陳燕玉，劉深榮，朱庭延，陳益臻，鄧曉江，謝亮真，彭健

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州510515)

·臨床研究·

心電圖TpTe間期及TpTe/QT對Brugada綜合征患者惡性室性心律失常的預(yù)測效能

陳燕玉，劉深榮，朱庭延，陳益臻，鄧曉江，謝亮真，彭健

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院,廣州510515)

目的 觀察體表心電圖T波峰-末(TpTe)間期及TpTe間期與QT間期的比值(TpTe/QT)對Brugada綜合征(BrS)患者惡性室性心律失常的預(yù)測效能。方法 收集22例BrS患者的臨床資料，按是否并發(fā)惡性室性心律失常(暈厥、臨床記錄多形室速/心室顫動、電生理誘發(fā)多形室速/心室顫動)分為惡性室性心律失常組8例與無惡性室性心律失常組14例，比較兩組PQ、QRS、QT、TpTe間期和TpTe/QT。繪制TpTe間期、TpTe/QT預(yù)測BrS患者惡性室性心律失常的受試者工作曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積、截?cái)帱c(diǎn)及據(jù)此預(yù)測惡性室性心律失常的靈敏度和特異度。結(jié)果 惡性室性心律失常組、無惡性室性心律失常組V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期分別為(108.75±12.46)、(84.29±15.55)ms，TpTe/QT分別為0.31、0.22，兩組相比，P均<0.05；兩組V2導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR間期相比P>0.05；兩組其他導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR、TpTe間期和TpTe/QT相比P>0.05。ROC曲線TpTe間期曲線下面積為0.893，TpTe/QT曲線下面積為0.969。取TpTe間期≥95 ms預(yù)測BrS患者惡性室性心律失常的靈敏度0.875，特異度0.786；取TpTe/QT≥0.257預(yù)測BrS患者惡性室性心律失常的靈敏度0.875，特異度0.929。結(jié)論 體表心電圖TpTe間期、TpTe/QT預(yù)測BrS患者惡性室性心律失常效能較好。體表心電圖V2導(dǎo)聯(lián)TpTe值≥95 ms或TpTe/QT≥0.257提示BrS患者惡性室性心律失常。

Brugada綜合征;心律失常；惡生室性心律失常多形室速;心室顫動;TpTe間期;TpTe/QT

Brugada綜合征(BrS)是一組常染色體顯性遺傳性離子通道疾病，以心電圖右胸V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段持續(xù)性抬高、T波改變，類似于不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯為特征，無明顯器質(zhì)性心臟病改變，可并發(fā)多形性室性心動過速/心室顫動，導(dǎo)致暈厥或猝死[1]。BrS危害大，且多為青年患者，對其進(jìn)行危險預(yù)測及分層有重要意義。目前與危險分層相關(guān)的指標(biāo)包括癥狀、家族史、基因、性別和藥物激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果等，但對于這些指標(biāo)的價值尚未達(dá)成一致，不同的專家有著不同的觀點(diǎn)，甚至有很大分歧[2]。因此，發(fā)現(xiàn)新的危險分層指標(biāo)有很大意義。心室跨壁復(fù)極離散度(TDR)與ST段抬高型心肌梗死、心臟再同步化治療、猝死、長QT綜合征、BrS患者并發(fā)心律失常有關(guān)[3～8]，但是TDR無法直接檢測。體表心電圖T波峰-末(TpTe)間期可反映TDR。已有多項(xiàng)研究表明，TpTe間期與惡性室性心律失常發(fā)生相關(guān)[4, 5, 9]。因此，TpTe間期及其與QT間期的比值(TpTe/QT)有可能是預(yù)測惡性室性心律失常的指標(biāo)。本研究比較了并發(fā)和未并發(fā)惡性室性心律失常的BrS患者的TpTe間期、TpTe/QT，探討二者在BrS患者惡性室性心律失常預(yù)測中的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年7月～2015年4月收治的22例BrS綜合征患者的臨床資料。其中男20例、女2例，年齡(43.6±13.9)歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2002年發(fā)表并于2005年修訂的歐州心臟病協(xié)會關(guān)于BrS綜合征診斷和治療的共識性建議[10, 11]。其中有暈厥史8例，家族猝死史15例。所有患者均行心內(nèi)電生理檢查(EPS)，以2倍舒張閾值分別在右心室心尖部和右心室流出道刺激，方案設(shè)置為：基礎(chǔ)S1S1，時間分別為600、500、400 ms，分別加到3個早搏至心室不應(yīng)期或誘發(fā)心律失常為止。根據(jù)是否并發(fā)惡性室性心律失常(有無并發(fā)暈厥、臨床記錄多形室速/心室顫動、電生理誘發(fā)多形室速/心室顫動)分為惡性室性心律失常組8例和無惡性室性心律失常組14例。兩組間性別、年齡相比,P>0.05。惡性室性心律失常組患者均行置入型體內(nèi)自動除顫器植入術(shù)。

1.2 心電圖檢查方法 采用標(biāo)準(zhǔn)的12導(dǎo)聯(lián)心電圖(走紙速度為25 mm/s，振幅為10 mm/mV),記錄兩組患者靜息狀態(tài)下的心電圖。記錄儀為美國GE公司生產(chǎn)的MAC5500的心電工作站臺。測量兩組患者體表心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及V1～V6導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR、TpTe間期，并計(jì)算TpTe/QT。T波峰值定義為T波最高點(diǎn)，當(dāng)雙峰T波時取最高峰；T波終末部分定義為T波下降支所做的切線與基線的交點(diǎn)。TpTe/QT為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)上的TpTe間期與相應(yīng)的QT間期的比值。以上測量工作由我院心電圖室2位經(jīng)驗(yàn)較為豐富的醫(yī)生進(jìn)行測量。當(dāng)測量結(jié)果不一致時，取平均值。若測量結(jié)果偏差>10 ms，則由第3名心電圖室的醫(yī)生進(jìn)行測量。

1.3 TpTe間期、TpTe/QT對BrS患者惡性室性心律失常的預(yù)測效能評價 比較兩組患者心電圖Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及V1～V6導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR、TpTe間期和TpTe/QT。繪制TpTe間期、TpTe/QT預(yù)測BrS患者惡性室性心律失常的受試者工作曲線(ROC)，計(jì)算曲線下面積。依據(jù)曲線中最佳的特異度及靈敏度取截?cái)帱c(diǎn)。

2 結(jié)果

惡性室性心律失常組、無惡性室性心律失常組V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期分別為(108.75±12.46)、(84.29±15.55)ms，TpTe/QT分別為0.31、0.22，兩組相比，P均<0.05；兩組V2導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR間期相比,P>0.05；兩組其他導(dǎo)聯(lián)PQ、QRS、QT、RR、TpTe間期和TpTe/QT相比,P>0.05。TpTe間期ROC曲線下面積為0.893，TpTe/QT曲線下面積為0.969。取TpTe間期≥95 ms，預(yù)測BrS患者惡性室性心律失常的靈敏度0.875，特異度0.786；取TpTe/QT≥0.257，預(yù)測BrS患者惡性室性心律失常的靈敏度0.875，特異度0.929。

3 討論

TpTe間期作為TDR量化的指標(biāo)，與BrS、J波綜合征、短QT綜合征及長QT綜合征心律失常事件發(fā)生有關(guān)[12]。心室肌細(xì)胞主要心外膜、心內(nèi)膜和中間層/ M細(xì)胞3個類型[8]， M細(xì)胞動作電位的終點(diǎn)在T波的末端，心外膜細(xì)胞動作電位的終點(diǎn)在T波的波峰[8]，心內(nèi)膜細(xì)胞動作電位的終點(diǎn)在T波波峰與T波末端之間。由此可見，心電圖的TpTe間期代表著TDR。TpTe間期已被證明為一項(xiàng)無創(chuàng)性預(yù)測心律失常和致命性心律失常的指標(biāo)[7]。

很多學(xué)者研究認(rèn)為BrS的電生理機(jī)制與一過性外向電流(Ito )增強(qiáng)導(dǎo)致的心肌細(xì)胞跨膜動作電位2相出現(xiàn)明顯切跡和平臺期縮短或消失有關(guān)[13]。由于右室心外膜Ito 比左室心外膜更顯著，因此，典型的Brugada 波主要出現(xiàn)在右胸V1～V3導(dǎo)聯(lián)?；蛲蛔兒笾饕獙?dǎo)致右室外膜1相和2相復(fù)極凈電流減少，這使得動作電位1相切跡加深、平臺期縮短或消失。右室的外膜與其他部位存在跨膜電壓梯度，引起右室外膜ST 段抬高[14]。右室心外膜2相平臺消失，而心內(nèi)膜及其他部位仍存在，導(dǎo)致明顯的TDR增加，反映在體表心電圖上則為TpTe間期延長。由于存在電位差而產(chǎn)生局部電流，局部電流以電緊張擴(kuò)布的方式從動作電位平臺期存在的部位向平臺期丟失的部位傳導(dǎo)，即2相折返，促使室性心動過速或心室顫動發(fā)生。TpTe間期延長與ST段抬高型心肌梗死、心臟再同步化治療、猝死、長QT綜合征、BrS患者并發(fā)惡性室性心律失常相關(guān)[3～8]。Castro 等[3]發(fā)現(xiàn) TpTe間期和TpTe的離散度與致命性心律失常有關(guān)，反復(fù)發(fā)生室性心律失常者TpTe間期延長，TpTe離散度高。Zumhagen等[15]發(fā)現(xiàn)發(fā)生惡性室性心律失常者V1導(dǎo)聯(lián)TpTe間期延長，TpTe/QT大。本研究得到了類似結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，與未并發(fā)惡性室性心律失常的BrS患者相比，并發(fā)惡性心率失常的BrS患者右胸V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期長， TpTe /QT比值大。這與上述文獻(xiàn)相符，也與BrS心電圖改變產(chǎn)生機(jī)制相符。用V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期≥95 ms預(yù)測BrS患者并發(fā)惡性室性心律失常，靈敏度0.875，特異度0.786；用V2導(dǎo)聯(lián)TpTe/QT≥0.257預(yù)測BrS患者并發(fā)惡性室性心律失常，靈敏度0.875，特異度0.929，與既往研究[16]結(jié)果相類似,且靈敏度及特異度均比Zumhagen等[15]報(bào)道的高。故筆者認(rèn)為， BrS患者體表心電圖V2導(dǎo)聯(lián)TpTe間期≥95 ms或TpTe/QT≥0.257，提示惡性室性心律失常發(fā)生風(fēng)險高，需密切隨訪。

本研究的不足及局限性是本研究為單中心小樣本量研究。

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彭健(E-mail: jianpeng2003@126.com)

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B

1002-266X(2016)47-0048-03

2016-07-10)