劉春紅，劉穎

(聊城市第二人民醫(yī)院，山東臨清252600)

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普羅布考聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)顱外腦血管支架植入術(shù)后再狹窄的影響

劉春紅，劉穎

(聊城市第二人民醫(yī)院，山東臨清252600)

目的 探討普羅布考聯(lián)合瑞舒伐他汀對(duì)顱外腦血管支架植入術(shù)后再狹窄的影響。方法 將100例行顱外腦血管支架植入術(shù)患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組各50 例，均常規(guī)服用抗血小板聚集藥物、瑞舒伐他汀10 mg 1次/d，術(shù)前第7～10天治療組和對(duì)照組服用普羅布考500 mg、安慰劑2次/d，持續(xù)用藥至術(shù)后12個(gè)月。于術(shù)后第6、12個(gè)月行頸動(dòng)脈血管超聲檢查，對(duì)可疑再狹窄者行腦血管DSA檢查。結(jié)果 術(shù)后第6、12個(gè)月，治療組再狹窄發(fā)生率為2%、4%，對(duì)照組分別為4%、10%；兩組術(shù)后第12個(gè)月再狹窄發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 聯(lián)合應(yīng)用普羅布考、瑞舒伐他汀可降低顱外腦血管支架植入患者術(shù)后再狹窄發(fā)生率，且不增加不良反應(yīng)。

腦血管狹窄；支架植入術(shù)；普羅布考；瑞舒伐他汀；再狹窄

頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變是導(dǎo)致前、后循環(huán)缺血性腦卒中的重要原因，支架植入術(shù)是其重要的治療手段之一[1～6]。近年來研究顯示，再狹窄成為影響支架植入術(shù)遠(yuǎn)期療效的重要因素[3～6]。2013年3月～2015年3月，我們觀察了普羅布考、瑞舒伐他汀聯(lián)合應(yīng)用對(duì)顱外腦血管支架植入術(shù)后再狹窄的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腦血管造影證實(shí)為以下至少1項(xiàng)：頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈狹窄程度>70%；②排除有血管內(nèi)支架植入術(shù)禁忌證者；③排除合并糖尿病者；④排除對(duì)觀察藥物過敏者；⑤取得患者或家屬知情同意、資料完整、可配合隨訪。收集同期聊城市第二人民醫(yī)院因顱外腦血管狹窄成功行支架植入術(shù)者100例，男68例、女32例，年齡46～70(12±58)歲；血管狹窄位于頸內(nèi)動(dòng)脈48例，椎動(dòng)脈32例，鎖骨下動(dòng)脈20例。將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各50例，兩組臨床資料具有可比性(P均>0.05)。

1.2 治療方法 兩組均常規(guī)行支架植入術(shù)，均由同一組醫(yī)生完成；頸內(nèi)動(dòng)脈植入自膨脹式支架，椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈植入球囊擴(kuò)張支架。兩組常規(guī)服用抗血小板聚集藥物、瑞舒伐他汀10 mg 1次/d，術(shù)前第7～10天治療組和對(duì)照組分別服用普羅布考500 mg、安慰劑2次/d，持續(xù)用藥至術(shù)后12個(gè)月。

1.3 再狹窄及不良反應(yīng)觀察方法 于術(shù)后第6、12個(gè)月進(jìn)行頸動(dòng)脈血管超聲復(fù)查，對(duì)可疑再狹窄患者行腦血管DSA檢查證實(shí)，支架內(nèi)狹窄率≥50%判為術(shù)后再狹窄。監(jiān)測(cè)肝功能、肌酶及心電圖，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組再狹窄率比較 術(shù)后第6、12個(gè)月，治療組再狹窄發(fā)生率為2%(1/50)、4%(2/50)，對(duì)照組分別為4%(2/50)、10%(5/50)；兩組術(shù)后第12個(gè)月再狹窄發(fā)生率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.2 兩組不良反應(yīng)比較 兩組各有1例出現(xiàn)便秘、腹脹，未作相應(yīng)處理，繼續(xù)服藥后癥狀逐漸減輕；治療組2例、對(duì)照組3例出現(xiàn)肝功能ALT、AST輕度增高，但尚未超過正常值的3倍；兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

支架植入術(shù)后再狹窄的機(jī)制包括：①血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和過度增長(zhǎng)。②血栓形成。內(nèi)膜受損使內(nèi)皮下的膠原纖維裸露，從而激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成；受損的內(nèi)膜可以釋放組織凝血因子，激活外源性凝血系統(tǒng)。③炎癥反應(yīng)。受損的內(nèi)膜粗糙不光滑，血小板被激活后可以釋放黏附分子、炎癥因子，導(dǎo)致炎癥細(xì)胞發(fā)生趨化作用，大量積聚于內(nèi)膜損傷處。④血管平滑肌細(xì)胞也可過度增殖和遷移至支架內(nèi)，繼而導(dǎo)致血管收縮、新生內(nèi)膜過度增生、血栓形成、血管重塑，最終導(dǎo)致再狹窄的發(fā)生[7]。目前，有關(guān)顱外腦血管支架植入后再狹窄的文獻(xiàn)較多。2011年，Arquizan等[8]研究顯示，頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(CAS)后3年累積再狹窄發(fā)生率為12．5%。Mukherjee等[9]和Albuquerque等[10]報(bào)道，椎動(dòng)脈起始部位支架植入術(shù)(VAOS)的血管再狹窄發(fā)生率分別為42．9%和43．3%(隨訪16．2個(gè)月)。上述研究表明，VAOS再狹窄發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于CAS。這與椎動(dòng)脈幾乎總與供體血管成直角發(fā)出，且相對(duì)于鎖骨下動(dòng)脈是非常小的血管，故鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)的正常血流僅少量進(jìn)入椎動(dòng)脈,為低水平血流剪切力，動(dòng)脈粥樣硬化更易發(fā)生。

動(dòng)脈粥樣硬化防治的基石之一是他汀類藥物。他汀類藥物能降低血脂，減少脂質(zhì)浸潤(rùn)和泡沫細(xì)胞形成，對(duì)延遲動(dòng)脈粥樣硬化有利；他汀類藥物降低高脂血癥患者血清內(nèi)皮黏附分子水平，并可調(diào)節(jié)白細(xì)胞黏附分子的表達(dá)和細(xì)胞因子的生成，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展；另外，他汀類藥物還可直接抑制平滑肌細(xì)胞增殖和促進(jìn)細(xì)胞凋亡而穩(wěn)定粥樣硬化。因此，他汀類藥物在抗動(dòng)脈粥樣硬化領(lǐng)域中的地位已十分明確。瑞舒伐他汀是一種選擇性、競(jìng)爭(zhēng)性的內(nèi)源性膽固醇合成限速酶羥甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，能明顯降低LDL-C、TG、TC水平，輕度升高HDL-C；具有抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移、抗氧化、抑制血栓形成，抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能，以及清除氧自由基等作用。其可通過改變斑塊的成分和減少斑塊的厚度，從而增加斑塊的穩(wěn)定性等非降脂作用預(yù)防再狹窄形成。

普羅布考抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用機(jī)制:① 抗炎、抗氧化作用：普羅布考是美國FDA惟一認(rèn)證的抗氧化藥物。血管內(nèi)皮細(xì)胞破壞是動(dòng)脈粥樣硬化的啟動(dòng)因素。一氧化氮(NO)在體內(nèi)起著信使分子的作用，與血管內(nèi)皮破壞密切相關(guān)[11]。普羅布考可通過增加NO活性、抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子1、TNF-α等重要炎癥因子基因表達(dá)，從而保護(hù)動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞，改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。②降低膽固醇合成：普羅布考可抑制載脂蛋白B的合成從而減少LDL-C的生成，通過受體或非受體機(jī)制來加速LDL-C的分解代謝過程；降低膽固醇合成系統(tǒng)中的限速酶HMG-CoA活性，抑制膽固醇的生物合成。研究表明，普羅布考短期用藥(<3個(gè)月)可降低10%～20%的TC，降低10%～20%的LDL-C；長(zhǎng)期用藥(>3個(gè)月)可降低20%～25%的血清TC[12]。

本研究發(fā)現(xiàn)，顱外腦血管支架植入術(shù)后1年對(duì)照組再狹窄發(fā)生率達(dá)10%，治療組再狹窄發(fā)生率為4%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這表明在顱外腦血管支架植入術(shù)患者中聯(lián)合使用普羅布考和瑞舒伐他汀具有協(xié)同加強(qiáng)降脂、抗氧化和抗動(dòng)脈粥樣硬化、預(yù)防血管再狹窄的作用，且未見不良反應(yīng)增多，這和既往研究[13,14]相符。本研究未分析CAS和VAOS術(shù)后再狹窄的差別，可進(jìn)一步積累資料進(jìn)行研究。

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