李天然, 肖　慧, 李勝軍, 黃楚恒, 盧光明

(1. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 放射科, 北京, 100048; 2. 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院放射科, 福建 福州, 350002;3. 濟(jì)南軍區(qū)濟(jì)南總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山東 濟(jì)南, 250001;4. 解放軍福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科, 福建 莆田, 351100;5. 南京總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科, 江蘇 南京, 210000)

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中國(guó)北方人群多發(fā)性硬化的臨床與MRI特點(diǎn)研究

李天然1, 4, 肖慧2, 李勝軍3, 黃楚恒4, 盧光明5

(1. 解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 放射科, 北京, 100048; 2. 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院放射科, 福建 福州, 350002;3. 濟(jì)南軍區(qū)濟(jì)南總醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科, 山東 濟(jì)南, 250001;4. 解放軍福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 內(nèi)科, 福建 莆田, 351100;5. 南京總醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科, 江蘇 南京, 210000)

摘要:目的回顧性分析中國(guó)北方人群MS的臨床特點(diǎn)與MRI影像表現(xiàn)。方法回顧性分析117例MS患者臨床資料，分為視神經(jīng)脊髓組(OSMS)42例和經(jīng)典多發(fā)性硬化組(CMS)75例。比較2組患者臨床特點(diǎn)、MRI表現(xiàn)和EDSS評(píng)分。結(jié)果OSMS患者腦脊液中白細(xì)胞數(shù)量顯著高于CSM患者(P<0.05)。MRI顯示2組脊髓病灶數(shù)量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。MRI顯示CMS脊髓病灶為沿著脊髓長(zhǎng)軸分布，且脊髓腫脹。OSMS脊髓呈萎縮狀態(tài)。5年EDSS評(píng)分顯示OSMS顯著高于CMS (P< 0.05)。1～5年OSMS復(fù)發(fā)率明顯高于CMS患者。結(jié)論OSMS發(fā)病率高于西方患者。

關(guān)鍵詞:多發(fā)性硬化; 經(jīng)典型多發(fā)硬化; 脊髓型多發(fā)硬化; 核磁共振

多發(fā)性硬化(MS)是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)自身免疫性疾病，以腦白質(zhì)脫髓鞘為主要特征。研究[1]表明，不同種族和地域的人群易感性存在差異，發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、受累神經(jīng)系統(tǒng)的部位和預(yù)后也存在差異。有研究[2-3]表明，在亞洲，多發(fā)性硬化更易累及視神經(jīng)和脊髓，脊髓受累率可達(dá)到66%，病情進(jìn)展較迅速，腦脊液中寡克隆帶(OB)陽(yáng)性較少。

2001年中國(guó)科研工作者提出了多發(fā)性硬化的分型標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)疾病臨床過(guò)程將多發(fā)性硬化分為復(fù)發(fā)緩解型、原發(fā)進(jìn)展型、繼發(fā)進(jìn)展型、良性和惡性型多發(fā)性硬化[4]。在亞洲人群中，復(fù)發(fā)緩解型又被分為2個(gè)亞型：經(jīng)典型多發(fā)性硬化(CMS)與西方典型的多發(fā)性硬化具有相同的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)，另一種亞型是視神經(jīng)脊髓型多發(fā)性硬化(OSMS)，主要表現(xiàn)是視神經(jīng)脊髓炎[5]。本課題組收集中國(guó)長(zhǎng)江以北人群多發(fā)性硬化性患者的臨床資料和MRI資料進(jìn)行分析，總結(jié)其臨床特點(diǎn)以及MRI影像學(xué)特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析117例患有MS的患者資料，女66例，男51例，15～71歲，平均年齡(35.9±11.8)歲，病程0.5～26年，平均(3.9±3.6)年，MS診斷標(biāo)準(zhǔn)符合McDonald 2005標(biāo)準(zhǔn)(修訂版)[6-7]?；加懈稍锞C合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、血管炎、惡性腫瘤、人T細(xì)胞白血病病毒1型、人免疫缺陷病毒造成感染的患者排除在本研究之外。所有患者均來(lái)自于長(zhǎng)江以北省份。

1.2MS臨床分型

患者根據(jù)疾病過(guò)程(復(fù)發(fā)緩解型和原發(fā)進(jìn)展型)和病灶的位置進(jìn)行分類[8]。MS復(fù)發(fā)緩解型定義為神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)，持續(xù)惡化至少24 h，無(wú)論緩解是部分性的或完全性的，定義為復(fù)發(fā)，在復(fù)發(fā)開(kāi)始的1月內(nèi)出現(xiàn)的癥狀是同一次復(fù)發(fā)的一部分。病情連續(xù)性漸進(jìn)惡化，無(wú)急性發(fā)作，觀察至少6個(gè)月，定義為原發(fā)進(jìn)展型[9]。

依賴于病灶累及的位置，患者區(qū)分為視神經(jīng)脊髓型(OSMS)和經(jīng)典型多發(fā)性硬化(CMS)[5]。以中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶為主，包括大腦和腦干的病灶被劃為CMS；病灶位于視神經(jīng)和脊髓為主的被分為OSMS，在視神經(jīng)和脊髓病灶基礎(chǔ)上，患者合并有少量的腦干的病灶也被分類為OSMS[10]。視神經(jīng)脊髓炎(NMO)是比較罕見(jiàn)的神經(jīng)感染癥狀與多發(fā)性硬化需要進(jìn)行鑒別，鑒別診斷依據(jù)多中心研究結(jié)果擬訂的標(biāo)準(zhǔn)[11-13]，有如下表現(xiàn)的更應(yīng)診斷為視神經(jīng)脊髓炎: ① 血清NMO-IgG抗體陽(yáng)性; ② 女性患者更多見(jiàn); ③ 視神經(jīng)脊髓炎可發(fā)展成橫斷性脊髓炎; ④ 視神經(jīng)脊髓炎患者初始癥狀為視神經(jīng)炎。

1.3臨床體征與實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果

記錄患者年齡、性別、首發(fā)臨床癥狀、體征、神經(jīng)系統(tǒng)病灶位置以及復(fù)發(fā)緩解周期。腦脊液檢查結(jié)果包括寡克隆帶(OB)、白細(xì)胞和總蛋白含量。分析誘發(fā)電位數(shù)據(jù)。應(yīng)用擴(kuò)大失能狀態(tài)量表(EDSS)分?jǐn)?shù)對(duì)失能程度進(jìn)行評(píng)估[14]。

1.4腦和脊髓MRI檢查方法

MRI包括常規(guī)T1WI、T2WI、FLAIR序列和彌散DWI成像。MRI對(duì)MS的診斷根據(jù)歐洲發(fā)布推薦標(biāo)準(zhǔn)[15]，影像檢查需要行Gd-DTPA增強(qiáng)掃描，對(duì)腦和脊髓進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。本組病例均為高場(chǎng)強(qiáng)MR進(jìn)行掃描，場(chǎng)強(qiáng)1.5～3.0 T MR掃描儀。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的統(tǒng)計(jì)分析用SPSS軟件來(lái)完成，對(duì)臨床癥狀、體征、腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查、MRI表現(xiàn)、誘發(fā)電位、EDSS、復(fù)發(fā)頻率等結(jié)果在兩組CMS和OSMS之間進(jìn)行比較分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1MS分型和臨床表現(xiàn)

117例MS患者納入研究中，75例(64.1%)為CMS型，42例(35.9%)為OSMS。6例患者(5%)為原發(fā)進(jìn)展型MS，111例患者(95%)為復(fù)發(fā)緩解型MS。最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀和體征為力弱(76.92%)，感覺(jué)缺失(66.7%)，視物模糊(56.41%)，括約肌功能障礙(43.59%)，感覺(jué)異常(33.3%)，共濟(jì)失調(diào)(29.91%)，眼球震顫(24.77%)，構(gòu)音障礙(10.26%)，復(fù)視(6.83%)。見(jiàn)表1。

2.2腦脊液檢查結(jié)果

83例MS患者中，24例OSMS和59例CMS進(jìn)行了腦脊液的白細(xì)胞計(jì)數(shù)檢查，85例MS患者包括24例OSMS，61例CMS，患者均在發(fā)病1個(gè)月內(nèi)行腰穿對(duì)腦脊液內(nèi)總蛋白含量(TP)進(jìn)行檢查，44例MS患者包括11例OSMS和23例CMS行腦脊液寡克隆帶檢查。腦脊液中白細(xì)胞檢查結(jié)果顯示，OSMS患者的腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(6.92±0.86) 個(gè)/μL，顯著高于CMS患者的(4.19±0.56) 個(gè)/μL(P=0.03)。OSMS患者腦脊液總蛋白含量為(482.83±94.69) mg/L, 高于CMS患者的(399.80±88.74) mg/L。腦脊液中寡克隆帶(OB)檢測(cè)結(jié)果顯示, 11例OSMS患者中有5例OB呈陽(yáng)性，為(45.45±10.23)%, 23例CMS中有6例OB呈陽(yáng)性，為(26.07±5.71)%, OSMS和CMS的OB的陽(yáng)性率無(wú)顯著差異(P=0.25)。

2.3MRI檢查結(jié)果

63例MS在發(fā)病后1周內(nèi)進(jìn)行了脊髓的MRI檢查，包括34例OSMS，29例CMS，將其中存在融合性的3個(gè)或超過(guò)3個(gè)脊椎節(jié)段病變進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。34例OSMS中，有32例存在融合性的3個(gè)或超過(guò)3個(gè)脊椎節(jié)段病變(94.12%)。29例CMS中，有14例存在融合性的3個(gè)或超過(guò)3個(gè)脊椎階段病變(48.22%)。63例MS患者行Gd-DTPA增強(qiáng)檢查，34例OSMS中17例病灶存在強(qiáng)化(50%)，29例CMS中10例病灶存在強(qiáng)化(34.48%)，OSMS患者的強(qiáng)化的陽(yáng)性率高于CMS患者。

CMS的MRI影像表現(xiàn)主要包括側(cè)腦室周邊、額葉及半卵圓中心腦深部白質(zhì)區(qū)圓形、斑片狀異常信號(hào)影，側(cè)腦室周圍病灶呈垂直于側(cè)腦室分布，呈現(xiàn)“直角征”，常規(guī)MRI也可以顯示CMS患者位于灰白質(zhì)交界處病灶。脊髓MRI顯示CMS患者的病灶沿著脊髓長(zhǎng)軸分布，且在初始發(fā)病時(shí)脊髓腫脹。病灶信號(hào)異常，呈條狀、菱形模糊的沿著脊髓長(zhǎng)軸分布的片狀異常信號(hào)影。

OSMS脊髓MRI顯示病灶集中在頸髓和胸段脊髓，沿著脊髓長(zhǎng)軸分布，在OSMS患者脊髓萎縮是最常見(jiàn)的MRI表現(xiàn)。T1WI呈輕度的低信號(hào)，T2WI呈明顯的高信號(hào)影，邊緣比較清楚，F(xiàn)LAIR序列上和DWI序列呈高信號(hào)影。

腦部病變兩種類型的區(qū)別在于，CMS病灶常常由側(cè)腦室周邊擴(kuò)展至腦深部白質(zhì)，而OSMS的少數(shù)腦部病灶僅限于側(cè)腦室周圍及腦干。CMS和OSMS患者在增強(qiáng)的MRI圖像上病灶早期顯示不均一的結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，從幾天到幾周后病灶顯示呈環(huán)狀增強(qiáng)，治療后病灶呈快速變化。

2.4誘發(fā)電位檢查結(jié)果

體感誘發(fā)電位(SEP)檢查結(jié)果顯示，19例OSMS有6例異常(31.67%)，47例CMS患者有20例異常(42.55%)。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)檢查，包括18例OSMS患者、42例CMS、18例OSMS有2例BAEP異常(11.11%)，42例CMS有12例BAEP異常(28.57%)。視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)檢查，包括24例OSMS、50例CMS、24例OSMS有16例VEP異常(56.0%)，50例CMS有28例VEP異常(59.5%)。

2.5失能程度EDSS評(píng)估

44例患者5年的臨床資料，包括12例OSMS，32例CMS，患者發(fā)病5年后的EDSS評(píng)分比較，OSMS患者的評(píng)分為(2.42±0.90)，顯著高于CMS患者的(1.50±0.88)(P<0.01)。

2.6復(fù)發(fā)次數(shù)

收集44例患者5年隨訪資料，在排除了原發(fā)進(jìn)展型多發(fā)性硬化和隨訪小于1年的患者后，分別計(jì)算了5年內(nèi)的平均每年的復(fù)發(fā)緩解型OSMS和復(fù)發(fā)緩解型CMS的復(fù)發(fā)次數(shù)。見(jiàn)表2。1～4年2組患者復(fù)發(fā)次數(shù)有逐漸下降的趨勢(shì)，CMS患者的復(fù)發(fā)次數(shù)高于OSMS患者，第5年2組復(fù)發(fā)次數(shù)有增加的趨勢(shì)。

3討論

多發(fā)性硬化(MS)是一種神經(jīng)系統(tǒng)自體免疫性疾病，是中青年人中常見(jiàn)的引起非創(chuàng)傷性失能的神經(jīng)系統(tǒng)疾病之一。MS的臨床過(guò)程可以分為緩解進(jìn)展型、原發(fā)進(jìn)展型、繼發(fā)進(jìn)展型和進(jìn)展復(fù)發(fā)型，以及良性和惡性MS[4]。有研究者[5]將亞洲人群的MS只分為兩種類型，主要根據(jù)臨床表現(xiàn)分為視神經(jīng)脊髓型(OSMS)和經(jīng)典型多發(fā)硬化(CMS)。研究[1]發(fā)現(xiàn)多發(fā)硬化的類型與環(huán)境因素明顯相關(guān)，西方社會(huì)更為常見(jiàn)。在亞洲OSMS在MS中所占的比例較高，與西方白種人群不同[16]。然而，即使在亞洲，CMS和OSMS發(fā)病率報(bào)道也不一致，2009年1493例患者研究結(jié)果顯示57.7%被劃分為CMS，16.5%被分為OSMS類型[17]。在臺(tái)灣的MS患者中OSMS占56%。

在本研究中，所有的患者均來(lái)自于長(zhǎng)江以北省份。中國(guó)北方患者中，35.9%患者為OSMS，64.1%患者為CMS，該結(jié)果與臺(tái)灣的研究較接近，OSMS比例明顯高于日本學(xué)者研究結(jié)果[17-18]。根據(jù)國(guó)內(nèi)的分類標(biāo)準(zhǔn)，本組資料僅有5%的患者是原發(fā)進(jìn)展型MS[18]，與西方超過(guò)30%多發(fā)硬化患者是原發(fā)性進(jìn)展型不同[19]，這表明地域和人種確實(shí)存在著發(fā)病類型的差異。OSMS和CMS患者最常見(jiàn)的首發(fā)的臨床癥狀和體征均為肢體的力弱，在OSMS中，無(wú)1例有復(fù)視、構(gòu)音障礙，只有2例有眼球震顫，而首發(fā)癥狀中有眼括約肌癥狀者，OSMS顯著高于CMS組。

OSMS組腦脊液中白細(xì)胞數(shù)量高于CMS組，表明OSMS患者有一個(gè)急性的炎癥過(guò)程，控制炎癥可能是OSMS患者優(yōu)先選擇的治療方案。有報(bào)道[16]認(rèn)為OSMS患者的腦脊液中蛋白含量高于CSM患者。在本組資料中，OSMS患者腦脊液中蛋白含量高于CMS組患者，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OB是診斷MS一項(xiàng)非常重要的指標(biāo)。在本研究中，無(wú)論在OSMS中，還是在CMS中，OB陽(yáng)性所占的比例都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于高加索人種，這表明在中國(guó)北方人群的MS的診斷中，OB不敏感。也有研究[20-22]認(rèn)為，這種差異可能提示東西方國(guó)家的MS患者的免疫反應(yīng)遺傳背景的不同。

MRI在診斷和評(píng)估MS中占有重要的地位。MS的診斷標(biāo)準(zhǔn)加入了MRI的內(nèi)容，使得MS診斷更早和更加精確[23]。MRI表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍前角線狀或長(zhǎng)橢圓形病灶是MS特點(diǎn)，沿著脊髓長(zhǎng)軸分布，累及3個(gè)或更多的脊髓節(jié)段更常見(jiàn)于OSMS患者[24]。在本研究中，部分CMS患者也有沿著脊髓長(zhǎng)軸走行的病灶，表明在亞洲人群中在OSMS和CMS累及脊髓的程度于范圍存在著不同。MRI可以評(píng)估血腦屏障的變化，監(jiān)視疾病的進(jìn)展與評(píng)估治療效果。MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果表明，活動(dòng)性病灶導(dǎo)致血腦屏障破壞出現(xiàn)增強(qiáng)表現(xiàn)，這是MS的特征性表現(xiàn)。本研究中指證發(fā)現(xiàn)在CMS患者僅有很少病灶位于灰白質(zhì)交界處，也有研究[25]報(bào)道皮質(zhì)病灶與殘疾程度和認(rèn)知障礙有關(guān)。

對(duì)于MS來(lái)說(shuō)，誘發(fā)電位能夠檢出亞臨床病灶，協(xié)助早期診斷。在本研究中，敏感性最高的是VEP，最低的是BAEP，這同患者的初始癥狀中腦干的累及比較少相一致。MS最顯著的臨床特征就是復(fù)發(fā)，對(duì)OSMS和CMS患者的復(fù)發(fā)次數(shù)進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)在發(fā)病第1～5年OSMS患者的復(fù)發(fā)次數(shù)都高于CMS患者。EDSS評(píng)分結(jié)果顯示，OSMS失能程度更快，這可能是早期診斷和早期干預(yù)的重要信息。

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Clinical features and MRI features of multiple sclerosis in people in north China

LI Tianran1, 4, XIAO Hui2, LI Shengjun3, HUANG Chuheng4, LU Guangming5

(1.DepartmentofRadiology,TheFirstAffiliatedHospitalofGeneralHospitalofPeople′sLiberationArmy,Beijing, 100048; 2.DepartmentofRadiology,FuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,Fuzhou,FuJian, 320025; 3.DepartmentofNeurology,JinanGeneralHospitalofJinanMilitaryCommand,Jinan,Shandong, 250001; 4.DepartmentofInternalMedicine,TheFirstAffiliatedHospitalofFuzhouGeneralHospitalofPeople′sLiberationArmy,Putian,Fujian, 351100;5.MedicalImagingDepartment,NanjingGeneralHospital,Nanjing,Jiangsu, 210000)

KEYWORDS:multiple sclerosis; conventional multiple sclerosis; spinal cord multiple sclerosis; magnetic resonance imaging

ABSTRACT:ObjectiveTo analyze clinical characteristics of MS and MRI manifestation in people in north China. MethodsClinical materials of 117 patients with MS were analyzed retrospectively, and they were divided into optic nerve spinal multiple sclerosis group (OSMS,n=42) and classical multiple sclerosis group (CMS,n=75). Clinical characteristics, MRI manifestation and expanded disability status scale (EDSS) score were compared between the two groups. ResultsWhite blood cells of OSMS patients were significantly higher than that of CMS patients (P<0.05). The MRI showed that there was significant difference in number of spinal cord lesions between two groups (P<0.05). MRI showed that CMS spinal cord lesions were distributed along the long axis of the spinal cord. Spinal cord in patients with OSMS atrophied. The EDSS score in 5 years was significantly higher in patients with OSMS than patients with CMS (P<0.05). Relapse rates of patients with OSMS from first to fifth year were significantly higher than patients with CMS. ConclusionOSMS shows a higher incidence rate in patients in north China than patients in the western countries.

收稿日期:2015-12-16

基金項(xiàng)目:軍隊(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生重點(diǎn)項(xiàng)目(11Z035)

通信作者:黃楚恒, E-mail: ltranmd@yeah.net

中圖分類號(hào):R 744.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)11-094-05

DOI:10.7619/jcmp.201611027