劉妍,陳波,郭永明,,潘興芳,郭義,

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針灸臨床操作者質(zhì)量控制方法探討

劉妍1,陳波1,郭永明1,2,潘興芳2,郭義1,2

(1.天津中醫(yī)藥大學實驗針灸學研究中心,天津 300193;2.天津中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,天津 300193)

根據(jù)國內(nèi)外臨床質(zhì)量規(guī)范和作者所在團隊長期臨床研究經(jīng)驗匯總,發(fā)現(xiàn)針灸臨床操作者的質(zhì)量控制與操作者的資質(zhì)、與醫(yī)生和患者的良好溝通、知情同意的簽署、納排標準的執(zhí)行、盲法與隨機隱藏實施、患者的依從性、CRF表的規(guī)范填寫與保存、器械與耗材的管理、研究人員之間協(xié)調(diào)交接等因素有密切關(guān)系。結(jié)合作者所在團隊在973課題中的臨床實踐,力求通過對以上關(guān)鍵點的分析論述,來探討針灸臨床操作者質(zhì)量控制的實施方法。

針灸療法;臨床實踐;質(zhì)量控制

針灸臨床研究質(zhì)量控制是臨床研究科學性和倫理性的重要保障,是保證針灸臨床試驗接近事實的關(guān)鍵因素,特別是分中心多,樣本量大,研究時間長的大規(guī)模臨床試驗的質(zhì)量控制尤為重要[1]。然而一個嚴格而完整的針灸臨床研究是由項目負責人、項目主要研究人員、生物統(tǒng)計學家、數(shù)據(jù)管理員、多級監(jiān)查員、各個中心研究者、臨床試驗的專家組等多個團隊共同協(xié)調(diào)合作而完成的,而每個環(huán)節(jié)都起著非常重要的作用,所謂“牽一發(fā)而動全身”。這是一項龐大而復雜的工作,其質(zhì)量控制的難度可想而知。以監(jiān)查員為例,從監(jiān)查員的委派、制定監(jiān)查計劃、擬定監(jiān)查程序以及確定監(jiān)查內(nèi)容再到實施(包括臨床現(xiàn)場取照、提供CRF表修改意見等),最后撰寫監(jiān)查報告等[2],足以證明其工作量之大,程序之復雜。因此,本文不能做到面面俱到,僅以針灸操作者為例,拋磚引玉?；诒救说呐R床實踐,結(jié)合所在研究團隊在臨床試驗中遇到的若干問題,分別從操作者的資質(zhì)、與醫(yī)生和患者的溝通、知情同意的簽字、盲法和隨機隱藏實施、納排標準的執(zhí)行、針刺注意事項、CRF表填寫和保存等方面探討控制針灸臨床研究質(zhì)量的方法,以供同道借鑒。

1 臨床操作者的資質(zhì)與培訓是保證試驗質(zhì)量的基礎(chǔ)

首先,為了保證患者的安全以及操作的合法合規(guī),對患者進行針刺治療的臨床操作者,必須取得醫(yī)師資格證書。此外,根據(jù)GCP要求,涉及人體臨床試驗的人員需要接受正規(guī)的GCP和倫理知識培訓,只有在培訓合格并取得資質(zhì)認證后,才能開展臨床研究[3]。鑒于此,本團隊在973課題開展前對臨床上負有操作任務的人員進行了資質(zhì)篩選以及GCP和倫理知識培訓。其次,對于多中心、大樣本的臨床試驗,為使試驗達到較好的一致性,避免各中心的試驗條件以及臨床操作者個人經(jīng)驗水平差異對試驗結(jié)果造成影響[4],在試驗前由試驗負責人制定臨床操作者行為規(guī)范手冊,并對參與試驗的所有人員進行統(tǒng)一培訓,包括基本的操作流程、患者篩選條件、隨機操作過程、針刺質(zhì)量控制、儀器使用、CRF表填寫規(guī)范等,形成統(tǒng)一的標準操作規(guī)程(SOP),操作者需要在執(zhí)行程序過程中進行逐項操作,逐項打鉤,并簽字確認。同時對研究中可能出現(xiàn)的問題以及注意事項進行重點闡述與說明[4]。例如本團隊在課題實施過程中會出現(xiàn)不同操作者在不同科室進行臨床試驗的情況,在試驗開始前,我們會對胃電圖儀操作以及針刺、電針等操作進行規(guī)范統(tǒng)一的培訓并制定相應標準,將操作者治療的異質(zhì)性降到最低。

2 與醫(yī)生和患者的良好溝通是確保試驗順利進行的重要保障

在我國臨床試驗大多以醫(yī)院為研究中心進行,在試驗過程中需要面對思想、行為各異的患者,良好的溝通交流顯得尤為重要。本團隊在課題實施前,就此問題進行廣泛探討,并達成共識。主管醫(yī)生是患者第一責任人,其次是護士,要對患者病情和基本情況全面了解,臨床操作者需與主管醫(yī)生保持良好關(guān)系,與他們多溝通多交流,以科室成員的態(tài)度融入所在科室并勇于分擔工作,這樣才有利于我們?nèi)媪私饣颊叩那闆r。除此之外,查閱患者的病歷也是試驗操作者了解患者的快速、有效途徑,查閱的同時做好記錄、存檔,詳細地填寫到CRF表中,以供日后試驗評估。當然最重要的是與患者面對面的溝通,試驗操作人員要與患者分享試驗的過程、風險、試驗預期效果等與患者切身利益相關(guān)的內(nèi)容,保證患者的知情權(quán)。對于患者提出的異議,需耐心解答,不搪塞,不敷衍,做到實事求是。操作時,需充分考慮患者的作息和日常治療時間,爭取在不影響患者檢查和治療的情況下完成試驗。試驗過程中難免出現(xiàn)患者不太愿意配合的情況,此時需要第一時間與主管醫(yī)生進行聯(lián)系,協(xié)調(diào)解決。此外,團隊人員一致認為試驗之余與患者多聊聊家庭、工作等不限于病情的話題更有益于增進操作者和患者之間的感情?？傊?只有做好與患者、醫(yī)生、護士的溝通,試驗才會達到事半功倍的效果。

3 知情同意書的簽署是確保試驗順利開展的必要條件

受試者權(quán)益安全問題中最常見的是關(guān)于知情同意的過程和記錄,如知情同意書內(nèi)容不全面,特別是關(guān)于不良反應發(fā)生的可能性在知情同意中提及得不夠詳細。當出現(xiàn)有關(guān)利益和風險方面的改變時,受試者未被及時告知[5-6]。知情同意書作為醫(yī)學倫理的紙質(zhì)體現(xiàn),是對患者人權(quán)的尊重和知情權(quán)的保障,切不可為了追趕試驗進度而省略這一步驟或偽造簽名。

知情同意書的簽署關(guān)乎試驗能否順利開展,是臨床試驗必須具備的一項工作內(nèi)容。在操作前,首先要向患者或家屬詳細地說明知情同意書的內(nèi)容,一定要經(jīng)過患者自己或家屬同意,不可暗示、誘導甚至脅迫患者,注意對患者情緒的安撫,確保患者和家屬自愿簽署知情同意書,這樣也有助于保證患者的依從性,確保試驗順利開展。

4 納排標準的嚴格執(zhí)行是保證試驗質(zhì)量的首要關(guān)卡

當醫(yī)生推薦患者入組時,試驗操作者本人同樣需認真核實該患者是否符合納入標準,特別是排除標準要逐一進行排查。針對我們團隊的研究項目,除了嚴格執(zhí)行納排標準外,還需關(guān)注患者化療藥的用量是否達到試驗所要求的標準、止吐藥的用法是否規(guī)范、患者住院日期是否已達到要求天數(shù)等因素。只有綜合衡量入組標準,才能降低誤納概率,保證試驗的質(zhì)量。

5 盲法與隨機隱藏的實施是防止試驗偏倚的重要手段

盲法是避免偏差、保證其內(nèi)部真實性的一種有效手段[7-9],能有效地減少由于研究者或受試者的主觀因素導致的測量性偏倚,盲法的設(shè)計在RCT中是很有必要的[10]。針灸治療的特殊性決定了在開展臨床研究時盲法應用的困難,盡管安慰針刺對照種類繁多[11],目前并沒有一種公認的、好的安慰針刺對照,所以試驗操作者和患者之間不符合盲法試驗的條件。但盲法不僅是單盲或雙盲,它可以包含多個層次,例如設(shè)計者、評價者、電子信息錄入者、結(jié)果分析者等所涉及的操作均可應用盲法。如果不能都做到,我們要盡量提高研究中盲法的使用率[7,12]。這就需要試驗負責人根據(jù)實際情況對團隊人員進行合理分工,特別是將操作者與評價者的職責進行明確區(qū)分,操作者了解患者的所有信息,而評價者卻不能知曉,特別是不能知道患者隨機分組情況。我們的研究團隊,評價者僅負責評價患者每天惡心、嘔吐情況和生活量表。操作者則主要負責納入病例,進行胃電圖、電針的操作和CRF表其余部分的填寫等工作。同時,為避免遺漏患者的信息,操作者和評價者也需要保持有效的溝通,特別是重要時間節(jié)點,如新患者入組時間、開始治療時間、出院時間、回訪時間等。筆者所在團隊采取的策略是制作兩份不同的入組病例表格,由操作者和評價者單獨記錄,評價者主要記錄患者的基本信息,包括編號、入組日期、姓名、床號等;操作者除記錄評價者所記錄的信息外,還需記錄患者分組信息,在避免信息遺漏的同時又保證了操作者和評價者之間的獨立性。由上可見,操作者與評價者之間既需要獨立工作,又需要有效溝通。

恰當?shù)碾S機隱藏是指中心隨機化或由某一獨立的單位進行,即通過傳真或電話給隨機中心辦公室,由他們告知實施分配者,而研究者、經(jīng)管醫(yī)生或患者本人無法選擇及預期的一種治療方案[13]。在試驗實施過程中,為避免人為隨機分組的主觀意識令試驗產(chǎn)生偏差,采用電腦隨機方式進行分組,試驗開始前在循證中心申請隨機號和分組組別,患者入組后,試驗操作者在中央隨機系統(tǒng)錄入患者的基本信息,系統(tǒng)會自動將患者進行隨機分組并出現(xiàn)相應的隨機號和組別,保證了試驗的隨機性。

6 依從性的良好保持是保證試驗質(zhì)量的重要方面

筆者所描述的依從性包括受試者和研究者兩方面的依從性[14],是保證試驗質(zhì)量的兩個重要方面。影響受試者依從性的因素主要有對試驗過程不了解、對療效懷疑、對操作者不信任、對針灸恐懼等幾方面,同時與受試者個體的年齡、性格、受教育程度等亦有不同程度的關(guān)系。為消除患者的顧慮,保證患者的依從性,試驗操作者在與患者談知情同意書時應讓其了解整個試驗流程以及需要配合的工作,耐心解答患者提出的問題。研究者依從性偏差主要表現(xiàn)在不能嚴格執(zhí)行設(shè)計方案、擅自修改操作細節(jié)、隨意修改原始記錄中的數(shù)據(jù)等。對此,必須對研究者進行嚴格的培訓與考核,特別關(guān)注其對標準操作程序(SOP)的理解與熟悉度,同時對研究者實行必要的獎懲制度,充分調(diào)動其積極性。

7 針刺注意事項的熟練掌握是保證試驗進程的有利條件

針刺是一種復雜的干預措施,臨床療效受諸多因素影響,特別是針刺手法的缺乏,可能會對試驗結(jié)果造成偏倚[15]。在得氣的基礎(chǔ)上采用適宜的針刺手法,保證其具有規(guī)范性、可操作性、可重復性,以期達到針灸治療的最佳刺激量[16]。然而,干預措施自身質(zhì)量控制存在難度,首先,操作者的主觀性難以保證不同操作者對同一患者的穴位選取在同一位置以及腧穴定位的準確性、操作手法的規(guī)范性;其次,患者個體的差異性、刺激參數(shù)的合理性以及治療的時機是否合適等也都沒有標準可參照[17-18],由此可見,臨床試驗中針刺治療的標準化是課題組所面臨的難題。在臨床試驗中,為給患者帶來舒適的體驗,針對不同的患者需區(qū)別對待(特別是未接受過針灸治療的患者)在保證得氣的同時,手法應謹慎輕柔。由于不同個體間耐受度存在差異,針刺過程中需詢問患者的感受,調(diào)節(jié)電針的強度時要以患者的感覺為準,切勿為了追求效果而盲目調(diào)大針刺強度。

8 CRF表的規(guī)范填寫及保存是查閱試驗原始數(shù)據(jù)的重要保證

準確、真實而完整的試驗記錄數(shù)據(jù)(特別是原始數(shù)據(jù)的記錄)是保證臨床研究質(zhì)量的基石[19]。針灸臨床試驗中的試驗數(shù)據(jù)主要記錄在CRF表中,雖然本課題開題時多次討論CRF中具體記錄條目,但隨著試驗的逐步實施仍會存在許多未考慮的問題,比如用藥的劑量單位、途徑以及頻次、某些未做的化驗填寫等,從實際問題出發(fā),課題組多次對CRF表進行修改。為保證CRF表的規(guī)范性,保證每次修改都有據(jù)可查,修改內(nèi)容處需記錄研究者的簽名、日期,并說明修改原因,杜絕任意涂改。在試驗過程中還出現(xiàn)試驗操作者對不良事件與不良反應的概念混淆及嚴重不良事件上報的重要性認識不足等問題。作者所在課題組通過組內(nèi)討論和專家分析相結(jié)合的方式,探討不良事件與不良反應產(chǎn)生是否與治療之間存在的因果關(guān)系來區(qū)分二者,得出如下結(jié)論,若與治療之間存在因果關(guān)系,或至少存在某種可能性,不能排除因果關(guān)系,視為不良反應;若不一定與治療存在因果關(guān)系,則視為不良事件。所有被確認的不良事件均得到全面、準確的記錄,不可漏報、瞞報,如果存在嚴重不良事件則需及時上報[20]。此外,操作者對顯著偏離或在臨床可接受范圍以外的數(shù)據(jù)須加以核實,并作必要的說明[21],以保證CRF表并不是機械地記錄,而是經(jīng)過思考、研究得出的相對較準確的數(shù)據(jù)。隨著納入病例的增多,CRF表的保存也需認真規(guī)劃,本人所在課題組所采用的是衛(wèi)星文件庫的存儲方式,建立一總庫,將所有與試驗相關(guān)的知情同意書、CRF表等文件保存其中。各科室為總庫的衛(wèi)星文件庫,分別將每科室所屬知情同意書、CRF表等材料的復印版保存其中,此制度可有效避免因火災等意外或其他因素造成試驗數(shù)據(jù)的丟失。

9 器械與耗材的保存和維護是試驗硬件條件的有效保證

試驗的順利開展離不開硬件的支撐,在試驗期間試驗者需按規(guī)范保存和維護儀器與耗材。在從事該973項目時所用儀器主要是胃電圖儀和電針儀,耗材主要包括乙醇、碘伏、膠帶、針灸針、棉球、棉簽、電極片等。這些器械和耗材從買進、保存,到操作者領(lǐng)取、使用、折損或丟失以及剩余都需記錄在冊,從而為試驗順利進行提供良好硬件支撐。

10 操作人員的有效交接是試驗連續(xù)性的重要保證

試驗操作人員之間不可避免會出現(xiàn)替班的情況,為使患者接受規(guī)定的治療和保證連續(xù)性,本課題組所采取的措施是制作患者入組病例登記表,表中記錄患者接受的主要試驗過程和事項,并填寫交班記錄本,為日后進行數(shù)據(jù)核實提供依據(jù)。

以上這些方面是作者在從事973課題研究過程中的一些體會和總結(jié),其中操作者的資質(zhì)與培訓、醫(yī)生和患者的交流、知情同意的簽字、盲法和隨機隱藏的實施4方面尤為重要。操作者的資質(zhì)與培訓是保證針灸操作等對干預措施合格且一致性的關(guān)鍵因素;與醫(yī)生和患者的交流過程貫穿試驗始終,良好的溝通可充分保證受試者來源以及減少脫落;知情同意的簽字是保證試驗倫理的重要基石,體現(xiàn)“以人為本”,是保障受試者權(quán)益的體現(xiàn);盲法和隨機隱藏的實施則是從方法上進一步避免偏倚,使試驗結(jié)果更加真實、可靠。因此,嚴格把握好這4點是控制臨床試驗質(zhì)量的關(guān)鍵所在。

此外,在臨床試驗中遇到問題時,團隊成員之間需及時進行交流溝通,各抒己見,這樣才能碰撞出思維的火花,找到解決問題的最佳方案。同時,試驗的設(shè)計方案需要在試驗實施過程中不斷完善,以期使其更加科學、嚴謹、接近事實。保持全局意識很重要,雖然本文僅從操作者角度探討了相關(guān)問題,但操作者勢必會與其他相關(guān)人員有著不可分割的聯(lián)系,因此,各組織結(jié)構(gòu)分工需明確,各司其職,責任到個人,獎懲分明,充分調(diào)動各方積極性。當然,我們不能忽略針灸臨床研究的最終目的,那就是提高臨床療效,這與保持和發(fā)揚針灸特色不謀而合,切不可一味遵循西醫(yī)現(xiàn)代醫(yī)學理念,照搬西醫(yī)科研方法而失了傳承千年的針灸特色[22]。循證醫(yī)學的興起對傳統(tǒng)針灸臨床研究產(chǎn)生了巨大的影響[23-27],只有充分考慮針灸的臨床特點,科學地借鑒循證醫(yī)學中的研究方法,建立符合針灸臨床特點的科學評價體系,才能把循證醫(yī)學與針灸臨床研究較好地相結(jié)合[28]。然而,想要完成一個高質(zhì)量的臨床試驗是非常困難的,控制臨床研究的質(zhì)量需要考慮方方面面的影響因素,這就需要研究人員不斷探索與發(fā)現(xiàn),與同行業(yè)人員進行良好實踐的交流與分享,共同成長,努力探索出一條具有中醫(yī)特色的研究之路,充分把握中醫(yī)針灸臨床實踐的精髓。

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Exploration of the Method of Quality Control in Clinical Acupuncture Operators

1,1,1,2,2,1,2.

1.300193,; 2.300193,

According to foreign and domestic standards of clinical quality and the author team’ experience summary of long-term clinical study, it has been found that quality control in clinical acupuncture operators is closely related to operator’s ability, good communication between doctors and patients, signature for informed consent, implementation of inclusion and exclusion criteria, practice of blind method and random concealment, patient’s compliance, standardized writing and keeping of CRF, management of instruments and consumables, and coordination and association between researchers. The implementation method of quality control in clinical acupuncture operators is explored by the clinical practice of the author team in “973” project, and analysis and discussion of the above key points.

Acupuncture therapy; Clinical practice; Quality control

R246

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.08.0902

2015-12-30

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃(2014CB543201)

劉妍(1989 - ),女,2013級碩士生,Email:liuyantjbd@163. com

郭永明(1970 - ),男,教授,研究方向為針灸作用原理及針刺補瀉手法的研究,Email:guoymxr@163.com