邱艷茹, 萬永慧, 陳　芊, 周　煒, 田水清

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腫瘤科, 湖北 武漢, 430060)

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綜述

尿激酶在PICC導(dǎo)管復(fù)通中的研究進(jìn)展

邱艷茹, 萬永慧, 陳芊, 周煒, 田水清

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院 腫瘤科, 湖北 武漢, 430060)

尿激酶; PICC導(dǎo)管; 復(fù)通

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)，不僅可以減輕因反復(fù)穿刺給患者帶來的壓力和痛苦，而且能減少藥物輸注的并發(fā)癥，保護(hù)血管，對(duì)于腫瘤化療患者是十分重要的選擇。但是PICC也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，如可能發(fā)生堵管。導(dǎo)管堵塞在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率為7%～48.2%[1-4]，一旦發(fā)生堵管，將明顯縮短PICC使用壽命，并使患者產(chǎn)生焦慮、緊張心理及經(jīng)濟(jì)方面的損失，極大限制了PICC技術(shù)的應(yīng)用。導(dǎo)管堵塞分為3種類型: ① 生物因素堵塞，由導(dǎo)管內(nèi)血栓或?qū)Ч苤車ㄔ斐? ② 機(jī)械性堵塞，由于導(dǎo)管扭結(jié)或?qū)Ч墚愇辉斐?；③物理因素堵塞，是由于輸入不相容的溶液而析出沉淀或藥物殘留而致[5]。但并不是所有堵塞的導(dǎo)管都需要拔管，有研究[4]稱發(fā)生堵管的40根PICC導(dǎo)管中最終有4根導(dǎo)管因并發(fā)癥而拔管。北美對(duì)于生物因素導(dǎo)致的導(dǎo)管堵塞主要使用抗栓劑阿替普酶[6-7]，而由于費(fèi)用的原因，目前中國國內(nèi)對(duì)于生物因素導(dǎo)管堵塞的處理則主要使用尿激酶。本研究就目前在PICC導(dǎo)管復(fù)通中尿激酶溶栓的濃度、方法及注意事項(xiàng)綜述如下。

1　尿激酶溶栓的作用機(jī)制

尿激酶(UK)為第1代溶栓藥物，來源于溶血型鏈球菌，是由2條多肽鏈組成的一種蛋白水解酶，可同時(shí)促使內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活物，加速生成纖維蛋白溶酶，并抑制纖維蛋白溶酶抑制因子和降低纖溶酶原激活物抑制物活性，從而加速纖維蛋白溶酶合成，達(dá)到溶解血栓的作用。同時(shí)，尿激酶不干擾血管內(nèi)皮其他功能，不影響血小板數(shù)量和功能。尿激酶靜脈注射后迅速由肝臟代謝，半衰期約15 min, 24 h后作用基本消失，其對(duì)新形成的血栓見效快、效果好，但對(duì)凝固時(shí)間較長的血栓療效較差，對(duì)陳舊性血栓(大于7d)無效，并且能產(chǎn)生纖溶亢進(jìn)、特異性差。

2　尿激酶溶栓的濃度

目前使用尿激酶進(jìn)行導(dǎo)管溶栓尚無統(tǒng)一而明確的標(biāo)準(zhǔn)，美國腎臟病基金會(huì)推薦的濃度為5 000 U/mL[8]。臨床上慣用濃度為5 000 U/mL的尿激酶溶液溶栓[9-15]，其再通率為38.5%～96.77%[8，12，16-19]。安豐英等[28]采用6 000～7 000 U/mL的尿激酶，溶栓成功率達(dá)到100%。然而有學(xué)者[20-21]用10 000 U/mL的尿激酶進(jìn)行間歇溶栓，導(dǎo)管再通率才達(dá)80%以上。王務(wù)萍等[20]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)惡性血液病患者PICC完全性血栓堵塞，尿激酶濃度10 000 U/mL的溶栓效果優(yōu)于尿激酶5 000 U/mL。此外還有研究[22]用稀釋成500 U/mL的尿激酶進(jìn)行溶栓，亦有用生理鹽水5 mL溶解尿激酶為2 000 U/mL，即配制2%尿激酶溶液來疏通PICC血栓堵塞[23]。有研究[24]表明，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)小兒PICC導(dǎo)管堵塞采用不同濃度(10 000～20 000 U/mL)的尿激酶溶栓，成功率可達(dá)100%。然而甚至有用50 000 U/mL的尿激酶，導(dǎo)管再通成功率卻為50.0%～67.5%[25]。封秀琴等[26]研究報(bào)告3 000 U/mL和2 000 U/mL的尿激酶在導(dǎo)管再通率和再通時(shí)間上無明顯差異。臨床上應(yīng)用尿激酶溶栓的濃度從500 U/mL到50 000 U/mL, 且溶栓效果不一致，這可能與研究對(duì)象的納入、研究方法有關(guān)，因此，對(duì)于尿激酶溶栓的濃度及相應(yīng)效果還有待進(jìn)一步研究。

3　尿激酶溶栓的方法

3.1三通-負(fù)壓吸引法

傳統(tǒng)的“三通-負(fù)壓吸引法”是目前臨床上常用的操作方法，即尿激酶稀釋液經(jīng)三通管道進(jìn)行管內(nèi)溶栓，在PICC導(dǎo)管接頭處連接換上已預(yù)沖過的三通接頭，使三通接頭通路處于關(guān)閉狀態(tài)；三通的1個(gè)接口連接10 mL空注射器，另一接口連接吸有2.0 mL尿激酶溶液的10 mL注射器；打開三通管開關(guān)，將三通管與10 mL空注射器相通，回抽10 mL空注射器，使PICC內(nèi)形成負(fù)壓；將連接10 mL空注射器的三通旋至關(guān)閉，同時(shí)打開連接吸有尿激酶溶液的10 mL注射器端的三通開關(guān)，利用導(dǎo)管內(nèi)負(fù)壓將藥液自動(dòng)吸入導(dǎo)管內(nèi)保留15～30 min; 重復(fù)上述操作，直至回抽注射器見到回血，回抽2～3 mL混有尿激酶的血液棄掉，再以0.9%氯化鈉注射液沖管后方可。后有學(xué)者[9-10, 12, 21-22]采用“注射器-負(fù)壓吸引法”，但是使用的尿激酶的濃度及尿激酶的停留時(shí)間不盡相同。尿激酶的濃度有500 U/mL[22]、5 000 U/mL[9-10, 27]、6 000～7 000 U/mL[17]、10 000 U/mL[21]，尿激酶的停留時(shí)間有5～10 min[21, 26]、20 min[10]、30～60 min[22]?！叭?負(fù)壓吸引法”操作相對(duì)復(fù)雜，往往會(huì)發(fā)生操作錯(cuò)誤，最常見的是三通閥轉(zhuǎn)向錯(cuò)誤，溶栓效果差。

3.2注射器-負(fù)壓吸引法

“注射器-負(fù)壓吸引法”簡單易學(xué)，護(hù)士比較容易接受[10]。曹芙蓉等[28]不使用三通，而用10 mL空注射器針頭插入肝素帽內(nèi)后抽吸，使肝素帽及導(dǎo)管內(nèi)形成負(fù)壓拔出，再將吸有50 000 U/mL尿激酶稀釋液的注射器針頭插入肝素帽使藥液吸入肝素帽內(nèi)及PICC內(nèi)進(jìn)行溶栓。2～24 h內(nèi)，間隔2～4 h用注射器回抽檢測導(dǎo)管是否通暢。該方法在一定程度上減少了反復(fù)抽吸注射的操作，減輕了護(hù)士工作量。此外，患者在溶栓過程中可以正?；顒?dòng)，患者容易接受。

3.3微導(dǎo)絲碎栓+負(fù)壓吸引法

彭春艷等[13]采用微導(dǎo)絲插入導(dǎo)管使血凝塊變松、變碎、易脫落，配合尿激酶溶液注入-回抽，溶栓效果尚可。但是該方法需避免微導(dǎo)絲插入過深過長，避免用力推，以免造成血管栓塞或?qū)Ыz刺破導(dǎo)管。何淑玲等[29]亦采用微導(dǎo)絲機(jī)械碎栓，但采用的是肝素負(fù)壓抽吸。雖然研究指出該法導(dǎo)管復(fù)通率100%，但筆者認(rèn)為肝素的作用是抗凝，對(duì)于可能依然黏附在導(dǎo)管內(nèi)壁的微血栓，使用尿激酶來溶栓效果會(huì)更好。

3.4揉搓導(dǎo)管+負(fù)壓吸引法

劉為紅等[15]在“注射器-負(fù)壓吸引”基礎(chǔ)上，將導(dǎo)管放于左手拇指和食指指腹之間，從導(dǎo)管接口處開始輕輕揉搓至穿刺點(diǎn)1 cm處，重復(fù)回抽、放松、指腹揉搓3個(gè)步驟。通過指腹揉搓導(dǎo)管，可使體外堵塞血凝塊變松、變碎、易脫落，亦使尿激酶與血栓接觸多，增強(qiáng)溶栓效果。但此操作要求嚴(yán)格無菌操作，揉搓力度適當(dāng)，禁止將血凝塊推入體內(nèi)。與之相似的是劉斌[18]邊從頭端擠捏體外導(dǎo)管，邊用裝有尿激酶注射液的注射器抽吸，達(dá)到導(dǎo)管再通。

3.5更換連接器+負(fù)壓吸引法

鄒麗芳等[30]對(duì)PICC導(dǎo)管連接器發(fā)生堵塞的患者給予后端修剪導(dǎo)管聯(lián)合更換連接器，并使用肝素稀釋液脈沖式?jīng)_管或稀釋尿激酶注射液進(jìn)行溶栓處理，患者的導(dǎo)管在0.5～3 h 后通暢。由于PICC導(dǎo)管連接器是由不銹鋼材質(zhì)制作，管徑小，無彈性，比較容易堵塞，尿激酶很難溶解連接器內(nèi)的血栓。對(duì)于此類堵塞行后端修剪聯(lián)合更換連接器及負(fù)壓抽吸，可以避免拔管。

4　尿激酶溶栓的注意事項(xiàng)

尿激酶作為目前治療各種血栓性疾病的溶栓藥物，能直接激活纖溶酶原使之活化為纖溶酶，使血栓內(nèi)的纖溶蛋白溶解而致血栓崩解，局部溶栓效果早已得到認(rèn)同。但出血為其常見并發(fā)癥，國內(nèi)外專家一致認(rèn)為出血的發(fā)生率與尿激酶劑量大小成正比。因此，在處理PICC堵管時(shí)導(dǎo)管腔內(nèi)反復(fù)采用小劑量尿激酶，一定要操作謹(jǐn)慎。一旦血栓溶通，禁止再注入藥液。整個(gè)操作過程中嚴(yán)格禁止用力推注注射器，避免人為因素導(dǎo)致血栓進(jìn)入體內(nèi)以及導(dǎo)管破裂。此外，尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓需在醫(yī)囑下執(zhí)行，并由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行操作。尿激酶鹽水溶液現(xiàn)用現(xiàn)配，溶解時(shí)應(yīng)將瓶輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)勿用力，防止產(chǎn)生不溶物，已配制的溶液在室溫下8 h可用，冰箱內(nèi)可保存48 h。

5　小　結(jié)

尿激酶在PICC導(dǎo)管復(fù)通中發(fā)揮著重大作用，鑒于目前國內(nèi)對(duì)于尿激酶使用濃度、方法及效果的不確定性，將來開展隨機(jī)多中心的臨床研究來確定尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓的濃度及給藥方式是必要的。另外，尿激酶是第1代溶栓藥物，國外目前多使用第2代常用溶栓藥物阿替普酶，其溶栓效力更強(qiáng)、速度更快、不良反應(yīng)發(fā)生率更低，但由于費(fèi)用、推廣程度等原因，國內(nèi)目前尚少見阿替普酶用于PICC導(dǎo)管溶栓。

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2016-05-07

R 473.73

A

1672-2353(2016)20-227-02DOI: 10.7619/jcmp.201620085