夏　燕, 束余聲

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系, 江蘇 揚(yáng)州, 225001; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

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1例肝移植術(shù)后全鼻竇開放術(shù)患者的護(hù)理

夏燕1, 束余聲2

(1. 揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護(hù)理系, 江蘇 揚(yáng)州, 225001; 2. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

鼻內(nèi)窺鏡; 鼻竇開放術(shù); 鼻竇炎; 肝移植; 護(hù)理

慢性鼻竇炎是耳鼻咽喉科的一種常見疾病，鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放術(shù)因其治愈率高、療效顯著而被廣泛使用[1]。糖尿病、高血壓均為心身疾病，心身相互影響、相互作用，對疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸有著很大影響[2]。若手術(shù)患者同時(shí)合并肝腎功能不全、糖尿病、高血壓，將極大增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和感染的機(jī)會[3]，影響傷口愈合。2015年6月8日江蘇省蘇北人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治1例慢性鼻竇炎合并肝移植術(shù)后伴肝腎功能不全、糖尿病、高血壓患者，經(jīng)有效的治療和精心的護(hù)理，患者住院9 d, 病情康復(fù)出院，隨訪半年，愈后良好，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1　病例介紹

患者男，62歲，因“反復(fù)鼻塞伴濃涕2年”入院，診斷為慢性鼻竇炎。鼻竇CT示：全副鼻竇炎。既往史：糖尿病十余年，胰島素治療；肝移植病史8年；高血壓病史8年，口服長效降壓藥苯磺酸氨氯地平片；有青霉素類藥物過敏史；無吸煙酗酒史。入院時(shí)查體示：鼻中隔略彎曲，雙下甲肥大，黏膜慢性失血，鼻腔見分泌物積存，鼻竇區(qū)壓痛。體溫36.6 ℃，心率80次/min, 呼吸18次/min, 血壓150/86 mmHg, 空腹血糖7.83 mmol/L。尿常規(guī)蛋白質(zhì)(2+)，尿糖(3+), r谷氨酰轉(zhuǎn)移酶68 U/L, 尿酸551 μmol/L, 尿素氮12.69 mmol/L, 肌酐320 μmol/L, 光抑素c 3.20 mg/L, 補(bǔ)體Clq 282 mg/L, 經(jīng)院腎內(nèi)科會診，診斷為慢性腎衰竭(氮質(zhì)血癥期)，予金水寶膠囊3粒3次/d、海昆腎喜膠囊2粒3次/d、復(fù)方α酮酸片4片3次/d口服。凝血常規(guī)示：活化部分凝血活酶時(shí)間55.30 s, 纖維蛋白原濃度9.01 g/L, 警惕術(shù)中及術(shù)后出血。白細(xì)胞15.98×109/L, 中性粒細(xì)胞13.01×109/L, 中性粒細(xì)胞百分比81.4%, 淋巴細(xì)胞百分比13.3%?；颊呷朐旱?天行鼻內(nèi)窺鏡下全鼻竇開放術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)中出血量約20 mL, 術(shù)后恢復(fù)良好，住院9 d后出院。出院后隨訪半年，患者愈后良好。

2　針對性護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1積極控制血糖、血壓：術(shù)前血糖、血壓的控制水平，對手術(shù)的順利進(jìn)行和術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防有著很大影響。經(jīng)疏導(dǎo)心理，低鹽、低糖、低脂、低鉀、優(yōu)質(zhì)蛋白、多維生素、少量多餐的科學(xué)飲食，合理用藥，促進(jìn)睡眠等綜合護(hù)理干預(yù)，患者術(shù)前當(dāng)日血糖為6.8 mmol/L, 血壓為140/80 mmHg。

2.1.2健康教育：除常規(guī)手術(shù)前宣教外，為減輕患者術(shù)后鼻腔填塞的不適感，提高其主觀舒適度，于術(shù)前3 d(即入院第1天)重點(diǎn)對其進(jìn)行口縮唇腹式呼吸訓(xùn)練，并于術(shù)前2 d訓(xùn)練的同時(shí)，鼓勵(lì)患者經(jīng)口呼吸狀態(tài)下飲水、進(jìn)食。教會患者術(shù)后避免打噴嚏或用力咳嗽，當(dāng)有先兆時(shí)，可用舌尖頂住上顎或張口深呼吸。術(shù)前1 d, 請患者將之前所宣教知識演示1遍，最終評價(jià)結(jié)果良好。患者跌倒評分為5分，床頭放置預(yù)防跌倒警示標(biāo)志，指導(dǎo)穿防滑鞋，加床擋保護(hù)，囑專人陪護(hù)。

2.1.3心理護(hù)理：緊張、焦慮等不良情緒可使交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓、血糖升高[4]，護(hù)理人員應(yīng)積極主動(dòng)與患者及其家屬進(jìn)行有效溝通，正確引導(dǎo)患者說出內(nèi)心顧慮并認(rèn)真傾聽，對患者提出的問題耐心解答，通俗化地講解治療、手術(shù)、預(yù)后等方面知識，鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)同感心，使患者以最佳的心理狀態(tài)迎接手術(shù)。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1病情觀察：按照等級護(hù)理的要求，按時(shí)巡視病房。密切監(jiān)測患者的血壓、血糖，指導(dǎo)并督促患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，保持情緒平穩(wěn)，合理飲食，病情允許后即下床活動(dòng)。患者術(shù)后血糖控制在6～8 mmol/L, 收縮壓控制在150 mmHg以下，舒張壓控制在90 mmHg以下。給患者發(fā)放有刻度尿壺，以便記錄24 h尿量，防止腎功能繼續(xù)惡化，術(shù)后24 h尿量維持在1 000～1 400 mL, 雙下肢無浮腫。患者術(shù)后未發(fā)生視力變化，眶周皮膚無改變，未并發(fā)眶周血腫。

2.2.2疼痛的護(hù)理：患者入院檢查發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后伴發(fā)腎功能不全，并合并糖尿病、高血壓，為減輕對機(jī)體功能的影響、減少創(chuàng)傷暴露時(shí)間，手術(shù)選擇在局部麻醉下進(jìn)行[5]。但由于患者對麻醉藥物不敏感以及各種合并癥的影響，無法使用止疼藥物，而鼻額部及頭部疼痛是鼻竇手術(shù)后最常見的癥狀，又因其手術(shù)部位特殊，術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響患者的呼吸、飲食和睡眠，因此有效的疼痛護(hù)理對患者的病情恢復(fù)有著重要意義。針對該患者情況，本科予積極使用非藥物止疼法。評估是有效緩解疼痛的第1步[6]，護(hù)士術(shù)后耐心傾聽患者主訴，并采用國際通用的數(shù)字分級法(NRS)評估其疼痛程度，根據(jù)評估的量化數(shù)據(jù)進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)。目前，臨床廣泛使用冷敷來積極緩解患者鼻部術(shù)后的疼痛[7]，為了提高患者的舒適度、避免交叉感染、減輕冷敷對皮膚刺激和副作用，本研究采用冷藏后的降溫貼貼于患者額部及鼻部，以促進(jìn)患者生理舒適。指導(dǎo)家屬對患者做好心理疏導(dǎo)及適當(dāng)撫觸，提高心理舒適感。有研究[8]顯示，音樂能夠促使腦垂體分泌一種具有鎮(zhèn)痛作用的天然鎮(zhèn)痛劑——內(nèi)啡肽，因此在術(shù)后可適當(dāng)播放患者喜愛的音樂類型?；颊卟∏榉€(wěn)定后取舒適臥位，抬高床頭30°，促進(jìn)鼻部靜脈回流及滲出液引流，減輕鼻部水腫，從而緩解疼痛。通過上述護(hù)理措施，患者疼痛評分逐步由8分降到3分以下，主訴疼痛緩解。

2.2.3預(yù)防感染：患者肝移植術(shù)后，體質(zhì)不佳，免疫力下降，同時(shí)又伴有糖尿病，因而術(shù)后極易發(fā)生感染。病室內(nèi)每日開窗通風(fēng)至少半小時(shí)，地面及床頭柜均用1：1 000的含氯消毒液每日擦拭2次，嚴(yán)格限制探視，每項(xiàng)護(hù)理操作均嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作原則。每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止出血。保持床單元清潔、平整，預(yù)防皮膚感染。>60歲及糖尿病均可增高患者手術(shù)切口感染率，通過有效的醫(yī)療、護(hù)理手段控制血糖，合理使用抗生素等對癥處理，可明顯降低術(shù)后切口感染及并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。遵醫(yī)囑，術(shù)后予0.9%氯化鈉溶液250 mL+頭孢西丁粉針(達(dá)力叮)靜脈滴注。但腎功能不全伴糖尿病患者由于代謝狀況的特殊，容易導(dǎo)致藥物蓄積，并發(fā)抗生素腦病[10]，因而在使用頭孢類抗生素時(shí)應(yīng)尤為謹(jǐn)慎。所有藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，嚴(yán)格按醫(yī)囑執(zhí)行，輸液時(shí)加強(qiáng)巡視?；颊咻斠褐?、輸液后均無不良反應(yīng)及不適主訴?；颊咝g(shù)后體溫維持在36.3～36.7℃, 未發(fā)生感染；出院時(shí)，傷口Ⅰ期愈合。

2.2.4鼻部出血的觀察和護(hù)理：患者肝功能不全、活化部分凝血活酶時(shí)間延長，應(yīng)警惕術(shù)后出血。再次向患者強(qiáng)調(diào)避免用力咳嗽、打噴嚏，不能擤鼻，勿私自將鼻內(nèi)填塞物取出，按術(shù)前宣教的呼吸法呼吸。告知患者術(shù)后48 h內(nèi)，鼻部有血水樣分泌物流出、鼻腔脹痛、頭痛等均屬于正常現(xiàn)象，不必緊張，說明產(chǎn)生原因，消除患者顧慮。囑患者若感到有液體從咽部流下，可從口腔吐出，防止刺激胃部不適，同時(shí)便于觀察。多食蔬菜，保持大便通暢，防止誘發(fā)鼻部出血。宣教后患者及家屬表示理解并配合，術(shù)后48 h取出凡士林紗條。定期協(xié)助患者鼻部用藥，按需在鼻部及口唇處滴涂石蠟油，及時(shí)清除口鼻周圍分泌物，避免不必要的刺激。術(shù)后第3天開始為患者進(jìn)行鼻腔沖洗，操作時(shí)用適當(dāng)力氣擠壓沖洗球，以免損傷鼻黏膜。經(jīng)細(xì)致的觀察和護(hù)理，患者未發(fā)生鼻部活動(dòng)性出血，未并發(fā)腦脊液鼻漏。

2.2.5飲食護(hù)理：術(shù)后6 h, 進(jìn)溫涼半流質(zhì)飲食，少食多餐。因患者伴多種需控制飲食的合并癥，并且家在外地?zé)o法燒制，應(yīng)患者需求，聯(lián)系醫(yī)院臨床營養(yǎng)科及病員食堂，每日三餐按時(shí)按需提供科學(xué)合理的飲食，以保證患者營養(yǎng)供給，促進(jìn)早日康復(fù)。待患者疼痛緩解、病情穩(wěn)定后，對患者及其家屬進(jìn)行通俗易懂的飲食宣教，如講述少鹽少糖優(yōu)質(zhì)蛋白飲食時(shí)，用飲料瓶蓋演示多少量為適宜用量；解釋低脂適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食時(shí)，舉例哪些食物為低脂和優(yōu)質(zhì)蛋白、多少量為適量等。為患者制定簡單易做的食譜，供其回家做飲食參考。

2.3健康教育及家庭教育

慢性鼻竇炎內(nèi)鏡鼻竇術(shù)后容易復(fù)發(fā)，手術(shù)只是治療過程的一半，而術(shù)后隨訪和術(shù)腔護(hù)理是促進(jìn)患者康復(fù)不可或缺的另一半[11]，因而對患者進(jìn)行健康教育及出院指導(dǎo)顯得尤為重要。對該患者及其家屬進(jìn)行健康教育，反復(fù)強(qiáng)調(diào)鼻腔沖洗、按時(shí)服藥及定期復(fù)查的重要性，同時(shí)宣教對肝臟、腎臟、糖尿病、高血壓的健康防護(hù)，講解后讓患者復(fù)述及演示，以評價(jià)患者的接受程度。出院時(shí)給患者發(fā)隨訪卡及針對性的健康教育手冊，以便患者遺忘時(shí)自行查看。告知患者及其家屬加科室健康宣教微信群，共同學(xué)習(xí)交流，積極為患者建立穩(wěn)固的社會支持系統(tǒng)，提供情感支持。

2.4延續(xù)性護(hù)理

耳鼻咽喉科延續(xù)性小組定期進(jìn)行電話隨訪及短信發(fā)送相關(guān)知識，以進(jìn)一步增強(qiáng)該患者出院后的遵醫(yī)行為，及時(shí)針對性干預(yù)患者出院后出現(xiàn)的問題，使患者達(dá)到最佳健康狀態(tài)。

[1]MURTHY P, BANERJEE S. Predictive Factors for a Good Outcome Following Endoscopic Sinus Surgery [J]. Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 2013, 65(2): 276-282.

[2]張藝, 代芬, 楊凡. 合并糖尿病, 高血壓患者行冠狀動(dòng)脈造影及治療圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(12): 1094-1096.

[3]鄒文, 王攀, 肖文倩, 等. 糖尿病, 高血壓患者髖膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期管理的體會[J]. 北方藥學(xué), 2014, 11(10): 150-151.

[4]魏麗華. 合并全身疾病老年眼病患者的護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志, 2001, 7( 11): 854-855.

[5]CHAABAN M R, BAROODY F M, GOTTLIEB O, et al. Blood loss during endoscopic sinus surgery with propofol or sevoflurane: a randomized clinical trial[J]. JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, 2013, 139(5): 510-514.

[6]李漓, 劉要偉. ICU 護(hù)士對危重患者疼痛護(hù)理相關(guān)知識與實(shí)踐現(xiàn)狀的分析[J]. 中華護(hù)理雜志, 2014, 49(3): 332-334.

[7]樊兵, 俞茹云, 朱彩霞, 等. 降溫貼在鼻內(nèi)鏡術(shù)后疼痛護(hù)理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010, 25(1): 59-60.

[8]江梅華. 背景音樂療法對鼻內(nèi)鏡手術(shù)患者疼痛的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南, 2013, 11(15): 613-614.

[9]鐘佳芳, 尹海濱, 陳如壽, 等. 鼻內(nèi)鏡手術(shù)切口感染的干預(yù)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 25(8): 2011-2015.

[10]于曉霞, 王雅琳, 徐蓉. 糖尿病慢性腎功能不全并發(fā)抗生素腦病患者的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志: 綜合版, 2013, 28(5): 37-38.

[11]歐陽美芳. 92例鼻內(nèi)鏡圍術(shù)期的護(hù)理分析[J]. 安徽醫(yī)學(xué), 2014, 35(8): 1157-1158.

[12]徐君, 張慶玲. 糖尿病慢性鼻竇炎內(nèi)鏡手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)雜志: 外科版, 2009, 24(1): 47-48.

2016-05-06

束余聲, E-mail: shuyusheng65@163.com

R 473.76

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1672-2353(2016)20-219-03DOI: 10.7619/jcmp.201620082