聶俊英, 劉桂英

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010010)

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鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在腦卒中吞咽障礙患者中的應(yīng)用綜述

聶俊英, 劉桂英

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 內(nèi)蒙古 呼和浩特, 010010)

鼻腸管; 腦卒中吞咽障礙; 早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

吞咽障礙是腦卒中常見的合并癥，由于不能進(jìn)食，患者入院時(shí)已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的占8%～62%，在卒中急性期患者中的發(fā)生率平均約50%[1]。吞咽障礙不能經(jīng)口進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)來源主要依靠腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的主要途徑有鼻胃管、鼻空腸管和胃(腸)造口。目前臨床上因?yàn)榭漳c營(yíng)養(yǎng)管置管技術(shù)的限制，最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑仍是鼻胃管，但腦功能障礙者存在不同程度的胃動(dòng)力紊亂，容易出現(xiàn)胃潴留現(xiàn)象，胃內(nèi)容物易發(fā)生反流引起誤吸，引發(fā)肺部感染，不利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與效果。經(jīng)鼻腸管營(yíng)養(yǎng)可以有效地降低營(yíng)養(yǎng)液引起的反流及誤吸發(fā)生率[2]。Alhazzani等[3]對(duì)重癥監(jiān)護(hù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中也證實(shí)，在肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率這兩個(gè)指標(biāo)上鼻腸管要優(yōu)于鼻胃管。本文就鼻腸管應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作一綜述。

1　早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用可行性

急性腦卒中后機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，蛋白分解快，低蛋白血癥可使胃黏膜脫落加速，更新變慢，黏膜能量短缺，導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍出血，早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，有助于維持胃腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能正常，維持內(nèi)臟血流穩(wěn)定性及胃腸黏膜屏障完整性，可以改善腸道的屏障功能，防止細(xì)菌與內(nèi)毒素移位，阻止腸道毒素的吸收，有效預(yù)防感染及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生；同時(shí)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以刺激胃腸激素及免疫球蛋白的分泌，降低高能消耗，從而改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；減少患者的感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，同時(shí)也能提高機(jī)體免疫力，間接的促進(jìn)了神經(jīng)功能康復(fù)[4]。凌衛(wèi)仙[5]在臨床研究中，對(duì)66例吞咽障礙患者入院48 h內(nèi)應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)1個(gè)月后，觀察組的總蛋白、白蛋白和血紅蛋白均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，提示腦卒中吞咽障礙患者行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可以使患者恢復(fù)較快，并發(fā)癥相對(duì)減少。目前指南也建議對(duì)消化道功能正常的腦卒中患者予以早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持[6]。

2　早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)和途徑

2.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的時(shí)機(jī)

研究[7]表明，吞咽障礙通過增加感染性并發(fā)癥的發(fā)生、加劇營(yíng)養(yǎng)狀況的惡化，最終阻礙神經(jīng)功能的康復(fù)，因此營(yíng)養(yǎng)因素可能對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床治療效果有較大的影響。李宇輝等[8]采用NIHSS評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組與對(duì)照組患者21 d后的神經(jīng)功能，結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組NIHSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)腦梗死具有輔助治療效果。早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療可以補(bǔ)充谷胺酰胺及各類生長(zhǎng)因子，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，有利于神經(jīng)功能缺損的康復(fù)和骨骼肌的合成，提高機(jī)體的免疫力[9-11]，從而減少肺部感染、壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，降低住院費(fèi)用。

2.2早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)神經(jīng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組[12]2011年發(fā)表的神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證共識(shí)指出, 24 h內(nèi)重型顱腦損傷患者鼻腸管喂養(yǎng)要優(yōu)于鼻胃管喂養(yǎng)。有關(guān)文獻(xiàn)[13]報(bào)道國(guó)內(nèi)神經(jīng)科的患者中在營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)(血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白)上使用鼻腸管的患者要優(yōu)于鼻胃管組；在相關(guān)并發(fā)癥中鼻腸管組并發(fā)癥發(fā)生率降低，其中反流的發(fā)生率減少尤為顯著。解超英等[14]報(bào)道與傳統(tǒng)鼻胃管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相比，鼻腸管早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠使?fàn)I養(yǎng)液順利到達(dá)十二指腸降部及空腸，較好地滿足急性腦卒中伴吞咽困難患者代謝需要，改善腸道功能，保護(hù)腸粘膜屏障，糾正代謝紊亂，減輕患者返流、腹脹、腹瀉、胃腸不耐受癥狀及誤吸等并發(fā)癥的發(fā)生，且能更好地保證其營(yíng)養(yǎng)吸收。鼻腸管采用進(jìn)口復(fù)爾凱螺旋形鼻腸管(華瑞制藥有限公司生產(chǎn))，長(zhǎng)度120 cm, 內(nèi)徑2 mm, 管壁薄而光滑，管徑細(xì)、耐腐蝕，并有多個(gè)側(cè)孔，對(duì)局部黏膜的刺激性小，利于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的吸收。

3　腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法

3.1一次性推注

用注射器緩慢推入, 200 mL/h, 6～8次/d, 推注的速度>30 mL/min。多用于能夠活動(dòng)或者不想連續(xù)用營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)泵的患者，但這種方法易致胃腸道并發(fā)癥，如腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等。

3.2間隙性重力滴注

將營(yíng)養(yǎng)液用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)專用泵管連接，借重力緩慢滴注, 250～500 mL/次，速度2～3 mL/min, 4～6次/d, 這種方法并類似于正常膳食時(shí)間間隔，多數(shù)患者可以耐受，并且患者有較多的活動(dòng)時(shí)間。

3.3經(jīng)輸注泵連續(xù)滴注

速度由慢到快，濃度由低到高，可維持恒定滴速，營(yíng)養(yǎng)液恒速滴入。此法營(yíng)養(yǎng)支持效果好，胃腸道不良反應(yīng)小，適用于最初給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)的患者。

4　經(jīng)鼻腸管行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理

4.1心理護(hù)理

向神志清醒的患者詳細(xì)解釋留置鼻腸管目的、意義、重要性，指導(dǎo)并鼓勵(lì)其進(jìn)行吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)加強(qiáng)健康知識(shí)宣教。告知患者及家屬配合要點(diǎn)，并經(jīng)常溝通，使患者能樂觀積極地配合治療和護(hù)理。對(duì)神志不清煩躁者適當(dāng)進(jìn)行約束并妥善固定鼻腸管。

4.2保持管道通暢

管道堵塞發(fā)生率較小，然而往往是拔管的重要原因。國(guó)外研究者[15]在回顧41例鼻腸管拔管原因時(shí)，發(fā)現(xiàn)因堵管而發(fā)生的鼻腸管的拔管率為5.3%。國(guó)內(nèi)研究[16]在回顧34例胃癌術(shù)后患者鼻腸管堵塞的原因時(shí)發(fā)現(xiàn)，鼻腸管的堵管率為8.82%，鼻腸管打折及營(yíng)養(yǎng)液堵塞是堵管的主要原因。由營(yíng)養(yǎng)液沉淀、凝固造成的堵管，通過及時(shí)有效的沖管是可以預(yù)防的，定時(shí)用溫開水脈沖式?jīng)_管是最簡(jiǎn)單和有效的預(yù)防方法。藥物鼻飼時(shí)充分研碎、溶解后注入，若遇滴注不暢時(shí)，可以用20 mL的5%碳酸氫鈉加壓沖洗或活動(dòng)營(yíng)養(yǎng)管，但避免幅度過大造成脫落[17]。

4.3輸注護(hù)理

輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)掌握好“六度”，即濃度0.75 kJ/mL, 溫度37～40 ℃, 速度≤120 mL/h, 抬高床頭30～45°, 清潔度及舒適度。輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)遵循“濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原則，先增加量，后增加濃度，兩者不可同時(shí)增加。溫度過低或速度過快可使腸內(nèi)滲透壓增高或刺激腸黏膜，使腸蠕動(dòng)加速，造成腹瀉，患者排便增加是輸注期間普遍現(xiàn)象，但應(yīng)控制在3次/d以內(nèi)。

4.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施的監(jiān)測(cè)

患者在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)及血糖變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量?；颊咴谛心c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)每日檢查腹部，監(jiān)測(cè)腸鳴音的變化，密切觀察患者胃腸道反應(yīng)，觀察大便的顏色、性狀及量，并注意患者主訴。若患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、營(yíng)養(yǎng)液反流等現(xiàn)象，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)立即暫停，向醫(yī)生及時(shí)提供患者相關(guān)病情記錄，協(xié)助醫(yī)生迅速查找原因并積極處理。腹瀉者留標(biāo)本作常規(guī)檢查及培養(yǎng)[18]。

4.5并發(fā)癥的預(yù)防

4.5.1誤吸：相關(guān)研究[19]顯示鼻腸管的誤吸率較低：在神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中，鼻腸管未發(fā)生誤吸；在危重患者中，鼻腸管的誤吸率為6.67%～19.78%，而鼻胃管為21.35%～40%[20]。預(yù)防誤吸應(yīng)做到：取半臥位或床頭抬高30～45°, 妥善固定鼻腸管，防止移位導(dǎo)致誤吸，防止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液反流誤吸；及時(shí)監(jiān)測(cè)胃殘留量(每4h1次)，若胃殘留量>200 mL, 可應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物；注意觀察，若患者突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出帶有營(yíng)養(yǎng)液的痰液，應(yīng)疑有誤吸的可能，應(yīng)指導(dǎo)患者咳嗽，排出吸入物及分泌物，需要時(shí)吸痰。

4.5.2腹瀉：在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中的發(fā)生率為10%～20%[21]。對(duì)于預(yù)防鼻腸管患者的腹瀉，單獨(dú)的研究國(guó)內(nèi)少見，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)所導(dǎo)致的腹瀉研究較多，目前對(duì)于腹瀉的護(hù)理措施多傾向于集束化及采用循證護(hù)理的理念進(jìn)行多方面的干預(yù)。措施包括輸注溫度的嚴(yán)格控制、速度和量、營(yíng)養(yǎng)液配方的個(gè)性化、糾正低蛋白血癥、合理用藥、醫(yī)護(hù)人員相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)等[22-23]。

4.5.3腹脹：由于疾病、創(chuàng)傷等所致而發(fā)生胃腸功能改變，腸道消化吸收功能障礙，蠕動(dòng)減慢，造成胃潴留，致嘔吐、反流、誤吸[24]。除患者本身因素外，體位、輸注速度、溫度均可成為腹脹的原因。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中，防止反流、誤吸的重要因素是體位。因此，實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，通常采取半臥位，最好達(dá)到30～45°。輸注時(shí)采用小腸節(jié)律運(yùn)動(dòng)的方法。

4.5.4非計(jì)劃拔管：非計(jì)劃性拔管是指患者未達(dá)到拔管指征而將各種管道自行拔除，或者由于醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管意外脫落[25]。腦卒中患者常伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙，自我管理和約束的能力差，發(fā)生非計(jì)劃性拔管的風(fēng)險(xiǎn)非常高，一旦發(fā)生非計(jì)劃性拔管，會(huì)對(duì)疾病的康復(fù)造成不良的影響。李培等[26]報(bào)道，意外拔管多與導(dǎo)管固定不牢和患者不配合有關(guān)。

4.6并發(fā)癥第護(hù)理

4.6.1妥善固定：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)是留置并妥善固定鼻飼管，在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)注意防止鼻腸管脫位[21]。良好的固定方法既可防止脫管，又可使患者感覺舒適。吳曉霞等[27]取干凈的止血帶橡膠管3 cm, 在橡膠管的中點(diǎn)處對(duì)稱性地剪兩個(gè)小圓孔，將一長(zhǎng)約160 cm的棉繩由橡膠管的左端穿入，右端拉出，取大小約2 cm×3 cm的3 M膠布1塊，粘貼于鼻飼管預(yù)置入刻度處，置入鼻飼管后，將棉繩在耳后打結(jié)固定，這種方法有效的降低了非計(jì)劃性拔管的發(fā)生。黃銀英[28]通過實(shí)踐認(rèn)為，使用3 M公司生產(chǎn)的透明高強(qiáng)度外科膠布切成蝶形固定胃管于鼻翼，再用另一條膠布于耳廓前后固定，能有效使胃管固定牢固，患者感覺舒適。葉向紅等[29]采用抗過敏膠布以分叉交織法固定鼻腸管，使拔管率從9.34%下降至3.64%, 患者感覺舒適。

4.6.2舒適護(hù)理：鼻腸管留置期間常規(guī)做好患者的口腔、鼻腔護(hù)理，增進(jìn)患者的舒適感。王金金等[30]在研究中給予觀察組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加氧氣霧化吸入，使患者的不適發(fā)生率降低了74.3%, 患者自行拔管率降低了20.3%。留置胃管期間用注射器向患者置管的鼻腔滴入適量的液狀石蠟，每日2次[31]，還可以每6 h給予2%利多卡因噴霧1次，提高患者的舒適度，降低自行拔管和并發(fā)癥[32]。針對(duì)患者出現(xiàn)干痛、黏膜破潰，每日數(shù)次給予溫開水含漱，石蠟油涂口唇，必要時(shí)給予霧化吸入[33]。

4.6.3適當(dāng)?shù)闹w約束：隨著護(hù)理人員對(duì)非計(jì)劃拔管越來越重視，涌現(xiàn)出一批先進(jìn)的約束工具。如帶有拉鏈的多功能約束手套[34]、防對(duì)指手套式約束帶[35]、手腕一體保護(hù)性約束帶等[36]。這些既保留了其功能性，又考慮到了患者的舒適性。約束肢體雖然不能作為保證導(dǎo)管固定的硬性措施，可是對(duì)于煩躁不安，神志不清的患者，無法進(jìn)行正常溝通，或者曾經(jīng)有過自行拔管行為的患者，給予有效且合適的肢體約束是很有必要的，并要經(jīng)常檢測(cè)這種方法的可靠性。對(duì)于意識(shí)清醒但是情緒煩躁的患者，即使對(duì)其肢體進(jìn)行了約束，但是頭部的活動(dòng)仍然可能導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫，所以對(duì)其頭部的適當(dāng)約束也是很有必要的，但是要注意不要傷及患者的頭部[37]。

4.6.4正確評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)：護(hù)理人員應(yīng)掌握意識(shí)障礙的相關(guān)知識(shí)，及時(shí)準(zhǔn)確作出正確判斷，給予相關(guān)護(hù)理措施。李國(guó)春等[38]應(yīng)用非計(jì)劃拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表對(duì)400例患者進(jìn)行評(píng)估，觀察組拔管率顯著低于對(duì)照組。

4.7功能鍛煉

主要的功能鍛煉方法有：縮唇呼吸、抬臀運(yùn)動(dòng)、足泵運(yùn)動(dòng)、呼吸功能鍛煉等。研究[39]表明，體能鍛煉對(duì)患者肺功能和生活質(zhì)量的改善具有重要價(jià)值，但應(yīng)根據(jù)鍛煉者的病情和個(gè)人特點(diǎn)，循序漸進(jìn)。從而逐步增加肌肉的力量和耐力，使身體中的脂肪變?yōu)橛杏媚芰?，達(dá)到預(yù)期最佳功能狀態(tài)。

綜上所述，鼻腸管應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中是有效和相對(duì)安全的。在實(shí)施過程中，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體差異及應(yīng)該達(dá)到的營(yíng)養(yǎng)支持水平，采取適當(dāng)可行的操作方案，盡可能地減少并發(fā)癥。相關(guān)研究[40]顯示對(duì)腦卒中患者在病情允許的情況下早期實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可有效降低肺內(nèi)感染發(fā)生率、上消化道出血發(fā)生率，縮短住院治療時(shí)間，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。本文綜述了鼻腸管應(yīng)用在腦卒中吞咽障礙患者中的時(shí)機(jī)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的方法、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理措施。但對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者心理護(hù)理、功能鍛煉等方面還有待于臨床工作者進(jìn)一步研究。

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2016-03-25

劉桂英, E-mail: liuguiying0215@163.com

R 473.74

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1672-2353(2016)20-229-04DOI: 10.7619/jcmp.201620086