錢文杰, 惲常軍, 朱小國

(江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院 骨三科, 江蘇 常州, 213002)

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肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)治療老年人肱骨近端三、四部分骨折的療效觀察

錢文杰, 惲常軍, 朱小國

(江蘇大學(xué)附屬武進醫(yī)院 骨三科, 江蘇 常州, 213002)

關(guān)鍵詞:肱骨近端骨折; 肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng); 老年

肱骨近端骨折約占全身骨折的4～5%，其中11%為Neer分型三、四部分骨折[1]。老年人由于合并不同程度的骨質(zhì)疏松，目前治療方式存在較大的爭議，且預(yù)后難以預(yù)料。本科2010年1月—2013年12月應(yīng)用肱骨近端鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)(PHILOS)治療老年人肱骨近端三、四部分骨折，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

納入標準: ① 年齡≥60周歲; ② 傷前生活能夠自理; ③ 傷前無同側(cè)肩袖損傷癥狀或肩周炎癥狀; ④ 閉合性骨折，無合并血管、神經(jīng)損傷以及其他部位骨折。本組23例，男9例，女14例；年齡60～84歲，平均71.3歲。致傷原因：跌傷16例，交通傷5例，其他傷2例。術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)標準正位和腋位X線檢查和三維CT重建。根據(jù)Neer分型：三部分骨折15例，其中合并肩關(guān)節(jié)前脫位2例；四部分骨折8例，合并肩關(guān)節(jié)前脫位3例，無肩關(guān)節(jié)后脫位。

1.2手術(shù)方法

采用頸部肌間溝阻滯麻醉或全身麻醉。手術(shù)取“沙灘椅”位，采用三角肌-胸大肌肌間隙入路，以頭靜脈為標記，將其同胸大肌牽向內(nèi)側(cè)，三角肌發(fā)達者可部分切斷其前部纖維，將三角肌向外側(cè)牽拉，顯露肱骨近端，識別大、小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)間溝，并辨認肱二頭肌長頭腱，用愛惜邦2號線分別縫扎止于大、小結(jié)節(jié)的肩袖并作為牽引線，以結(jié)節(jié)間溝為復(fù)位標志，注意恢復(fù)頸干角和肱骨頭的后傾角，并在C臂機透視下評估骨折的復(fù)位質(zhì)量，復(fù)位滿意后用多枚直徑2.0 mm克氏針臨時固定，PHILOS置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.5～1.0 cm，大結(jié)節(jié)頂點下方0.8 cm處，先植入接骨板遠端滑動孔的螺釘以提拉肱骨干輔助復(fù)位，再次在C臂機透視下檢查接骨板的位置，調(diào)整至適合的位置后依次植入近端和遠端鎖釘，C臂機透視不同體位下螺釘?shù)拈L度，最后修復(fù)損傷的肩袖，并將愛惜邦縫線通過PHILOS的縫合孔打結(jié)固定，拔除克氏針，不常規(guī)植骨以及放置負壓引流。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用西樂葆和曲馬多鎮(zhèn)痛治療5～7 d，同時口服妙納以改善肩部肌肉緊張狀態(tài)。術(shù)后患肢三角巾懸吊3～4周；術(shù)后第1天開始肩部鐘擺以及腕、肘關(guān)節(jié)主動活動訓(xùn)練；術(shù)后5～7 d增加患肩被動活動范圍；術(shù)后6周開始主動活動，增強肌力和耐力；12周后患肢開始持重。

1.4臨床療效評價指標

隨訪時拍攝肩關(guān)節(jié)正位以及腋位X線片，觀察骨折愈合進程，并記錄并發(fā)癥發(fā)生的情況。采用VAS評分以及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價臨床療效。

2結(jié)果

本組23例患者中，有21例完成至少12個月的隨訪，隨訪時間為12～41個月。2例患者術(shù)后1年內(nèi)死于心腦血管意外而失訪。術(shù)后傷口均Ⅰ期愈合，無骨折不愈合以及內(nèi)固定斷裂。21例患者最終隨訪時，有1例發(fā)生肱骨頭壞死，5例患者術(shù)后存在不同程度的復(fù)位丟失，其中1例螺釘穿透關(guān)節(jié)面，2例存在肩峰下撞擊征。末次隨訪時，VAS評分為(2.7±1.8)分，Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評分(76.2±11.2)分，優(yōu)良率為81%。21例患者術(shù)后6例發(fā)生并發(fā)癥，發(fā)生率為28.6%，均二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。另外2例因不明原因的疼痛要求拆除內(nèi)固定，術(shù)中未見感染跡象，二次手術(shù)率為38.1%。

3討論

越來越多的證據(jù)[3-4,8]表明采用鎖定鋼板治療肱骨近端三、四部分骨折療效優(yōu)于保守治療以及傳統(tǒng)的手術(shù)治療，如克氏針張力帶、T形或L形鋼板、三葉草鋼板、Ender釘?shù)取Ｊ中g(shù)方式可選擇ORIF或半肩關(guān)節(jié)置換，后者因費用較高，手術(shù)操作復(fù)雜，且目前沒有嚴格的證據(jù)[2]表明其臨床療效優(yōu)于前者，故ORIF更為普遍。內(nèi)固定的選擇主要有PHILOS和肱骨近端鎖定接骨板(LPHP)。PHILOS是LPHP的前身，保留了LPHP的成角固定、解剖型設(shè)計以及預(yù)留肩袖修補孔等優(yōu)點，具備以下優(yōu)勢: ① 解剖型設(shè)計：獨特的螺釘設(shè)計確保最佳的應(yīng)力分散; ② 通用性好：因為有9個不同方向的近端螺孔，因而適用于各種肱骨近端骨折; ③ 成角穩(wěn)定：在復(fù)雜的骨折尤其是伴有骨質(zhì)疏松的情況下，鎖定螺釘提供成角穩(wěn)定以達到最佳的把持力。

本組21例患者中，術(shù)后共發(fā)生并發(fā)癥6例，發(fā)生率為28.6%，另外2例因不明原因的疼痛要求拆除內(nèi)固定，二次手術(shù)率為38.1%，總體優(yōu)良率達81%，其臨床療效優(yōu)于國外同類研究結(jié)果[5]。其要點: ① 手術(shù)入路的選擇：作者選擇三角肌-胸大肌肌間隙入路，切口起自喙突斜向外下，止于三角肌前緣，可切斷部分三角肌前部纖維，此入路顯露更充分，且血管、神經(jīng)損傷率低[9-10]。本組患者均采用此入路，術(shù)后肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、前屈以及外展功能為未見明顯丟失，且無腋神經(jīng)損傷，充分說明其安全性。② 注重軟組織保護：術(shù)中盡可能少剝離骨折端周圍以及骨折片上的組織，不需要切開關(guān)節(jié)囊，也不用剝離骨膜，最大限度地保護骨折端的血運。手術(shù)中一昧地追求解剖復(fù)位而過度剝離軟組織也是導(dǎo)致肱骨頭缺血性壞死和內(nèi)固定失敗的主要原因[5]。本組21例患者術(shù)后未發(fā)生骨折不愈合以及內(nèi)固定斷裂，僅1例發(fā)生肱骨頭壞死，遠低于國外的文獻報道。③ 正確放置內(nèi)固定：PHILOS要求置于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)0.5～1.0 cm，大結(jié)節(jié)頂點下方0.8 cm處，過高或過后術(shù)后容易發(fā)生肩峰下撞擊征，過前容易損傷肱二頭肌長頭腱和弓狀動脈，后者為旋肱前動脈的終末分支，是肱骨頭血供的主要來源[7]，其沿結(jié)節(jié)間溝外側(cè)緣上行于大結(jié)節(jié)水平進入肱骨頭。本組21例患者有2例發(fā)生肩峰下撞擊征，但與手術(shù)操作無關(guān)，為術(shù)后復(fù)位丟失所致。④ 注重肱骨大、小結(jié)節(jié)的解剖重建以及肩袖的修補：肱骨大、小結(jié)節(jié)為肩袖的止點，術(shù)中復(fù)位前首先用愛惜邦2號線分別縫扎肩袖止點并作為牽引線有助于復(fù)位，放置PHILOS后把縫線通過縫合孔打結(jié)固定，防止大、小結(jié)節(jié)發(fā)生滑移，同時修復(fù)肩袖組織和/或肱二頭肌長頭腱。⑤ 避免肱骨頭內(nèi)翻：肱骨頸干角的復(fù)位要求不小于120°以避免內(nèi)翻，有證據(jù)[8]表明內(nèi)翻不穩(wěn)是導(dǎo)致內(nèi)固定失敗以及肩關(guān)節(jié)功能障礙的主要因素。本組21例患者中，有5例發(fā)生術(shù)后復(fù)位丟失，均與內(nèi)翻不穩(wěn)有關(guān)，其中3例復(fù)位嚴重丟失，發(fā)生率為14.3%，直接導(dǎo)致1例螺釘切割并穿透關(guān)節(jié)面以及2例肩峰下撞擊征，均二次手術(shù)拆除內(nèi)固定。重建肱骨近端內(nèi)側(cè)柱能降低肱骨頭內(nèi)翻不穩(wěn)，作者的經(jīng)驗是要求PHILOS近端螺釘足夠長并保有足夠數(shù)量，D孔鎖釘盡可能貼近肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)植入以增加對肱骨頭的把持力和支撐力，同時加強上肩袖的修復(fù)，主要指岡上肌腱，降低術(shù)后復(fù)位的丟失率。

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收稿日期:2016-03-21

中圖分類號:R 683

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)11-118-02

DOI:10.7619/jcmp.201611036