陳捷,余德標,楊燕,陳麟,張冬梅,吳福春,邵斌,金星

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針灸治療男性不育癥研究進展

陳捷1,余德標1,楊燕2,陳麟1,張冬梅1,吳福春1,邵斌1,金星1

(1.福建省立醫(yī)院,福州 350001;2.福建中醫(yī)藥大學,福州 350108)

男性不育癥的發(fā)病率逐年上升,嚴重影響家庭的幸福和社會的發(fā)展。該文就近年來有關針灸治療男性不育癥的研究進行回顧和整理。結果表明針灸治療本病已經(jīng)取得良好的臨床療效,而且在臨床腧穴選擇、操作方法、綜合治療和治療機理方面都取得了一些進展,并從辨證分型、取穴處方、穴位刺激方式、針灸復合療法等方面深入探討針灸治療本病的臨床效果和作用機制,希望為針灸臨床治療和基礎研究提供新的思路。

針灸療法;不育,男性;綜述文獻

隨著社會的進步和發(fā)展、生活環(huán)境的變化和工作節(jié)奏的加快,男性不育癥在全球范圍內的發(fā)病率逐年上升[1-4],已經(jīng)成為困擾許多已婚夫婦的重要疾病,影響家庭的幸福和睦以及社會的發(fā)展。但是目前對于男性不育癥的發(fā)病原因和機制尚未清楚,故在治療上現(xiàn)代醫(yī)學仍以經(jīng)驗性用藥為主,未有標準化的臨床指導意見或指南[5]。大量的臨床研究表明,在傳統(tǒng)中醫(yī)學理論指導下采用針灸治療本病具有良好的效果,尤其是對于精素靜脈曲張、性功能障礙、內分泌紊亂、免疫性等因素引起的精子數(shù)量減少、質量差和成活率低等造成的不育癥[6-8]。同時,在精液異常模型動物的實驗表明,針灸可能通過調節(jié)生殖激素水平達到治療目的。

目前針灸對男性不育癥的臨床和研究雖然已經(jīng)取得一定成果,但是在辨證分型、組穴處方、規(guī)范療程以及腧穴的相對特異性方面仍需進一步探索。本文用“男性不育癥”“針刺”“灸法”“針灸”“電針”為主題詞/檢索詞,查閱萬方、維普文獻、CNKI知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫,將檢索到的相關文獻,按照影響針灸臨床療效的因素,包括辨證分型、取穴處方、穴位刺激方式、針灸復合療法等方面進行綜述。

1 男性不育癥的中醫(yī)辨證分型

男性不育癥屬中醫(yī)學“無子”“無嗣”的范疇?！端貑枴ち?jié)藏象論》:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也?！薄端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?丈夫“二八,腎氣盛,天癸至,精氣溢瀉,陰陽和故能有子……七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少……而無子耳?！闭f明本病與腎的關系最為密切,而腎的生殖之精不僅受到先天的影響,還賴于后天的正常生化、氣血的旺盛和調達,同時肝藏血、腎藏精,精血相互滋生,因此本病與心、肝、脾均有關系。

在男性不育癥的辨證分型方面,對于許多問題仍存在不同觀點,集中表現(xiàn)在不同病因造成的男性不育癥的標本差異。王啟才主編的《針灸治療學》中認為,本病多由于腎精虧損、氣血不足、肝郁血瘀和濕熱下注等因素而致精少、精弱、精寒、精薄、精瘀等。但是以上分型尚不足以概括臨床所見癥狀。畢煥洲等[9]通過收集389例患者,并對57個常見癥狀觀察,并進行中醫(yī)證候分析,發(fā)現(xiàn)在臨床中可見12種證候,即腎陽虧虛證、腎精不足證、寒凝血瘀證、脾胃氣虛證、心氣虧虛證、痰濕內阻證、氣血兩虛證、腎陰虧虛證、肝經(jīng)濕熱證、肝郁氣滯證、肺氣虧虛證、心腎不交證,較《中醫(yī)外科學》《針灸治療學》等均有增加,而其中也有一些無可辨證的病例,說明目前男性不育癥的證候多而復雜,在臨床治療過程中需要進行詳細系統(tǒng)的辨證分析。

同時,有學者根據(jù)造成男性不育癥的標本不同進行辨證分型,主要集中在精索靜脈曲張、精子異常不育癥方面的研究,而其他類型較少涉及。針對精索靜脈曲張引起的不育癥,大多數(shù)的觀點認為應“從瘀而治”,能取得良好的臨床療效。如倪凱等[10]將本病分為濕熱瘀阻、腎虛血瘀、血瘀絡阻、氣滯血瘀4型。另外也有學者根據(jù)具體臨床癥狀、陰陽總則和相關臟腑進行分型,如蔣學士等[11]以陰陽辨證為主,將該病分為腎陰虛和腎陽虛兩型進行治療;陳曉平[12]將本病分為腎虛精虧型、痰瘀互結型、濕熱下注型、肝寒氣虛型;有學者[13]則分肝經(jīng)郁滯型、寒凝肝經(jīng)型、氣血兩虛型、腎精不足型、血瘀腎虧型,都取得了一定的療效。而對于精子異常引起的不育癥,多數(shù)報道認為多數(shù)患者屬于腎氣虛弱、精血不足所致的腎精虧虛型[14-16],因此治療上多采用補腎益精的方法。

但是在近10年的針灸治療男性不育癥的文獻報道中,鮮有對該病進行系統(tǒng)的中醫(yī)辨證分型。在大多數(shù)的針灸臨床研究中,均以現(xiàn)代醫(yī)學的不同病因作為主要診療依據(jù),缺乏中醫(yī)陰陽、臟腑、經(jīng)絡等辨證分析,雖然文獻報道顯示針灸在尚未明確中醫(yī)辨證的情況下,亦有一定效果,這可能由于多數(shù)患者屬于腎精虧損型,也可能是因為針灸在治療該病的過程中多取任、督、肝、腎等經(jīng)脈腧穴,達到平衡陰陽、通經(jīng)活血、補腎益精等作用。但是臨床中存在不同證候和難治頑固性的病例,因此應提倡在今后的臨床診療和研究中,注重中醫(yī)辨證論治以及主穴和配穴的綜合辨證應用,切實提高臨床診療水平,在臨床研究中注意對不同類型的證候病例進行分組觀察,探索針灸臨床的治療機理,促進臨床研究的系統(tǒng)深入發(fā)展。

2 男性不育癥的針灸治療取穴處方

從古籍到現(xiàn)代文獻報道,針灸治療男性不育癥的取穴主要以局部和遠端取穴相結合為主,部分腧穴處方也相對固定,但是也有較大發(fā)展。通過對《書同文》《中醫(yī)古籍》數(shù)據(jù)庫,使用“不育癥”“精索靜脈曲張”等轉換的古代文獻名詞術語進行關鍵詞搜索。我們通過整理發(fā)現(xiàn),中醫(yī)古籍中論述針灸治療因男子而造成“無子”或“無嗣”的條目較少,如《刺灸心法要訣》:“腎俞穴,主治下元諸虛,精冷無子。”《醫(yī)學入門》:腎俞“主諸虛,令人有子?！薄夺樉募滓医?jīng)》:“丈夫失精,中極主之。”“男子精溢,陰上縮,大赫,男主之?！薄白泳蛔?太沖主之?！惫偶袑τ诒静∷〗?jīng)脈以督脈、任脈、腎經(jīng)、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)為主,而取穴包括關元、腎俞、三陰交、中極、氣海、次髎、秩邊、四滿、大赫、命門、太溪、太沖、足三里、曲泉14個腧穴,其中關元、腎俞出現(xiàn)頻率最高。

近年來,針灸治療男性不育癥的取穴也取得了較大發(fā)展。從目前的文獻分析,初步得出幾點結論。第一,現(xiàn)在眾多醫(yī)家提倡以督脈、任脈、腎經(jīng)、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)的腧穴為主穴,采用遠近相結合的配穴原則,配合百會、神闕等振奮陽氣的穴位[17],取得較滿意的療效;第二,也有醫(yī)家獨取經(jīng)外奇穴來治療本病,有效率達到85%[18];第三,還有報道采用耳穴[19]、足部反射區(qū)穴位[20]等治療本病,也取得一定療效;第四,有單位報道了固定的針灸處方,如“益氣活血法”,包括氣海俞、腎俞、大腸俞、關元俞、膀胱俞、小腸俞、上髎、次髎、中髎、關元、氣海、歸來、大赫,并配合中藥,有效率達83.33%[21]。

在動物實驗的研究中,何思偉等[22]、陸永嘉等[6,23]的資料表明下髎、會陽能夠減低大鼠的生殖激素FSH、LH、E2的含量,提高生殖激素T的含量;而上述的“益氣活血法”能夠明顯提高慢性附睪炎不育癥患者的精液質量和精漿中性a-葡糖苷酶活性。董乾[24]的研究指出,選用會陰、腎俞、關元、足三里能夠改善附屬性腺的分泌水平,增加精漿中三種同精子活力相關的有效成分的含量,提高精子活力。謝元平等[25]使用俞募配穴埋線法取肝俞、期門、脾俞、章門、腎俞、京門,可以下調血清中AsAb水平,調節(jié)患者內分泌和免疫水平。何燕萍等[26]的研究也指出針刺次髎配合中藥能提高精漿SPIM水平。綜合以上研究,說明取用督脈、任脈、腎經(jīng)、肝經(jīng)、膀胱經(jīng)腧穴,不僅能夠改善精液存活率、活力等,同時可以調節(jié)人體生殖激素,改善患者內分泌、免疫等水平。

但是以上臨床或實驗研究,都較少涉及腧穴特異性問題的探究,說明目前對于單穴的特異性、作用機理的研究還未深入,也鮮見多穴綜合應用關聯(lián)規(guī)律和起效機制的探析,更缺乏對于經(jīng)絡傳導與病灶部位聯(lián)系的研究設計。因此,有必要開展腧穴、經(jīng)絡和腧穴處方特異性以及治療機理的研究,來證實腧穴特異性在男性不育癥中的作用。

3 男性不育癥的穴位刺激方式

針灸治療的臨床療效不僅取決于辨證選穴的精確性,還與刺法灸法密切相關。以前的治療手段多以單純刺灸方法為主,而隨著針灸新技術的發(fā)展,穴位刺激方法趨于多樣化。目前文獻報道,男性不育癥的刺灸操作手法主要以毫針行針手法、溫和灸和隔物灸為主,也有融入了現(xiàn)代的技術,包括電針、穴位埋線、穴位注射、

挑針、穴位中頻脈沖和經(jīng)皮穴位電刺激等。多數(shù)臨床研究證實[27],在治療男性不育癥中,毫針刺法主要以補法多見,得氣后行捻轉補法或提插補法或燒山火,使針感放射至前陰周圍,并產(chǎn)生溫熱感為佳,而在針刺的同時或起針后使用灸法、隔姜灸或隔藥餅灸等效果更佳。

另外,新的穴位刺激方法也取得了良好的臨床療效,但由于缺少嚴格的操作規(guī)范,尚未在臨床大規(guī)模推廣。在電針干預方面,王志強等[28]采用電針治療男性不育少、弱精子癥患者231例,接上頻率約為14～16次/min的疏密波,有效率達67.7%。鄭衛(wèi)國[29]觀察免疫性不育癥159例,采用電針俞原配穴,接以中等強度的連續(xù)波,有效率達98.0%。而陸永嘉等[23]通過電針對精液異常大鼠模型的研究,發(fā)現(xiàn)電針可以上調大鼠血清FSH、LH的濃度。何思偉等[22]的研究也表明電針干預后可以平衡精液異常大鼠的血清E2及T等生殖激素水平。在針挑治療方面,陳棟等[18,30]采用針挑療法治療原發(fā)精子異常型不育癥、慢性前列腺炎伴精液異常型不育癥、弱精子型不育癥都取得了良好的效果,其中總有效率分別為83.5%、96.3%、59.5%,同時能提高精子的密度、存活率和活動力,能夠降低白細胞、膿細胞、卵磷脂小體的數(shù)量,降低NIH-CPSI的評分。在穴位埋線方面,謝元平等[25]通過觀察120例免疫性不育癥患者,采用俞募配穴埋線的方法,有效率達90.0%,而且能夠降低血清b-EP水平。蔣凱正[31]的實驗也說明穴位埋線能提高海洛因依賴雄性大鼠的睪丸臟器指數(shù)、血清睪酮含量、精子密度和活力。其他穴位干預方式,如康照鵬等[32]使用中頻脈沖治療儀以50～80 V的脈沖強度刺激7個穴位,結果總有效率達88.41%.董乾[24]使用經(jīng)皮穴位電刺激,結果證明應用2 Hz頻率刺激有效率達90.0%。方建熙等[33]使用鹿茸精穴位注射與傳統(tǒng)針刺配合,結果顯示總有效率95%。以上研究說明,多種穴位操作方法的應用,對于男性不育癥皆有一定效果,而且已經(jīng)有一定實驗基礎累積。

雖然目前在治療男性不育癥中,不同的穴位操作方法都具有一定的臨床療效,但是仍有一些尚未解決的問題,如對毫針的補瀉手法、行針時間和頻率等流派眾多,沒有統(tǒng)一規(guī)定,對于艾灸的壯數(shù)、大小、質量也沒有明確規(guī)定;刺法灸法的有效刺激量亦尚無統(tǒng)一研究,缺乏循證醫(yī)學的證據(jù),而此方面的基礎研究也未深入;同時多數(shù)臨床觀察尤其是創(chuàng)新的操作方法,缺乏多中心、大樣本隨機分組的合理設計。

4 男性不育癥的針灸復合療法

近幾十年來,針灸在治療男性不育癥方面,單純針刺或單純灸法目前已經(jīng)很少應用,多與其他療法綜合應用。大量臨床報道顯示,針刺聯(lián)合灸法、針灸聯(lián)合中藥治療本病與單純中藥或西藥對照有顯著差異[34-36]。在針刺聯(lián)合灸法的研究中,多數(shù)學者認為針灸結合對于腎陽虛、氣血兩虛、氣滯血瘀等證候的效果明顯。如王瓊梅[37]用溫針灸治療精索靜脈曲張不育癥32例,其中氣血虧虛型9例、腎精虧虛型12例、肝郁氣滯型11例,治療結束后患者妻子成功受孕20例,而總有效率也達到93.8%。在針藥結合方面,針灸多以傳統(tǒng)取穴施以補法為主,而中藥則多采用補益肝腎類中草藥為主,包括熟地黃、菟絲子、女貞子、山茱萸、淫羊藿、鎖陽、丹參、黃芪等為君臣藥。如在趙耀東等[38]的臨床研究中采用溫通針法結合活精湯治療不育癥患者,對照組采用氯米芬治療,結果治療組總有效率為92.5%,明顯高于對照組,而且能提高精子的數(shù)量、質量和活力;應雪琴等[39-40]也報道,通過電針結合復方玄駒膠囊或調補奇經(jīng)湯治療精子異常型不育癥,有效率分別為93.3%～96.7%和92.5%;陳麟等[41]采用隔姜溫針灸結合自擬益精方治療不育癥60例,總有效率達65.0%。從針藥結合總的研究情況可以得出幾點結論:①針藥聯(lián)合治療比單純針刺治療效果好;②針藥結合治療中,藥物以補腎藥物為主,配合行氣活血藥物效果更佳;③針藥結合可以縮短治療周期;④針藥結合治療對于免疫性、原發(fā)性精液異常和性功能障礙兩種類型的不育癥效果顯著。

另外也有研究采用針灸和西藥相配合的方式,也顯示出良好的治療效果。如馬繼遠[30]應用針挑療法和口服左卡尼汀聯(lián)合治療男性不育弱精子癥,結果針藥聯(lián)合組總有效率為83.4%,而單純針挑療法組和口服左卡尼汀組有效率分別為59.5%和56.8%。

多種方法的綜合應用已經(jīng)在治療男性不育癥中取得一定進展,針法、灸法和中藥在臨床上結合應用、相互補充常常可以提高療效。但是對于其中交叉應用的相互影響效應,以及多種干預方式之間的作用機理尚處于探索階段,需要進一步深入研究。

5 總結

針灸療法治療男性不育癥已經(jīng)取得了良好的臨床療效,不僅表現(xiàn)在精子常規(guī)實驗室檢查的指標和血清生殖激素水平,同時可以讓患者的妻子成功受孕,肯定了針灸治療本病的優(yōu)勢。隨著針灸治療的發(fā)展,臨床穴位選擇、刺激方式更加豐富多樣,也采用了多種不同治療方式聯(lián)合治療,取得了進一步的治療效果。但是其中也遇到了許多難題。目前對于男性不育癥的中醫(yī)辨證分型呈百家爭鳴的狀態(tài),仍未形成統(tǒng)一的意見,雖然已有研究針對這一方面作了初步的探索,但還需要更多的臨床觀察、總結和歸納。對于針灸的取穴、操作規(guī)范也未在業(yè)界形成統(tǒng)一意見,另外在一些臨床研究文獻中缺乏隨機對照原則的精神和對于針灸禁忌證、適應證和安全性的系統(tǒng)評價,在一定程度上阻礙了針灸的循證醫(yī)學發(fā)展。同時需要指出,不育癥的臨床療效常基于精子和血液的實驗室指標來判定,但是實驗室指標有時不能準確反映療效情況,因此,今后的臨床研究應更加注重多樣本、多中心的嚴格合理化隨機對照試驗設計,以求建立完善的不育癥診療標準、質量控制標準和療效標準。

關于針灸的作用機制已經(jīng)開展一些研究,尤其是對精子常規(guī)、精液相關蛋白酶、血清等取得了令人滿意的進展,但是有關穴位特異性、經(jīng)絡作用機制的研究文獻明顯不足,因此,應繼續(xù)加強針灸對于本病的基礎研究,以期在腧穴特異性、精液分子基礎及相關通路、蛋白質組學和經(jīng)絡作用機制等方面取得突破性進展。

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本文擬分析英美澳三國共九家影響力較大的媒體對《戰(zhàn)斗宣言》的編譯（Baculinao 2016;Bodeen 2016;Conner 2016;The Guardian 2016;Hawken 2016;McDonell2016;Li2016;Ninemsn 2016;Taylor 2016），探究西媒運用了哪些敘事技巧，以期揭露西媒歪曲抹黑的伎倆，并為我國我軍的外宣及相關翻譯提供必要的借鑒。

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Research Progress in Acupuncture Treatment for Male Infertility

1,2,2,1,1,1,1,1.

1.350001,; 2.350108,

The incidence of male infertility increased year by year, which seriously affects family welfare and social development. This article reviews and sorts out recent years’ studies on acupuncture treatment for male infertility. The results show that acupuncture treatment has produced a good clinical effect on this disease. Some progresses have been made in clinical acupuncture point selection, operating methods, complex treatment and therapeutic mechanism. The clinical effect and the mechanism of action of acupuncture treatment for this disease have been deeply explored from symptom differentiation and classification, acupoint selection and prescription, acupoint stimulation mode, and combined acupuncture and moxibustion therapy so as to provide new ideas for clinical acupuncture treatment and basic study.

Acupuncture therapy; Infertility, male; Literature review

R246.1

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.1021

2015-12-30

陳捷(1961 - ),男,主任醫(yī)師

陳麟(1961 - ),女,主任醫(yī)師