戴　蓮, 楊蓊勃, 王紅玉, 陳海燕, 朱賢燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 南京, 210006)

?

6例截肢肢體行游離皮瓣修復(fù)殘端創(chuàng)面患者的術(shù)后護(hù)理

戴蓮, 楊蓊勃, 王紅玉, 陳海燕, 朱賢燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院) 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 南京, 210006)

毀損傷; 截肢; 游離皮瓣; 護(hù)理

隨著交通運(yùn)輸業(yè)及工業(yè)的迅猛發(fā)展，嚴(yán)重的交通事故及工傷發(fā)生率逐年上升，造成肢體嚴(yán)重毀損傷的發(fā)生呈上升趨勢(shì)。此類損傷除了導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)的破壞以外，多伴有皮膚軟組織的嚴(yán)重?cái)D壓傷，為保全患者的生命，截肢往往成為首選的治療方法[1-2]。但因?yàn)楦吣芰繐p傷產(chǎn)生的嚴(yán)重破壞，并常伴有感染，截肢創(chuàng)面的修復(fù)成為創(chuàng)傷骨科的難題。利用截肢肢體皮瓣游離移植修復(fù)創(chuàng)面是一種有效的方法[3-4]，該類手術(shù)對(duì)醫(yī)生治療決策能力要求高，手術(shù)難度大，對(duì)顯微外科技術(shù)要求高。術(shù)后護(hù)理是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，必須充分了解患者手術(shù)方式，針對(duì)個(gè)體進(jìn)行護(hù)理，以保證皮瓣成活，為肢體功能重建創(chuàng)造條件。2010年8月—2012年8月，本院采用截肢肢體行游離皮瓣修復(fù)截肢肢體殘端創(chuàng)面6例，經(jīng)過(guò)精心治療與護(hù)理，取得了較好的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1　臨床資料

本組選取2010年8月—2012年8月6例患者，其中女2例，男4例；年齡3歲8個(gè)月～80歲。損傷因素：機(jī)器絞傷2例，交通事故傷4例。均為下肢毀損傷，其中右側(cè)4例，左側(cè)2例?；颊咧w創(chuàng)面伴血管損傷導(dǎo)致的遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)喪失，創(chuàng)面污染嚴(yán)重，創(chuàng)緣皮膚軟組織均不同程度挫傷。入院檢查：合并大腿皮膚軟組織毀損、膝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)小腿皮膚軟組織完整3例；合并單側(cè)骨盆毀損、髂關(guān)節(jié)外傷性截肢1例；脛腓骨近端開放性粉碎性骨折、小腿皮膚軟組織缺損合并對(duì)側(cè)股骨下端、小腿毀損傷足部完整1例；股骨近端開放性粉碎性骨折、大腿皮膚軟組織完整1例。1例曾于外院行急診股動(dòng)脈結(jié)扎后轉(zhuǎn)入本院。

6例均采取氣管插管全身麻醉，按照骨關(guān)節(jié)損傷水平確定截肢平面。3例采用小腿內(nèi)側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)方法切取皮瓣，將皮瓣血管蒂與殘端血管吻合。2例按照股前外側(cè)皮瓣設(shè)計(jì)方法切取皮瓣，血管蒂與近端股動(dòng)脈或髂總動(dòng)、靜脈吻合。1例采用對(duì)側(cè)帶股動(dòng)脈血管蒂的足部皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)小腿軟組織缺損部位。殘端給予厚敷料包扎，留置引流管。術(shù)后治療按照游離皮瓣移植術(shù)后處理方法，常規(guī)給予“三抗”治療：抗凝、抗痙攣、抗感染、擴(kuò)容等[5-6]。游離皮瓣的血運(yùn)情況，待皮瓣成活后，根據(jù)皮瓣周邊感染的情況給予多次清創(chuàng)，根據(jù)情況采取創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓封閉引流，直至創(chuàng)面閉合。

術(shù)后7～11 d, 6例截肢肢體創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)不同程度的感染，行清創(chuàng)術(shù)切除壞死組織，3例采用創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療、3例采用反復(fù)換藥，1～2個(gè)月后游離皮瓣均順利成活。本組患者獲隨訪1～12個(gè)月，患肢殘端皮瓣質(zhì)地良好。

2　術(shù)后護(hù)理

2.1病情監(jiān)測(cè)

2.1.1生命體征監(jiān)測(cè)，保持穩(wěn)定循環(huán)血量：采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)等，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，術(shù)后24 h每30 min測(cè)血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度1次，24 h后改為每小時(shí)1次。本組病例患者的創(chuàng)傷嚴(yán)重，創(chuàng)面大，其中1例患兒系半身骨盆、下腹壁連同一側(cè)肢體全部撕脫，肢體僅以臀后皮膚相連，手術(shù)采用切取下肢以股動(dòng)脈為蒂帶全大腿皮膚的皮瓣，覆蓋于患者的下腹壁、臀部及腹腔內(nèi)臟器。1例為80歲高齡患者，車禍致雙下肢毀損傷。所有病例截肢后殘端創(chuàng)面面積大，范圍為(20 cm×10 cm)～(20 cm×20 cm), 為盡可能保留肢體長(zhǎng)度和修復(fù)創(chuàng)面，切取廢棄肢體小腿、足部等皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。患者出血量大，有的患者運(yùn)送至醫(yī)院耗時(shí)長(zhǎng)，因此術(shù)后患者創(chuàng)傷反應(yīng)嚴(yán)重，生命體征易波動(dòng)，必須保證全身情況的穩(wěn)定。在有創(chuàng)監(jiān)護(hù)下給予充分補(bǔ)液，高齡患者注意心肺功能狀況，維持血紅蛋白在100 g/L以上，舒張壓>80 mmHg。維持正常的血容量很重要，以保證足夠循環(huán)血量，確保皮瓣的存活。為預(yù)防血管痙攣，嚴(yán)禁使用收縮外周血管的升壓藥物。

2.1.2觀察切口出血：嚴(yán)密觀察切口滲出及引流管引流液性質(zhì)，術(shù)后每2 h觀察切口出血情況。本組病例血管吻合手術(shù)方式復(fù)雜，吻合的血管為體內(nèi)大血管，如1例患兒系吻合髂總動(dòng)靜脈血管為蒂的皮瓣，吻合口出血風(fēng)險(xiǎn)大，一旦發(fā)生出血即為致命性打擊，必須立即手術(shù)探查止血。護(hù)士在觀察切口滲出時(shí)，必須注意辨別切口出血與滲血的區(qū)別，一般情況下滲血緩慢、顏色暗紅，而出血量大，色澤為鮮紅或暗紅，當(dāng)發(fā)現(xiàn)切口出血或引流液為大量鮮紅色液體時(shí)，需及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生予以處理。本組1例患者術(shù)后出血約1 000 mL, 患者當(dāng)時(shí)的生命體征尚平穩(wěn)，經(jīng)過(guò)補(bǔ)液、輸血等抗休克治療，并再次手術(shù)探查后止血。為預(yù)防術(shù)后出血，術(shù)中殘端創(chuàng)面及血管重建后皮瓣創(chuàng)面要嚴(yán)格止血。游離皮瓣移植后創(chuàng)面與普通截肢術(shù)后創(chuàng)面不同，為保證游離皮瓣的血運(yùn)，不能給予加壓包扎，所以手術(shù)中須徹底止血。

2.1.3合并傷情況觀察：本組1例患兒系采用皮瓣覆蓋下腹壁及腹腔內(nèi)臟器，合并單側(cè)骨盆毀損，術(shù)后應(yīng)密切觀察腹部情況，有無(wú)腹痛、腹脹，有無(wú)腹部的壓痛，肛門排氣、排便及排尿是否正常，如有異常及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系，以防合并腹腔內(nèi)臟器的損傷。

2.2皮瓣的觀察及護(hù)理

2.2.1皮瓣血運(yùn)的觀察：注意觀察皮瓣的血運(yùn)變化，預(yù)防和及時(shí)處理皮瓣移植后血管危象，是決定皮瓣能否成活的關(guān)鍵[7]。術(shù)后24 h內(nèi)每30 min觀察皮瓣血運(yùn)1次, 24 h后如血運(yùn)良好則為每1 h觀察1次。皮瓣的色澤應(yīng)根據(jù)移植處皮膚的色澤來(lái)判斷，如大腿皮膚的色澤淺、偏白色，而小腿外側(cè)的皮膚的色澤深、暗。一般情況下游離皮瓣毛細(xì)血管回流不易觀察到，但仍然作為護(hù)士必須觀察項(xiàng)之一，因一旦觀察到毛細(xì)血管回流則可判為皮瓣血運(yùn)良好。本組皮瓣面積巨大，皮瓣切取范圍為(15 cm×10 cm)～(25 cm×20 cm), 部分病例組織缺血時(shí)間長(zhǎng)，其中1例當(dāng)皮瓣吻合通血后已超過(guò)14 h以上，因皮瓣組織量大，皮瓣缺血再灌注損傷反應(yīng)嚴(yán)重，手術(shù)后24～36 h內(nèi)皮瓣均有不同程度腫脹；本組病例創(chuàng)面大、滲血多，皮瓣下血腫發(fā)生率高，這些均會(huì)影響皮瓣血供而導(dǎo)致皮瓣壞死。因此，術(shù)后皮瓣血運(yùn)的觀察重點(diǎn)為皮瓣腫脹程度及色澤的變化[8]。一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣重度腫脹或出現(xiàn)水皰，應(yīng)加強(qiáng)觀察，必要時(shí)手術(shù)探查或清除血腫。要注意保持引流通暢，防止皮瓣下積血。本組1例術(shù)后3 d皮瓣腫脹嚴(yán)重，皮瓣皮膚出現(xiàn)水皰，予抬高患肢，術(shù)后1周腫脹消退。本組1例皮瓣面積巨大，且組織缺血時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后皮瓣腫脹較明顯，皮瓣邊緣呈淺紫色，術(shù)后第4 d，發(fā)現(xiàn)皮瓣邊緣張力大，皮瓣邊緣呈深紫色，有少量滲液，予拆除皮瓣邊緣縫線，后皮瓣張力減低，皮瓣最終成活。

2.2.2長(zhǎng)蒂血管轉(zhuǎn)移皮瓣的護(hù)理：本組1例患者，系右大腿下段及小腿毀損傷，左側(cè)脛腓骨中段開放性骨折，脛前皮膚軟組織缺損?；颊哂蚁轮褵o(wú)條件修復(fù)，但右側(cè)足部完整，血供良好。針對(duì)患者情況，將左側(cè)小腿清創(chuàng)，脛腓骨內(nèi)固定，右大腿截肢，右側(cè)自腹股溝處開始游離股動(dòng)靜脈、腘動(dòng)靜脈、脛后動(dòng)靜脈至足部，取足底及足背部分皮膚軟組織。自恥骨聯(lián)合上方橫形切開皮膚、皮下組織，切開左側(cè)大腿、小腿內(nèi)側(cè)皮膚皮下組織，將皮瓣血管蒂順行置于切口皮下，血管蒂在恥骨聯(lián)合上方和左右大腿根部固定，皮瓣覆蓋左小腿軟組織缺損。該患者血管蒂長(zhǎng)達(dá)1米以上，系超長(zhǎng)血管蒂，沿途容易受壓或折曲，術(shù)后肢體姿勢(shì)應(yīng)固定，以平臥位為主，可屈髖、屈膝10～15°，左下肢禁止外展位，術(shù)后2周禁止活動(dòng)左髖、左膝；注意血管沿途皮膚切口有無(wú)血腫形成，血管蒂所經(jīng)切口上方，包括恥骨聯(lián)合、雙大腿根部不得擠壓或壓迫，以防止血管折曲或受壓，影響血供導(dǎo)致皮瓣壞死。該皮瓣的觀察方面應(yīng)注意：因使用足部皮膚為主的皮瓣，角化層厚，皮瓣色澤變化不明顯，因此主要使用多普勒血流儀沿切口方向聽診，每1 h聽診1次，皮瓣含足底內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，聽診時(shí)血流聲明顯、響亮，如聽診出現(xiàn)異常要及時(shí)同醫(yī)生聯(lián)系。因恥骨聯(lián)合處有切口，須保持會(huì)陰部清潔，做好會(huì)陰護(hù)理。

2.3創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(VSD)的觀察及護(hù)理

本組患者均為肢體開放性性損傷，雖然經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理，但截肢創(chuàng)緣均不同程度皮膚壞死，再次行清創(chuàng)切除壞死組織，有3例患者采用創(chuàng)面負(fù)壓引流治療1～2個(gè)月，在使用VSD治療時(shí)應(yīng)注意以下幾方面。

2.3.1體位：患肢抬高20～30°，因?yàn)槠ぐ晔中g(shù)術(shù)后，須保持患肢抬高，以利于改善患者的血液循環(huán)，減輕肢體腫脹，同時(shí)保持引流管出口處于低位，引流瓶放置合理，保證引流通暢[9]。

2.3.2保持引流通暢：觀察引流管接頭是否連接良好，各引流管有無(wú)受壓、折曲，創(chuàng)面負(fù)壓引流裝置是否正常，負(fù)壓值是否在設(shè)定范圍內(nèi)，一般負(fù)壓值在-125～-450 mmHg[10-11]。觀察泡沫輔料是否塌陷，管型是否出現(xiàn)。但不能把有負(fù)壓、有管型作為判斷引流通暢的標(biāo)準(zhǔn)，還要詢問(wèn)患者的主觀感覺，因?yàn)樵诔掷m(xù)吸引的狀態(tài)下如管道堵塞，仍然出現(xiàn)管型、中心吸引負(fù)壓顯示。更換引流瓶后注意觀察負(fù)壓吸引狀態(tài)，本組中1例患者更換引流瓶后創(chuàng)面負(fù)壓吸引感消失，查看管型消失、負(fù)壓值存在，后檢查發(fā)現(xiàn)更換的引流瓶塞堵塞，予更換吸引瓶塞后管型出現(xiàn)，患者也感覺到創(chuàng)面的吸引感。因本組患者創(chuàng)面有不同程度的壞死組織，在行VSD治療過(guò)程中均發(fā)生了堵管現(xiàn)象。處理引流管堵塞的問(wèn)題時(shí)常采取擠捏管道、注射器沖洗引流管、更換三通接頭及引流管內(nèi)管沖洗等方法予以解決。VSD引流管管壁材質(zhì)設(shè)計(jì)的較厚、硬，如發(fā)現(xiàn)壞死組織等物質(zhì)堵塞管道時(shí)，使用血管鉗擠捏管道，但不可反復(fù)重復(fù)此操作，以防止損壞管道。VSD引流管的三通處為堵管易發(fā)生部位，如此處發(fā)生堵塞，先用大號(hào)針頭(12號(hào))予以通管，如無(wú)效則更換三通接頭。最常用的通管方法是使用注射器抽吸生理鹽水20～50 mL, 利用引流管內(nèi)管進(jìn)行沖洗，1～2次/d。以上幾種方法均能有效的解決堵管問(wèn)題，但一旦有壞死組織、血凝塊等物質(zhì)流出時(shí)，易發(fā)生再次堵管。本組有2例患者，用生理鹽水于內(nèi)管以20 mL/h的速度持續(xù)沖洗，此種方法可使引流管保持持續(xù)的通暢，但在護(hù)理過(guò)程中務(wù)必保證負(fù)壓的持續(xù)狀態(tài)，否則可引起液體積聚在泡沫敷料下，導(dǎo)致敷料浮起，嚴(yán)重影響治療效果。引流管堵塞是VSD治療過(guò)程中常見的一個(gè)問(wèn)題[12]，所以護(hù)士必須熟練各種再通管的操作方法，及時(shí)解決堵管，保持引流通暢。

2.3.3VSD治療中，注意皮瓣血運(yùn)的觀察：皮瓣移植術(shù)后1周后行清創(chuàng)VSD治療，此時(shí)皮瓣仍未完全成活，需每2～4 h觀察皮瓣血運(yùn)1次，并預(yù)防導(dǎo)致皮瓣壞死的各種因素。

2.4創(chuàng)面感染護(hù)理

為預(yù)防術(shù)后創(chuàng)面的感染，手術(shù)時(shí)需徹底清創(chuàng)、止血[13]。手術(shù)后注意觀察體溫變化，每4～6 h測(cè)體溫1次，觀察傷口有無(wú)深壓痛，警惕出現(xiàn)深部組織感染。在醫(yī)生換藥期間注意觀察截肢創(chuàng)緣皮膚壞死情況，觀察創(chuàng)緣皮膚顏色、溫度等變化。注意保持創(chuàng)面敷料的清潔，如滲出多、敷料潮濕需及時(shí)換藥。術(shù)后7～11 d, 本組6例截肢肢體創(chuàng)面邊緣出現(xiàn)不同程度的感染，給予行清創(chuàng)術(shù)切除壞死組織，3例采用創(chuàng)面持續(xù)負(fù)壓封閉引流治療、3例采用反復(fù)換藥，1～2個(gè)月后游離皮瓣均順利成活。

[1]張丕紅, 黃曉元, 龍劍虹. 肢體嚴(yán)重毀損傷保留與否的偱證思考[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2006, 27(5): 50-51.

[2]陳睿, 宋恒平. 對(duì)3例下肢重度毀損傷的處理決策分析及護(hù)理體會(huì)[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2011, 19(6): 522-523.

[3]閆紅軍. 游離皮瓣應(yīng)用于創(chuàng)傷性截肢2例[J]. 中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué), 2009, 17(2): 135-136.

[4]豐德寬, 李儲(chǔ)忠, 肖鵬康. 殘肢隱動(dòng)脈交腿脛骨皮瓣修復(fù)脛骨及皮膚缺損一例[J]. 中華顯微外科雜志, 1998, 21(3): 235.

[5]李緒松, 鄭臣校, 羅維維, 等. VSD聯(lián)合皮瓣修復(fù)在開放性跟骨骨折中的臨床研究[J]. CJCM中醫(yī)臨床研究, 2016, 8(4): 124-126.

[6]沈英飛, 楊樣華. 游離皮瓣移植術(shù)后血管危象的原因分析及護(hù)理研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2015, 12(11): 22-23.

[7]王潔, 賀小冬. 12例大腿穿支皮瓣修復(fù)同側(cè)小腿皮膚軟組織缺損患兒的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2013, 20(12A): 52-53.

[8]呂青, 楊明明, 吳秀玲. 頜面部惡性腫瘤游離皮瓣移植修復(fù)術(shù)后血管危象的護(hù)理[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究, 2015, 12(12): 87-88.

[9]袁曉燕, 于泓, 張雪梅, 等. 負(fù)壓封閉引流基礎(chǔ)上行背闊肌橋式游離皮瓣修復(fù)難治性創(chuàng)面的護(hù)理效果評(píng)價(jià)[J]. 國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志, 2015, 34(8): 2292-2295.

[10]蔣蓮萍. 12例脛骨開放骨折患兒鎖定鋼板外固定聯(lián)合負(fù)壓封閉引流的護(hù)理[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2013, 20(4B): 43-44.

[11]劉軍, 陳峰, 楊辰, 等. VSD技術(shù)結(jié)合結(jié)合股前外側(cè)皮瓣修復(fù)四肢大面積皮膚缺損的療效研究[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2016, 18(2): 118-119.

[12]楊帆, 白祥軍. 負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)在各類創(chuàng)面的應(yīng)用研究進(jìn)展[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2011, 13(1): 82-85.

[13]高遠(yuǎn), 曲波. 簡(jiǎn)易負(fù)壓封閉引流在開放性下肢骨折一期術(shù)后皮膚缺損感染控制中的應(yīng)用研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2014, 24(18): 4582-4584.

2016-06-18

R 473.6

A

1672-2353(2016)20-177-03DOI: 10.7619/jcmp.201620062