趙蓬，包學(xué)智，劉培來(lái)

(1肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東肥城271608;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

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關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)后激進(jìn)康復(fù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的影響

趙蓬1，包學(xué)智2，劉培來(lái)2

(1肥城礦業(yè)中心醫(yī)院，山東肥城271608;2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院)

目的 觀察關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶(ACL)重建術(shù)后激進(jìn)康復(fù)對(duì)患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的影響。方法 將25例ACL重建術(shù)后患者隨機(jī)分為觀察組12例和對(duì)照組13例，分別采用激進(jìn)康復(fù)、保守康復(fù)措施進(jìn)行功能鍛煉。術(shù)后第6個(gè)月，采用雙膝關(guān)節(jié)被動(dòng)角度重現(xiàn)法觀察患者本體感覺(jué)的恢復(fù)情況。結(jié)果 觀察組術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.05°±1.36°、健側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為3.81°±1.34°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；對(duì)照組術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.57°±1.65°、健側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為3.42°±1.41°，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)偏差大于健側(cè)膝關(guān)節(jié)(P<0.05)。結(jié)論 ACL重建術(shù)后行激進(jìn)康復(fù)有利于患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)。

交叉韌帶重建術(shù)；關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；激進(jìn)康復(fù)；本體感覺(jué)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)損傷后，附著在ACL上的本體感受器同時(shí)受損，神經(jīng)反射弧中斷，神經(jīng)肌肉的控制能力下降，導(dǎo)致本體感覺(jué)異常。ACL損傷的治療方法目前已拋棄以往的開(kāi)放術(shù)式，而采用關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)。為防止骨與韌帶的固定失效，術(shù)后以往多采用長(zhǎng)期固定，開(kāi)始康復(fù)鍛煉較晚。然而，長(zhǎng)期制動(dòng)膝關(guān)節(jié)后由于缺乏對(duì)本體感受器的刺激，導(dǎo)致本體感覺(jué)功能恢復(fù)受阻，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性減弱，對(duì)膝關(guān)節(jié)空間位置感下降，進(jìn)而出現(xiàn)行走不穩(wěn)、易摔倒。激進(jìn)康復(fù)理念由Shelboume等[1]提出，認(rèn)為早期實(shí)施激進(jìn)康復(fù)影響膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不明顯，且有益于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。2015年1月～2016年1月，我們對(duì)12例關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)患者術(shù)后采用激進(jìn)康復(fù)鍛煉方法，觀察其對(duì)患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取齊魯醫(yī)院收治的膝關(guān)節(jié)單純ACL損傷患者25例，均由同一組手術(shù)人員實(shí)施關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，排除并發(fā)神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病、身體協(xié)調(diào)性差、重度骨關(guān)節(jié)炎、平時(shí)不能正常參與運(yùn)動(dòng)者，術(shù)后將患者隨機(jī)分為觀察組12例和對(duì)照組13例。觀察組中男9例，女3例；年齡24～48歲，平均31.83歲。對(duì)照組中男8例，女5例；年齡26～52歲，平均33.6歲。兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 康復(fù)方法 觀察組術(shù)后采取激進(jìn)康復(fù)，對(duì)照組采取保守康復(fù)。

1.2.1 激進(jìn)康復(fù)方法 術(shù)后當(dāng)天：彈性繃帶包扎，冰袋冷敷，應(yīng)用消腫、止痛藥物減輕腫脹、疼痛；進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉(大腿前方肌肉緊張、放松交替練習(xí))300次，分3組完成；腘繩肌等長(zhǎng)收縮練習(xí)(大腿后方肌肉繃緊、放松交替練習(xí))300次，分3組完成；踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈練習(xí)(踝關(guān)節(jié)背伸屈曲均至最大幅度)300次，分3組完成。術(shù)后第2天：換藥后穿彈力襪，佩戴膝關(guān)節(jié)支具于膝關(guān)節(jié)伸直位；行直腿抬高試驗(yàn)練習(xí)、俯臥位后抬腿練習(xí)、健側(cè)臥位側(cè)方抬腿練習(xí)，三者交替進(jìn)行，每天各練習(xí)300次，分3組完成。術(shù)后第3天：將支具活動(dòng)角度調(diào)整至0°～30°，繼續(xù)第2天的康復(fù)內(nèi)容；同時(shí)加上床邊膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，利用重力作用使膝關(guān)節(jié)可以屈曲至30°。術(shù)后第4～7天：膝關(guān)節(jié)支具每日增加10°，配合CPM功能鍛煉[7]，第7天時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)70°；逐漸練習(xí)由扶拐下床站立至不扶拐下床站立。術(shù)后第1～2周：支具調(diào)節(jié)度數(shù)繼續(xù)每天增加10°，以CPM配合被動(dòng)屈曲練習(xí)，到達(dá)2周時(shí)膝關(guān)節(jié)達(dá)到完全屈曲；繼續(xù)下床，開(kāi)始練習(xí)行走，到達(dá)第2周時(shí)可以一次行走20 m。術(shù)后第3～4周：床上仰臥練習(xí)蹬自行車動(dòng)作，每日1 000次，分3個(gè)時(shí)間段完成；床邊膝關(guān)節(jié)屈曲練習(xí)，每日不少于1 000次；練習(xí)棄拐行走，距離每次>50 m；扶床邊把手行下蹲膝關(guān)節(jié)閉鏈練習(xí)，每日不少于500次。術(shù)后第4～6周：選用固定自行車、平衡踏板、側(cè)方向上下樓梯等方式鍛煉，原則為避免膝關(guān)節(jié)受到旋轉(zhuǎn)扭力。術(shù)后第6～8周：主要進(jìn)行伸膝阻力練習(xí)，加強(qiáng)下肢肌力鍛煉。術(shù)后第8～12周：可去除支具，繼續(xù)加強(qiáng)下肢肌力練習(xí)，可行快步走，變向、變速行走練習(xí)。術(shù)后第4～6個(gè)月：開(kāi)始避免劇烈活動(dòng)前提下的一切鍛煉，包括慢跑、側(cè)向跑、后退跑、快速臺(tái)階蹬踏練習(xí)、跳躍練習(xí)等。

1.2.2 保守康復(fù)方法 術(shù)后第1周：僅行股四頭肌的等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)的屈伸功能鍛煉。術(shù)后第2～6周：佩戴支具，膝關(guān)節(jié)支具角度每3 d增加10°，6周時(shí)膝關(guān)節(jié)可完全屈曲；患者逐漸扶拐下床活動(dòng)，不進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后第6～12周：繼續(xù)佩戴支具，逐漸棄拐活動(dòng)直至完全負(fù)重。術(shù)后第3～6個(gè)月：去除支具，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉，行下蹲練習(xí)。

1.3 本體感覺(jué)觀察方法 術(shù)后第6個(gè)月，采用被動(dòng)角度重現(xiàn)法測(cè)量本體感覺(jué)恢復(fù)情況。CPM帶動(dòng)膝關(guān)節(jié)以每秒1.5°的恒定角速度運(yùn)動(dòng)。測(cè)試者先將儀器固定在20°，復(fù)位后由患者模擬重現(xiàn)此角度，計(jì)算5次的差值，取平均值與健側(cè)誤差做比較。然后，同樣設(shè)定為70°和110°再次測(cè)量，比較膝關(guān)節(jié)處于屈曲、伸直、中間位置時(shí)本體感覺(jué)的改變。

2 結(jié)果

術(shù)后第6個(gè)月，觀察組術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.05°±1.36°、健側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為3.81°±1.34°，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.708，P=0.116)，膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)良好。術(shù)后第6個(gè)月對(duì)照組術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為4.57°±1.65°、健側(cè)膝關(guān)節(jié)的角度再現(xiàn)總偏差為3.42°±1.41°，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)偏差大于健側(cè)膝關(guān)節(jié)(t=9.811，P=0.000)。

3 討論

目前，膝關(guān)節(jié)ACL損傷日益增多。因?yàn)锳CL上有眾多的本體感受器，且感受器是本體感覺(jué)的來(lái)源[2]。所以，ACL損傷的同時(shí)感受器也受損，導(dǎo)致ACL-腘繩肌反射弧中斷[3]，本體感覺(jué)嚴(yán)重受損，這一點(diǎn)已被Kapreli等[4]證實(shí)。

關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)已成為治療ACL損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)锳CL損傷后并發(fā)癥較多，可引起膝關(guān)節(jié)僵直、活動(dòng)受限，行走不穩(wěn)、易摔倒、骨關(guān)節(jié)炎等[5]，所以術(shù)后的功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要，其中本體感覺(jué)的恢復(fù)也很關(guān)鍵。但是，目前對(duì)于術(shù)后的康復(fù)方式還無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[6]。以往由于擔(dān)心過(guò)早進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后骨隧道擴(kuò)大、移植物與骨之間不愈合，進(jìn)而導(dǎo)致內(nèi)固定物的松動(dòng)、失效[7]，多采取保守康復(fù)方法。但是，這樣不僅膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不理想，對(duì)本體感覺(jué)的恢復(fù)也無(wú)幫助。

膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)后，患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)平衡能力下降、肌肉萎縮、本體感覺(jué)受損等并發(fā)癥[8，9]。對(duì)此，Shelboume等[1]經(jīng)研究提出了激進(jìn)康復(fù)理念，即術(shù)后更早期開(kāi)始功能鍛煉，引發(fā)了康復(fù)方式的革新。Yohei等[10]通過(guò)對(duì)固定3 d和2周后的移植物強(qiáng)度對(duì)比，也證實(shí)早期活動(dòng)并不影響移植物固定效果。以上研究消除了以往人們對(duì)早期活動(dòng)不利影響的擔(dān)心，所以現(xiàn)在對(duì)激進(jìn)康復(fù)與膝關(guān)節(jié)功能的研究較多，而對(duì)于激進(jìn)康復(fù)對(duì)本體感覺(jué)恢復(fù)的影響較少?；诠壤虻萚11]研究得出股四頭肌肌力與本體感覺(jué)的相互促進(jìn)性，以及Beard等[12]證實(shí)的腘繩肌肌力與本體感覺(jué)呈線性關(guān)系的理論，我們制定了激進(jìn)康復(fù)方案。通過(guò)對(duì)比研究，我們得出了激進(jìn)康復(fù)更有利于患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)恢復(fù)的結(jié)論。其原因可能有以下幾方面：①早期的主、被動(dòng)活動(dòng)促進(jìn)了重建ACL上的神經(jīng)末梢的生長(zhǎng)，加快了感覺(jué)器官的恢復(fù)，協(xié)助了感覺(jué)通路的再通，強(qiáng)化了患者位置覺(jué)與精細(xì)活動(dòng)等本體感覺(jué)。②早期的彈性繃帶包扎及CPM對(duì)膝關(guān)節(jié)皮膚的接觸，刺激了皮膚上的本體感受器，也促進(jìn)了本體感覺(jué)的恢復(fù)。③早期的活動(dòng)有利于減輕疼痛、防止關(guān)節(jié)攣縮[13]，早期排除了疼痛對(duì)本體感覺(jué)定位的干擾，加快了本體感覺(jué)精確位置覺(jué)的恢復(fù)。④早期的負(fù)重及開(kāi)閉鏈鍛煉，加強(qiáng)了下肢肌肉的協(xié)調(diào)性及對(duì)重力的敏感性，有利于本體感覺(jué)的平衡及空間位置覺(jué)的恢復(fù)。以上這些都利于本體感覺(jué)的早期、完全恢復(fù)，因此ACL重建術(shù)后行激進(jìn)康復(fù)有利于患者膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)。

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山東省衛(wèi)生廳重點(diǎn)科技項(xiàng)目(2014wst0125)。

劉培來(lái)(E-mail: gklpl@163.com)

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1002-266X(2016)42-0067-03

2016-08-12)