸尿管末端與腸管吻合。輸尿管內(nèi)放置單J管，引出尿道外口，注意輸尿管不要扭轉(zhuǎn)，無張力。將輸尿管下段置入已切開的肌肉、漿膜下層，間斷縫合漿肌層，使輸尿管下段包裹于黏膜下隧道。最后，將輸尿管外壁與腸管外壁縫合幾針，達到減張目的。同法吻合另一側(cè)。最后，將代膀胱出口與尿道吻合，留置F22三腔尿管及恥骨后引流管；關(guān)閉切口，手術(shù)結(jié)束。

1.2.2 改良拖入式輸尿管腸管吻合術(shù) 除輸尿管腸管吻合方法與腸管外黏膜下隧道法不同之外，其余操作均相同[3]。腸道呈W形縫合重建代膀胱后，在代膀胱后頂壁兩側(cè)分別戳孔，以容納輸尿管，戳孔直徑約0.7 cm。兩側(cè)輸尿管末端修剪成斜口，保護好其血供；沿輸尿管末端將輸尿管縱行剪開1.0 cm，將兩側(cè)輸尿管末端分別拖入同側(cè)預(yù)先戳好的小孔中；代膀胱內(nèi)保留輸尿管末端長度約2.5 cm，以5-0可吸收線分別將兩側(cè)輸尿管末端固定在代膀胱兩側(cè)壁；最后將輸尿管外壁與腸管外壁縫合3～4針，達到固定減張目的；兩側(cè)輸尿管內(nèi)分別放置單J管，引出尿道外口。

1.3 觀察指標 術(shù)中記錄兩組吻合輸尿管與腸管所需時間，于術(shù)后至拔管前觀察有無吻合口瘺發(fā)生。術(shù)后隨訪半年，根據(jù)尿常規(guī)、血尿素氮、血肌酐及B超、CT、排尿期靜脈尿路造影等檢查，觀察術(shù)后有無吻合口狹窄、尿液反流及尿路感染等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

兩組均手術(shù)順利，A組吻合輸尿管與腸管所需時間為(27.6±3.4)min，B組吻合輸尿管與腸管所需時間為(5.2±0.5)min，B組吻合輸尿管與腸管所需時間明顯短于A組(P﹤0.05)。A組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺2例、吻合口狹窄3例、尿液反流2例、尿路感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.32%；B組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺1例、尿路感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.14%。B組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于A組(P﹤0.05)。

3 討論

原位回腸膀胱術(shù)不需要行腹壁造口，可通過尿道控制排尿，術(shù)后生活質(zhì)量較高，患者接受度較高[4，5]。但是，術(shù)后較高的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥嚴重影響手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量，給患者帶來巨大痛苦的同時也造成沉重的經(jīng)濟負擔[6，7]。

泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的高發(fā)生率和嚴重危害，越來越受到泌尿外科醫(yī)師的重視。為降低術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中輸尿管和腸管的吻合就顯得尤為重要[8]。目前，在原位回腸膀胱術(shù)中，腸管外黏膜下隧道式輸尿管腸管吻合術(shù)被普遍采用。該吻合方法將輸尿管下段包埋于腸管外黏膜下隧道約3 cm，比較符合正常解剖[9]。當代膀胱充盈時，黏膜下隧道受壓而關(guān)閉輸尿管口，不致發(fā)生尿液反流，具有良好的抗反流效果。但該法的抗反流機制是通過排尿時膀胱內(nèi)壓力升高擠壓膜外輸尿管起作用，故在儲尿期代膀胱內(nèi)低壓狀態(tài)時無抗反流作用[10]；并且，尿液反流將導致上尿路積水，影響術(shù)后生活質(zhì)量。動物實驗已經(jīng)證實，尿液長期反流將損害腎功能，有菌尿液反流危害更加嚴重[11]。因為腸管外黏膜下隧道式輸尿管腸管吻合方法較改良拖入式輸尿管腸管吻合方法更加繁瑣、精細、復雜，需要更長的手術(shù)時間，所以極易導致輸尿管末端組織水腫，出現(xiàn)吻合口狹窄；由于輸尿管末端血運較差，吻合口易缺血壞死，尿瘺時有發(fā)生。一旦出現(xiàn)吻合口狹窄，處理相對棘手，開放性手術(shù)可能是吻合口狹窄治療的最佳選擇[12]。即使提高操作精細度，術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率仍可達20%左右[13，14]。

現(xiàn)如今，輸尿管腸管吻合方法仍在不斷革新，新的吻合方法越來越多，手術(shù)效果均較滿意。本研究采用的改良拖入式輸尿管腸管吻合在原位膀胱術(shù)中應(yīng)用，亦取得了良好的手術(shù)效果。該法在代膀胱后頂壁兩側(cè)分別戳孔，對代膀胱損傷較??；沿輸尿管末端將輸尿管縱行剪開1.0 cm，擴大了輸尿管口；代膀胱內(nèi)保留輸尿管末端長度約2.5 cm，抗反流效果確切；以5-0可吸收線分別將兩側(cè)輸尿管末端固定在代膀胱兩側(cè)壁，最后將輸尿管外壁與腸管外壁縫合3～4針，達到固定減張目的。改良拖入式輸尿管腸管吻合術(shù)吻合簡單，針數(shù)較少，術(shù)后水腫輕，吻合口愈合良好，因此術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥明顯降低。該法縫合針數(shù)少，吻合簡單，不必行黏膜下隧道包埋，整個吻合過程平均用時僅5 min左右，較黏膜下隧道法明顯節(jié)約手術(shù)時間。我們總結(jié)認為：①該法于代膀胱側(cè)頂壁戳孔，簡單、快捷、耗時少，對代膀胱損傷小，術(shù)后血尿、痙攣基本消失，且不易傷及代膀胱周圍其他組織。②我們將輸尿管選取適宜長度后，將其末端剪成斜口，末端近側(cè)縱行剪開0.5 cm，進一步擴大了輸尿管口，再無輸尿管口梗阻之虞。③輸尿管代膀胱內(nèi)段留置2.5 cm，術(shù)后輸尿管代膀胱內(nèi)段至少2.0 cm，符合正常解剖結(jié)構(gòu)；術(shù)后輸尿管末端形成中央凹陷的乳頭狀結(jié)構(gòu)，抗反流效果確切。④本操作無需行黏膜下隧道包埋縫合，避免了縫合松緊不適造成的吻合口狹窄及抗反流失效。⑤該吻合方法操作簡便，易于掌握，節(jié)約手術(shù)時間，保留了輸尿管的完整性，避免了輸尿管末端血運最差處與代膀胱吻合，利于吻合口的快速愈合[15]。

我們在腎移植和其他普通泌尿外科手術(shù)中，也采用該法吻合輸尿管和膀胱。由于該法具有抗反流效果確切、吻合簡單、對膀胱損傷小、不易導致吻合口水腫、吻合口愈合快等優(yōu)點，明顯減少了術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥，我們術(shù)中甚至不需要放置雙J管。

總之，在原位回腸膀胱術(shù)中采用改良拖入式輸尿管腸管吻合方法，能明顯縮短手術(shù)時間，提高工作效率，降低術(shù)后泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者身體和精神上的痛苦，療效確切，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2016.42.028

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1002-266X(2016)42-0079-03

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