周毅先, 王俏艷, 羅　燕, 王文娟

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 兒科新生兒病區(qū), 陜西 西安, 710038)

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1例超低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的護(hù)理體會

周毅先, 王俏艷, 羅燕, 王文娟

(第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 兒科新生兒病區(qū), 陜西 西安, 710038)

超低出生體質(zhì)量兒; 早產(chǎn)兒; 護(hù)理

超低出生體質(zhì)量兒(ELBWI)通常指出生體質(zhì)量低于1 000 g的活產(chǎn)新生兒，多數(shù)為胎齡小于32周的極早產(chǎn)兒。產(chǎn)兒全身器官發(fā)育不完善，免疫功能低下，生活能力極弱，對外界環(huán)境適應(yīng)能力差，易發(fā)生新生兒呼吸窘迫綜合癥、頻發(fā)呼吸暫停、吸入性肺炎、敗血癥等疾病，病死率極高。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的發(fā)展，對早產(chǎn)兒的救治已提升到提高其生活質(zhì)量的水平上，而護(hù)理質(zhì)量對早產(chǎn)兒存活率影響很大。因此，對早產(chǎn)兒進(jìn)行科學(xué)有效的治療及護(hù)理，是提高其成活率的關(guān)健，對于極低體質(zhì)量兒及超低出生體質(zhì)量兒的護(hù)理更為重要。現(xiàn)將本科2014年11月18日收治的1例超低出生體質(zhì)量兒的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1　臨床資料

患兒，男，系第1胎第1產(chǎn)，宮內(nèi)孕26周，于2015年11月18日因“胎膜早破”經(jīng)陰道自然分娩，羊水清亮，Apgar評分1min 5分，立即予清理呼吸道，氣管插管，氣管內(nèi)滴入豬肺磷脂注射液后, 5 min及10 min評分均10分，出生體質(zhì)量800 g, 由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送下轉(zhuǎn)入本科。查體發(fā)育營養(yǎng)極差，極早產(chǎn)兒貌，哭聲微弱，全身皮膚薄嫩光滑呈膠凍狀，呼吸急促，雙肺呼吸音減低，四肢肌張力減低，原始反射未引出，遵醫(yī)囑立即給予輻射臺保暖，擦干皮膚，呼吸機(jī)輔助呼吸等綜合搶救治療措施，以及體溫管理、呼吸管理、輸液管理、預(yù)防感染、發(fā)展性照顧等治療護(hù)理措施，于2016年1月28日順利出院。

2　護(hù)理措施

2.1入NICU前的準(zhǔn)備工作

啟動醫(yī)護(hù)一體化工作模式，成立危重癥診療小組。備新生兒搶救單元、預(yù)熱輻射搶救臺、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、檢查儀器設(shè)備保證處于完好備用狀態(tài)；檢查負(fù)壓吸引器、醫(yī)用氧氣裝置性能完好備用。準(zhǔn)備搶救物品。了解患兒母親孕期情況、患兒出生情況及有無并發(fā)癥。

2.2保暖

極早產(chǎn)兒體溫發(fā)育極不成熟，對體溫調(diào)節(jié)能力差，加上體表面積相對較大，皮膚較薄，血管較多，易散熱，常表現(xiàn)為體溫不升。此外新生兒缺少使飽和脂肪酸轉(zhuǎn)換為不飽和脂肪酸的酶，故皮下脂肪中飽和脂肪酸含量較多，熔點(diǎn)高，在寒冷、熱卡供應(yīng)不足情況下容易發(fā)生硬腫，繼而引發(fā)感染，因此早產(chǎn)兒保暖方面，預(yù)防硬腫發(fā)生是重要環(huán)節(jié)。

當(dāng)接到產(chǎn)房通知有早產(chǎn)兒出生時(shí)，早產(chǎn)兒室的護(hù)理工作人員立即把輻射臺準(zhǔn)備好，消毒預(yù)熱，擦干羊水及頭部血跡，由具有撫觸資質(zhì)人員應(yīng)用撫觸程序用紗布擦拭進(jìn)行油浴，去除多余胎脂有效減少散熱[1]，病情穩(wěn)定后改為暖箱模式，根據(jù)患兒孕周、體質(zhì)量、出生時(shí)間、設(shè)置中性溫度及濕度，暖箱自動調(diào)節(jié)，把暖箱溫度開關(guān)設(shè)定在37 ℃, 濕度90%, 腹壁皮膚溫度為36.5 ℃，每2 h測體溫1次，濕度表內(nèi)需每日加蒸餾水，交接班時(shí)需交清暖箱實(shí)際溫度及濕度，根據(jù)日齡、體質(zhì)量增加調(diào)節(jié)溫度及濕度。

護(hù)士在操作時(shí)需注意保暖，如沐浴、更衣、換尿布、打針等均可以使體熱散失，盡可能集中操作，避免過多的打開暖箱。

2.3呼吸管理

早產(chǎn)兒呼吸中樞發(fā)育極不成熟，孕周越小肺表面活性物質(zhì)含量越少，越容易并發(fā)。根據(jù)患兒孕周情況準(zhǔn)備豬肺磷脂注射液，入院后10 min立即給予氣管插管內(nèi)滴入豬肺磷脂注射液1.5 mL/kg, 呼吸機(jī)輔助呼吸，預(yù)防NRDS患兒取斜坡仰臥位，頭偏向一側(cè)，床頭抬高30～40°, 增大胸腔容量利于呼吸，利于肺表面活性物質(zhì)通過呼吸運(yùn)動彌散至終末細(xì)支氣管，預(yù)防呼吸相關(guān)性肺炎的發(fā)生。密切觀察患兒的呼吸情況，及時(shí)氣道內(nèi)清除分泌物，保持呼吸道通暢。

2.4心理護(hù)理

孩子是父母的希望，未到足月卻迫不及待的想離開媽媽溫暖的懷抱，在家人的緊張焦慮期待中出生。根據(jù)醫(yī)院規(guī)定，為避免交叉感染，新生兒病區(qū)實(shí)行無陪護(hù)制度。家長不能入室探視，家長的信心直接影響到患兒的治療效果。護(hù)理人員良好的形象是與家屬溝通與交流的前提，干凈整潔的儀容儀表，給家長以信任與尊重。親切、和藹的話語，真誠的微笑，鼓勵的眼神、專注的傾聽，對孩子的精細(xì)化護(hù)理，護(hù)士的一舉一動都會增強(qiáng)家長的信任，消除顧慮，做到真正的放心，配合醫(yī)護(hù)的救治工作。

2.5監(jiān)測生命體征

早產(chǎn)兒病情變化快，常出現(xiàn)呼吸暫停等生命體征的改變，除應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、心率、呼吸及血壓外，還應(yīng)注意觀察患兒的精神反應(yīng)、進(jìn)食情況、哭聲、反射、面色、膚色、血糖及有無腹脹嘔吐現(xiàn)象、四肢末梢的溫度。觀察患兒的呼吸狀況有無鼻翼扇動，三凹征。觀察24 h出入液量，尿量、尿液顏色、大便性狀及全身情況。

2.6喂養(yǎng)護(hù)理

因?yàn)樵绠a(chǎn)兒吸吮力差，吞咽反射弱，胃噴門括約肌松弛，容量小，易溢乳。消化力弱，易發(fā)生嘔吐，腹脹及壞死性小腸炎[2]。該患兒胎齡小、吸吮能力及吞咽能力差，入院24 h后即給予鼻飼2.5%糖水0.5 mL/(次/4 h), 無腹脹后于生后2～3 d開始微量喂養(yǎng)，深度水解奶粉1 mL/(次/4 h)逐漸遞增奶量，深度水解奶粉滲透壓185 μmol/L, 減輕胃腸道負(fù)荷，減少早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。于生后4 d拔出氣管插管后開始滴管母乳喂養(yǎng)，根據(jù)小兒腸胃的耐受情況逐漸加量。并在每日奶量80 mL/kg使用母乳強(qiáng)化劑增加食入得熱卡直至出院。每日測體質(zhì)量，評價(jià)患兒的營養(yǎng)狀況。保持患兒出現(xiàn)排便通暢便秘、腹脹時(shí)，給予按摩腹部，并遵醫(yī)囑使用溫鹽水或石蠟油灌腸，以助其及時(shí)排便。

2.7預(yù)防感染

置患兒于早產(chǎn)病室，固定專人護(hù)理，執(zhí)行保護(hù)性隔離措施。執(zhí)行手衛(wèi)生、勤洗手，降低外源性院感發(fā)生。病室通風(fēng)2次/d, 15～20 min/次?？諝庑嘛L(fēng)模式消毒2次/d。每日用消毒紙巾擦拭床單位、暖箱、聽診器、體溫計(jì)、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備診療用具固定專用；奶具固定專用，所用被服均高壓蒸汽消毒。保持皮膚清潔每日溫水擦浴，皮膚穿刺處常規(guī)消毒后，涂抹百多邦軟膏形成隔離層減少細(xì)菌侵入，給予無菌棉簽覆蓋至穿刺處愈合皮膚完整。早產(chǎn)兒角質(zhì)層薄，皮膚柔嫩, pH偏堿性，抗損傷與防感染的保護(hù)作用相對差，易發(fā)生細(xì)菌或真菌感染。暖箱常規(guī)消毒1次/d, 7 d即更換后終末消毒處理。接觸患兒前后進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，限制探視[3]。

3　輸液管理及細(xì)節(jié)護(hù)理

3.1臍靜脈置管

臍靜脈置管是新生兒常見的一項(xiàng)技術(shù)操作，此患兒孕周小體質(zhì)量低，皮膚薄嫩，四肢血管條件差影響靜脈輸液治療，即給予臍靜脈置管術(shù)。臍靜脈置管術(shù)在臨床上廣泛用于早產(chǎn)兒輸液治療既可迅速建立輸液通路，保證患兒的搶救，又可延長留置時(shí)間，滿足臨床診療需求?；純撼錾? h即給予臍靜脈置管術(shù)。妥善固定：將導(dǎo)管用縫線在臍輪邊固定，并將導(dǎo)管在臍旁U形或O形透明敷料固定。保持導(dǎo)管通暢：每班抽回血檢查，每1次/4 h生理鹽水沖管，避免導(dǎo)管打折。避免脫管或?qū)Ч墚愇唬好堪嘟唤訉?dǎo)管外露程度進(jìn)行記錄。嚴(yán)密觀察腹脹情況：每班測量腹圍，軟尺繞臍1周。保持臍部清潔干燥，安兒碘消毒臍部每日2次，更換無菌紗布。臍靜脈插管留置1周后，按照拔管規(guī)程進(jìn)行局部消毒后拔除導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)。

3.2PICC置管術(shù)

PICC置管術(shù)因其具有安全、可靠、操作簡單、容易固定，護(hù)理難度小，能長期保留、耐高滲的特點(diǎn)，既減少對患兒的刺激，又保證靜脈營養(yǎng)的供給，而且并發(fā)癥少。拔除臍靜脈導(dǎo)管后立即給予PICC置管。置管前準(zhǔn)備用物，進(jìn)行病房空氣消毒。BD1.9 F導(dǎo)管穿刺包，無菌手套、手術(shù)衣、外科口罩等。術(shù)前護(hù)理：查看PICC置管同意書，了解患兒病情，評估肘部皮膚及靜脈情況，了解患兒凝血功能及血小板計(jì)數(shù)。將患兒置于輻射臺上，測量穿刺長度(患兒手臂外展與身體垂直，延穿刺點(diǎn)開始至右胸鎖關(guān)節(jié)，向下至第三肋間隙)。術(shù)中護(hù)理：早產(chǎn)兒免疫功能低下，皮膚黏膜薄嫩易損傷，機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)差，因此穿刺時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，以安爾碘消毒整個肢體，同側(cè)肩部及腋下皮膚。按照順-逆-順的順序消毒3遍。鋪治療巾，裁剪導(dǎo)管至所需長度，持導(dǎo)入鞘進(jìn)針，見回血撤出針芯，緩慢送管與生理鹽水沖管同時(shí)進(jìn)行，給予導(dǎo)管適當(dāng)支撐以便順利送入所需長度，撤出導(dǎo)入鞘。連接正壓接頭，肝素稀釋液進(jìn)行封管, 3M透明敷料進(jìn)行塑形固定，床頭拍片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置。術(shù)后護(hù)理：術(shù)后第1日常規(guī)更換貼膜并妥善固定，以后每周更換1～2次，如有卷邊、松脫、污染隨時(shí)更換。觀察穿刺部位及導(dǎo)管血管走行處皮膚有無紅腫。使用PICC維護(hù)記錄單，每班交接記錄導(dǎo)管外露長度、臂圍，穿刺處有無紅、腫、熱、痛、滲液、滲血。導(dǎo)管有無松動、移位、打折、扭曲等異常及時(shí)處理。靜脈高營養(yǎng)液有大分子的脂肪顆粒，由于輸液速度較慢易沉積粘附于管壁引起堵管；加之患兒哭鬧使靜脈壓力升高，血液回流，易發(fā)生堵管現(xiàn)象。因此，每6 h生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次，封管時(shí)使用正壓封管(10 U/mL肝素鈉稀釋液)。輸液速度不應(yīng)3 mL/h以免導(dǎo)管堵塞。此患兒成功留置64 d, 完成靜脈高營養(yǎng)治療，無并發(fā)癥發(fā)生予以拔管，過程順利送細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果無異常。

3.3模擬子宮環(huán)境

設(shè)置暖箱溫、濕度：患兒入院后立即給予長頸鹿暖箱保暖，根據(jù)體質(zhì)量、出生時(shí)間調(diào)節(jié)暖箱溫度為中性溫度[4]，暖箱濕度90%～95%，減少機(jī)體不顯性失水和代謝耗氧，維持體溫在36.5～37 ℃, 保證患兒體溫恒定。減少光線和噪音：調(diào)低儀器報(bào)警聲音，用遮光布遮蓋暖箱進(jìn)行人為制造晝夜的光線，即白天去除遮光布，夜間進(jìn)行遮蓋，調(diào)節(jié)機(jī)體生物鐘。體位護(hù)理：抬高床頭30°給予半臥位，使膈肌下降，胸腔擴(kuò)大，肺活量增加，有利于呼吸，緩解呼吸困難。半臥位可使早產(chǎn)兒的水平胃通過重力作用逐漸向垂直水平發(fā)展，有效減少嘔吐和胃食道反流現(xiàn)象。給予鳥巢式護(hù)理類似母親子宮的觸覺刺激，減少患兒不適感，消除緊張情緒，增加安全感，滿足患兒身心需求，促進(jìn)生長發(fā)育。并且支撐軀干使四肢屈曲成側(cè)臥位、仰臥位或俯臥位 1次/2 h變換體位，預(yù)防繼發(fā)性肺部感染。

3.4非營養(yǎng)性吸吮

每次奶前30 min即給予吸吮安撫奶嘴10 min, 增加吸吮-吞咽的協(xié)調(diào)性，增加各類消化酶的分泌，有效減少腹脹、嘔吐等喂養(yǎng)不耐受情況的發(fā)生。

3.5撫觸

患兒病情穩(wěn)定生命體征平穩(wěn)后，體質(zhì)量>1 300 g每日撫觸, 5～10 min/次，根據(jù)患兒反應(yīng)逐漸延長撫觸時(shí)間直至15～20 min, 時(shí)間安排在沐浴后或喂奶后30分鐘進(jìn)行，動作輕柔，力度適中，通過每個動作讓早產(chǎn)兒感受到無限關(guān)愛，愉快的接受這種撫愛[5]。

3.6親情式護(hù)理

樹立換位思考意識，每日由責(zé)任護(hù)士測量體質(zhì)量后繪制生長曲線表，與患兒父母溝通患兒喂養(yǎng)及體質(zhì)量增長情況。指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)知識，協(xié)助指導(dǎo)母親收集母乳。病區(qū)內(nèi)開展家庭式病房，墻壁張貼顏色鮮艷卡通圖案，房間內(nèi)播放輕柔音樂，布置成溫馨的嬰兒房，每日定時(shí)進(jìn)行家庭式護(hù)理1次，1 h/次。開始前及結(jié)束后進(jìn)行空氣消毒, 30 min/次。具體方法：每日進(jìn)行晨間護(hù)理時(shí)，父母洗手更換隔離衣在責(zé)任護(hù)士引導(dǎo)下入室，護(hù)士指導(dǎo)父母完成基礎(chǔ)護(hù)理，包括面部清潔、皮膚護(hù)理、撫觸等，然后進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。直至出院時(shí)，家屬已完全掌握新生兒喂養(yǎng)及常規(guī)護(hù)理方法，為出院外護(hù)理打下了良好的基礎(chǔ)[6-7]。

3.7出院指導(dǎo)

嬰兒出院前進(jìn)行眼底篩查。教會家屬觀察嬰兒精神反應(yīng)、吃奶狀況，以及突發(fā)情況的應(yīng)急處理。指導(dǎo)家屬嬰兒口服喂藥方法，服藥療程、不良反應(yīng)的觀察，不能隨意停藥或減量。開展出院患兒電話隨訪服務(wù)，于出院3 d內(nèi)進(jìn)行第1次電話隨訪。告知家屬出院家庭常規(guī)消毒方法及預(yù)防感染的知識。出院后2周來院隨訪，及時(shí)了解嬰兒生長發(fā)育情況。

[1]馮彥, 袁越峰. 以撫觸方式延遲處理早產(chǎn)兒胎脂的臨床效果觀察[J]. 解放軍雜志, 2014, 31(4): 75-76.

[2]王衛(wèi)平. 兒科學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2014: 96-97.

[3]宮道華, 吳升華. 小兒感染病學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2002: 23.

[4]金漢珍, 黃得珉, 官希吉. 實(shí)用新生兒學(xué)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2003: 46-193.

[5]張群英, 陳志偉, 張紅霞, 等. 早產(chǎn)護(hù)理干預(yù)對早產(chǎn)兒發(fā)育的影響[J]. 中華護(hù)理雜志, 2006, 41(6): 524-525.

[6]馬霞. 綜合護(hù)理干預(yù)對早產(chǎn)兒生長發(fā)育的影響[J]. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2014, 18(24): 219-220.

[7]王洪梅. 發(fā)展性照顧在重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 黑龍江醫(yī)藥科學(xué), 2013, 36(5): 81-82.

2016-04-15

R 473.72

A

1672-2353(2016)20-224-03DOI: 10.7619/jcmp.201620084