朱　靜, 李曉娜, 向軍琳

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 普胸外科, 北京, 100071)

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護(hù)理個(gè)案

1例脊柱后凸90°食管癌患者開(kāi)胸手術(shù)的護(hù)理體會(huì)

朱靜, 李曉娜, 向軍琳

(軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院 普胸外科, 北京, 100071)

脊柱后凸; 食管癌; 開(kāi)胸手術(shù); 護(hù)理

食管癌是臨床常見(jiàn)的消化道腫瘤，早期手術(shù)治療是其較有效的治療方法[1]。脊柱后凸又稱駝背，是由各種原因引起的脊柱向后異常凸出，使脊柱本身及其附屬組織解剖形態(tài)改變的一種疾患[2]，多在胸段或胸腰段，患者胸廓可與骨盆相抵觸，伸頸仰頭，雙髖可呈屈曲內(nèi)收，髖、膝有時(shí)腫脹，有些患者頸椎僵直于屈曲位，不能后仰[3]。本科2015年2月7日收治1例脊柱后凸90°并發(fā)食管癌的患者，在全麻下行食管癌切除、食管胃主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)，并對(duì)該患者進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，術(shù)后實(shí)施針對(duì)性治療及護(hù)理，患者術(shù)后恢復(fù)良好，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1　臨床資料

患者69歲，老年男性，脊柱后凸畸形10余年，強(qiáng)直性脊柱炎，脊柱按壓痛不明顯，因進(jìn)食吞咽困難10 d, 外院病理示食管鱗癌，為行手術(shù)治療收治本科?；颊呒韧加懈哐獕?，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，否認(rèn)家族遺傳病史，入科后完善相關(guān)檢查，于5 d后在全麻下行部分食管胃切除、食管胃主動(dòng)脈弓下吻合、胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)程順利，安返病房，留置胃管、十二指腸營(yíng)養(yǎng)管、胸管、尿管固定在位，給予霧化吸入、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等對(duì)癥治療，并給予抗感染、祛痰、止血、補(bǔ)充蛋白等藥物治療?；颊呒怪笸够螄?yán)重，站立時(shí)雙眼無(wú)法平視，坐位時(shí)無(wú)法抬頭，因此舒適體位能夠減輕患者焦慮情緒，有助于恢復(fù)，術(shù)后第6天拔除胸腔閉式引流管, 7 d拔除胃管, 11 d拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管, 18 d患者康復(fù)出院。

2　護(hù)　理

2.1術(shù)前評(píng)估

由于患者脊柱后凸畸形嚴(yán)重，術(shù)后管路較多，為保證患者的舒適度，護(hù)理組專門召開(kāi)術(shù)前討論并讓患者親自體驗(yàn)，制定了2種體位方法：一種是半臥位或坐位，給予前后力量支撐；另外一種是側(cè)臥位，給予頭部墊枕。此外，正確指導(dǎo)患者行呼吸功能訓(xùn)練，通過(guò)吹氣球、深呼吸、使用呼吸功能鍛煉器，以達(dá)到預(yù)防肺部感染及肺不張的目的。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1一般護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓及胸腔引流液的顏色、量、性質(zhì)、水柱波動(dòng)情況，定時(shí)擠壓引流管以免堵塞；保持胃腸減壓通暢，及時(shí)抽出胃內(nèi)液體及氣體，減小吻合口張力，促進(jìn)傷口愈合[4]；做好皮膚護(hù)理，給予口腔護(hù)理4次/d, 每2 h協(xié)助翻身1次，及早下床活動(dòng)；于手術(shù)后6 d開(kāi)始飲水、流食、半流食，逐漸過(guò)渡到普食，囑患者進(jìn)食后勿平臥，保持半臥位，防止發(fā)生倒流及反流性食管炎。

2.2.2體位護(hù)理：這是護(hù)理工作的重要內(nèi)容[5]，一般患者全麻術(shù)后6 h內(nèi)去枕平臥，頭偏向一側(cè)，此患者由于脊柱后凸嚴(yán)重畸形，故采用術(shù)前制定的2種體位方法。第1種即全麻清醒前、后體位一樣，取半臥位，將床搖高60°，頭部與床面之間墊高棉被和枕頭，胸前給予移動(dòng)餐桌固定，餐桌上放被子，保持患者舒適，以免前傾。第2種為患者取健側(cè)臥位，頭部墊高至與肩部高度一致，頭前屈或后仰都可以，2 h后采取軸線45°翻身法，至患側(cè)臥位，但患側(cè)臥位時(shí)間較短，約30 min，因?yàn)榛紓?cè)臥位時(shí)會(huì)壓迫術(shù)區(qū)，疼痛癥狀比較明顯，對(duì)于此患者尤其要求護(hù)士翻身時(shí)動(dòng)作輕柔協(xié)調(diào)，用力均勻。皮膚護(hù)理對(duì)于第1種體位較為重要，骶尾部給予泡沫敷料、氣圈保護(hù)，定時(shí)按摩，保持干燥，術(shù)后第1天開(kāi)始早期下床活動(dòng)，2種體位交替進(jìn)行，效果更好，此患者未出現(xiàn)壓瘡。

2.2.3并發(fā)癥護(hù)理：由于此患者脊柱嚴(yán)重畸形，影響了胸廓容積，繼而會(huì)影響肺功能，而這是患者術(shù)后容易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的主要原因。為避免并發(fā)癥的產(chǎn)生，術(shù)前指導(dǎo)患者深呼吸、吹氣球及使用呼吸功能訓(xùn)練器這3種方法[6]，專人負(fù)責(zé)，并詳細(xì)督促記錄，以提高其肺活量，改善肺功能。① 術(shù)后在保證患者休息的情況下，深呼吸2次/d, 10 min/次，吹氣球訓(xùn)練, 3次/d, 30 min/次，呼吸功能鍛煉器3次/d, 30 min/次。② 術(shù)后鼓勵(lì)患者有效咳嗽，及時(shí)將痰液排出，防止發(fā)生肺不張，術(shù)后6 h給予霧化吸入，不同于常規(guī)，此患者霧化液中加入了抗生素及祛痰劑，并加大藥品劑量及次數(shù)(氨溴索30 mg+慶大霉素8萬(wàn)U+地塞米松2 mg+糜蛋白酶4 000 U, 6次/d; 生理鹽水5 mL+吸入布地奈德混懸液2 mg, 2次/d), 以利于痰液咳出。③ 因患者對(duì)疼痛敏感，不敢咳嗽致痰液堵塞支氣管引起肺不張，術(shù)后第3天患者出現(xiàn)胸悶、心慌、呼吸困難等癥狀，經(jīng)纖維支氣管鏡下吸痰2次，第5天術(shù)側(cè)肺復(fù)張，呼吸音正常，此后常規(guī)每天給予4次經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰[7]，類似情況未再發(fā)生。

[1]王水娟. 護(hù)理干預(yù)對(duì)老年食管癌術(shù)后肺部并發(fā)癥的預(yù)防效果[J]. 當(dāng)代護(hù)士, 2016(6): 63-64.

[2]郭廣銘, 王大釗, 郭洋洋. 經(jīng)椎弓根椎體截骨脊柱縮短術(shù)治療并發(fā)脊髓神經(jīng)功能障礙的脊柱后凸畸形[J]. 醫(yī)藥論壇雜志, 2014, 35(11): 171-172.

[3]徐冠華, 崔志明, 李衛(wèi)東, 等. 后路截骨矯形手術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性陳舊胸腰椎骨折伴后凸畸形[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2013, 23(2): 129-134.

[4]陳雷. 圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)食管癌手術(shù)預(yù)后的影響[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2016, 22(16): 85-86.

[5]任震晴, 曹秀紅, 竇紅梅, 等. 脊柱后凸畸形病人行上腹部手術(shù)時(shí)的體位護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2014, 11(4): 34-35.

[6]劉曉丹, 金宏柱. 慢性阻塞性肺疾病呼吸功能鍛煉及康復(fù)效果評(píng)價(jià)[J]. 全科護(hù)理, 2010, 8(8): 670-671.

[7]陳大平. 經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰聯(lián)合肺泡灌洗在重癥肺部感染治療中的臨床作用[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(16): 3355-3356.

2016-05-11

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-218-01DOI: 10.7619/jcmp.201620081