姜　玲

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 昆山, 215300)

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腔鏡聯(lián)合超聲刀行小切口甲狀腺手術(shù)的護(hù)理配合

姜玲

(江蘇省昆山市中醫(yī)醫(yī)院 手術(shù)室, 江蘇 昆山, 215300)

關(guān)鍵詞:腔鏡; 超聲刀; 護(hù)理配合

甲狀腺疾病是多發(fā)病、常見(jiàn)病，在青中年女性中較多見(jiàn)，由于甲狀腺在頸部的特殊位置，與大血管、神經(jīng)、食管及氣管鄰近，損傷的可能性很大，因此對(duì)手術(shù)的技術(shù)要求很高。傳統(tǒng)手術(shù)中，電刀切除后要繁瑣結(jié)扎，醫(yī)生既要擔(dān)心血管結(jié)扎的松緊度，又要擔(dān)心結(jié)扎線脫落引發(fā)大出血，造成呼吸困難和窒息。傳統(tǒng)切口在胸骨切跡上方2橫指處，往往可見(jiàn)6～8 cm弧形手術(shù)瘢痕，影響美觀，給患者造成了很大的心理壓力，甚至影響患者的社交活動(dòng)。近年來(lái)，微創(chuàng)手術(shù)的理念越來(lái)越被外科手術(shù)醫(yī)生及廣大愛(ài)美的年輕女性所追捧，而完全腔鏡下經(jīng)乳暈或胸壁切口的手術(shù)雖然美容效果理想，但其微創(chuàng)性一直備受爭(zhēng)議[1]。腔鏡聯(lián)合超聲刀行小切口甲狀腺手術(shù)僅在頸前胸骨切跡上1～2 cm小切口，瘢痕小，容易遮蓋，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，因此深受廣大患者的歡迎[2-3]。本院2010年5月—2015年8月共開(kāi)展腔鏡聯(lián)合超聲刀行小切口甲狀腺手術(shù)87例，無(wú)1例出現(xiàn)并發(fā)癥，效果滿意，現(xiàn)將護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組患者共87例，其中男18例，女69例，年齡20～52歲；甲狀腺腺瘤81例，其中雙側(cè)12例、單側(cè)69例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例。所有患者手術(shù)方式均采用切除帶少量組織的腺葉部分。

1.2手術(shù)方法

患者均在全麻下實(shí)施手術(shù)，取仰臥位，背部墊一厚10 cm軟墊，上緣與肩齊平，頭下墊一頭圈，動(dòng)作輕穩(wěn)，妥善固定，防止患者術(shù)后頸肩疼痛，避免身體觸及金屬以防燙傷，放置頭部托盤時(shí)，托盤的一角應(yīng)與患者的下頜角平行，注意高度，雙手束于身體兩側(cè)。手術(shù)過(guò)程中，不允許醫(yī)生將手壓在托盤架上，防止螺絲滑脫壓傷患者面部。手術(shù)步驟如下：常規(guī)消毒鋪巾，切口選取頸前正中胸骨切跡上緣1～2cm處，沿皮紋作一弧形小切口，約2 cm長(zhǎng)。切口周圍予敷貼保護(hù)，防止超聲刀燙傷。鈍性加銳性游離切口上下組織及皮瓣后，下皮瓣予1號(hào)線懸吊，上皮瓣予拉鉤建腔，超聲刀離斷頸前靜脈，打開(kāi)頸白線，沿甲狀腺真包膜鈍性分離甲狀腺前群肌，顯露甲狀腺組織，于切口側(cè)緣置入腔鏡，找到腫塊后，用超聲刀沿腫塊周圍甲狀腺組織切割分離，在其發(fā)生推移移位或瘢痕粘連包裹時(shí)，若不行顯露和辨認(rèn)，喉返神經(jīng)損傷的概率會(huì)明顯增大[4]，喉返神經(jīng)穿行于甲狀腺下動(dòng)脈的分支之間，與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系緊密[5]。腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)是可將手術(shù)視野放大4～8倍，術(shù)中能清晰辨別喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)。由于腔鏡甲狀腺切除術(shù)的特殊視角以及不能用手去觸摸感覺(jué)的特點(diǎn)，在顯露喉返神經(jīng)的過(guò)程中要利用氣管前間隙、氣管食管溝甲狀腺下動(dòng)脈這些腔鏡下識(shí)別解剖結(jié)構(gòu)作為標(biāo)記。腔鏡甲狀腺手術(shù)切割組織的切除線和喉返神經(jīng)平行，所以損傷喉返神經(jīng)的概率較傳統(tǒng)手術(shù)小，在充分游離腺體的前提下，腔鏡甲狀腺切除中顯露喉返神經(jīng)是安全可靠的[6]。標(biāo)本送快速冰凍病檢，術(shù)野止血，生理鹽水沖洗切口，放置引流管(頭皮針剪去針頭并開(kāi)側(cè)孔)。若病理回報(bào)為惡性，可稍擴(kuò)大切口行甲狀腺腺葉切除加六區(qū)淋巴結(jié)清掃。

1.3結(jié)果

本組患者手術(shù)時(shí)間為20～60 min，術(shù)中平均出血量為10 mL，均未見(jiàn)手術(shù)并發(fā)癥，平均術(shù)后5 d出院，頸部瘢痕小，患者滿意度100%。

2護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1術(shù)前訪視：巡回護(hù)士手術(shù)前1 d訪視患者，了解患者基本情況，介紹手術(shù)室環(huán)境，并解釋手術(shù)體位的配合要點(diǎn)及麻醉方法，幫助患者訓(xùn)練手術(shù)體位，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)的適應(yīng)性，同時(shí)向患者介紹手術(shù)成功案例，解釋手術(shù)治療方案的優(yōu)越性及安全性，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，使其主動(dòng)配合手術(shù)和護(hù)理工作，以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2器械物品準(zhǔn)備：腔鏡系統(tǒng)型號(hào)為OLYMPUS 30°角5 mm鏡頭，超聲刀型號(hào)為強(qiáng)生 GENERATOR 300，另準(zhǔn)備切口保護(hù)敷貼、頭皮針等，其他物品準(zhǔn)備同常規(guī)甲狀腺切除手術(shù)。

2.1.3物品的消毒滅菌：除一次性物品外，金屬器械采用高壓蒸汽滅菌，超聲刀及腔鏡器械采用環(huán)氧乙烷滅菌。

2.2手術(shù)配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合: ① 迎接患者到指定的手術(shù)間，正確評(píng)估患者病情，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。② 三方核查，認(rèn)真核對(duì)患者信息、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。③ 建立靜脈通道。④ 協(xié)助麻醉醫(yī)生給藥及氣管插管，完成麻醉。⑤ 協(xié)助醫(yī)生正確擺放體位，確?；颊甙踩?。⑥ 協(xié)助器械護(hù)士完成手術(shù)器械、儀器設(shè)備的準(zhǔn)備、使用及清點(diǎn)。⑦ 劃皮前，三方核查手術(shù)方式、手術(shù)部位，密切觀察手術(shù)進(jìn)展及患者生命體征，及時(shí)供給手術(shù)所需物品。⑧ 將標(biāo)本送快速病理。⑨ 手術(shù)結(jié)束后再次核對(duì)手術(shù)相關(guān)信息，清點(diǎn)手術(shù)器械，將所有設(shè)備歸位。

2.2.2器械護(hù)士配合: ① 術(shù)前對(duì)該術(shù)式進(jìn)行充分了解，做好手術(shù)臺(tái)所需物品的各項(xiàng)評(píng)估工作。② 提前15～20 min洗手，整理手術(shù)器械，并與巡回護(hù)士清點(diǎn)物品并記錄。③ 協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾。④ 與巡回護(hù)士配合正確連接各種設(shè)備(腹腔鏡儀器、超聲刀)。⑤ 針對(duì)手術(shù)具體步驟，采取有效的護(hù)理措施，準(zhǔn)確無(wú)誤地傳遞器械。⑥ 正確使用超聲刀及腔鏡器械，術(shù)中及時(shí)清洗超聲刀頭上的血跡，防止血跡變干后影響刀頭的使用效率及超聲發(fā)射頻率。⑦ 等待病理結(jié)果過(guò)程中，保護(hù)切口，避免污染。

3體會(huì)

腔鏡輔助下行小切口甲狀腺手術(shù)自1997年由意大利醫(yī)生Miccoli首次報(bào)道以來(lái)，因其手術(shù)切口小、瘢痕不明顯、美容效果良好等優(yōu)點(diǎn)，目前已被多數(shù)外科醫(yī)生接受并深受廣大患者的歡迎。

本研究總結(jié)腔鏡聯(lián)合超聲刀行小切口甲狀腺手術(shù)的護(hù)理配合方法及要點(diǎn)如下: ① 該手術(shù)切口小，術(shù)中使用器械及設(shè)備較多，手術(shù)難度較傳統(tǒng)手術(shù)高，因此手術(shù)室護(hù)士術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估患者，制定該手術(shù)方式的配合操作流程，全科學(xué)習(xí)，人人掌握，以更好地配合醫(yī)生安全順暢完成手術(shù)。② 超聲刀在手術(shù)中起著重要作用，所以全科人員均應(yīng)掌握超聲刀的性能、連接方法和使用步驟以及術(shù)后超聲刀器械的清洗與保養(yǎng)方法。③ 不同型號(hào)刀頭的治療效果不同，超聲刀主要通過(guò)高頻振蕩將組織內(nèi)水分子氣化，蛋白質(zhì)氫鍵斷裂，使組織被切開(kāi)或凝固血管閉合止血。超聲刀可安全離斷3～5 mm的血管，具有切割精確、無(wú)煙霧、少焦痂、血管系膜組織切割凝固一體化的優(yōu)點(diǎn)，使腹腔鏡手術(shù)切割安全、手術(shù)視野清晰、手術(shù)時(shí)間縮短，降低了手術(shù)難度，減少了手術(shù)并發(fā)癥及出血量，且腔鏡手術(shù)使用超聲刀無(wú)熱效應(yīng)，不會(huì)造成組織變性、變形，可精細(xì)解剖。傳統(tǒng)術(shù)式在單一小切口時(shí)很難實(shí)施，而超聲刀良好的直接凝固切割性能與腔鏡的放大作用為腔鏡甲狀腺手術(shù)提供了安全可靠的保證[7]。安裝超聲刀頭時(shí)切忌用力過(guò)猛，但又必須安裝到緊密牢固，輕拿輕放，勿使用暴力。為防止超聲刀導(dǎo)線束的折斷，使用時(shí)應(yīng)避免成角。手術(shù)結(jié)束后將超聲刀、腔鏡器械傳至供應(yīng)室集中處理。導(dǎo)線和超聲刀頭用環(huán)氧乙烷消毒、滅菌，操作溫柔，避免不必要的損壞。④ 該手術(shù)切口小，在術(shù)中易發(fā)生超聲刀及電刀灼傷皮膚，因此可將敷貼剪成長(zhǎng)約2 cm、寬約1 cm的小條，沿上下切緣各貼2條，用以保護(hù)切口，減輕對(duì)皮膚的灼傷。另外，將頭皮針的乳膠管剪下長(zhǎng)約3～4 cm的1段套在電刀頭上，手術(shù)時(shí)僅露出5 mm左右，以防止電刀灼傷皮膚。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期:2015-12-30

中圖分類號(hào):R 473.6

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)12-177-02

DOI:10.7619/jcmp.201612061