張新國(guó)，徐茂云

加強(qiáng)住院患者知情權(quán)管理的做法

張新國(guó)，徐茂云

醫(yī)院管理；知情權(quán)；溝通

患者知情權(quán)是指患者在選擇和接受診斷與治療過程中有權(quán)獲得必要信息的權(quán)利［1］。我國(guó)在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)中，對(duì)患者知情權(quán)都做出了相關(guān)規(guī)定，使患者的知情權(quán)有了法律的保障。隨著社會(huì)的發(fā)展和人們知識(shí)水平的提高，患者的法律意識(shí)不斷地增強(qiáng)，知情權(quán)現(xiàn)已成為醫(yī)患關(guān)系中最受關(guān)注的重要權(quán)利之一。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，在80%以上的醫(yī)療事故糾紛案件中，患者均認(rèn)為醫(yī)方未盡到“告知”的義務(wù)，侵犯了患者的知情權(quán)［2］。為充分維護(hù)患者知情權(quán)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，筆者所在醫(yī)院進(jìn)行了積極實(shí)踐，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 維護(hù)患者知情權(quán)的主要做法

1.1 規(guī)范告知內(nèi)容 要真正維護(hù)患者知情權(quán)，醫(yī)師必須盡到充分的告知義務(wù)。為防止醫(yī)師在診療工作中遺漏，醫(yī)院專門對(duì)告知內(nèi)容進(jìn)行了規(guī)范，主要分為以下三個(gè)方面。（1）病情評(píng)估的告知?；颊呷朐汉?，經(jīng)治醫(yī)師經(jīng)過檢診，對(duì)患者病情做出初步判斷，由主治醫(yī)師在首次查房時(shí)，對(duì)患者的診斷、病情嚴(yán)重程度、擬采取的檢查治療措施以及預(yù)后的初步判斷等，向患者或其家屬進(jìn)行口頭告知。（2）診療措施的告知。告知的內(nèi)容主要分為5類。第一類為各類手術(shù)、麻醉、輸注血液（血液制品）等。第二類為特殊檢查、治療措施。對(duì)患者實(shí)施的放療、化療、抗結(jié)核治療以及有創(chuàng)檢查、治療等。第三類是對(duì)患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性治療以及醫(yī)院開展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)。第四類為貴重的診療項(xiàng)目，主要是指醫(yī)療保險(xiǎn)的目錄外用藥、檢查，以及需要患者自付或支付較多費(fèi)用的項(xiàng)目。第五類為住院費(fèi)用，主要是指患者住院期間每天的醫(yī)療費(fèi)用消耗明細(xì)。（3）患者病情危重或出現(xiàn)重大病情變化，或患者要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知。

1.2 規(guī)范知情權(quán)主體 在 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)中，知情權(quán)主體的規(guī)定不是非常明確，給醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行帶來不便。醫(yī)院在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員在履行告知義務(wù)時(shí)，有的與患者本人簽字，有的與患者近親屬簽字；有的患者為完全民事行為能力人，但在患者沒有授權(quán)委托的情況下，醫(yī)師談話簽字的對(duì)象卻為其近親屬；有的患者一次住院，授權(quán)多人代為行使權(quán)利。說明醫(yī)師選擇談話簽字的對(duì)象隨意性比較大，法律意識(shí)不夠強(qiáng)，管理不夠規(guī)范。為此，醫(yī)院專門下發(fā)文件明確了知情權(quán)的主體，規(guī)定醫(yī)師在履行告知義務(wù)時(shí)，首先選擇患者本人。在患者病情危重、不宜向患者說明病情等特殊情況下，要按照配偶、父母、成年子女、其他近親屬、患者所在單位、居委會(huì)、村委會(huì)指定人員的順序進(jìn)行告知?；颊呶兴诵惺箼?quán)利時(shí)，要填寫授權(quán)委托書，且只能委托1人。

1.3 規(guī)范告知方式 患者知情權(quán)涉及診療全過程，需要醫(yī)務(wù)人員告知的內(nèi)容較多，告知內(nèi)容有的需要患者簽字并在病歷中歸檔，有的則只需要口頭告知。醫(yī)院根據(jù)告知內(nèi)容的不同，將告知方式分為口頭告知和書面告知兩類，分別列出具體項(xiàng)目供醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行。其中各類手術(shù)、麻醉以及輸血（血液制品）在談話完成后，需要患者簽署具體意見并簽名，其余書面告知項(xiàng)目只需要患者簽名。由于患者病情涉及個(gè)人隱私，在醫(yī)師辦公室談話，容易受外部因素干擾，影響談話效果，也容易造成隱私的泄露。為此，醫(yī)院在各個(gè)病區(qū)均設(shè)立了醫(yī)患溝通室，還針對(duì)部分手術(shù)等診療措施，制作了淺顯易懂的談話圖譜，用直觀醒目的圖例強(qiáng)化患者對(duì)談話內(nèi)容的理解，增進(jìn)了醫(yī)患溝通的效果。

1.4 規(guī)范同意書的內(nèi)容 過去，筆者所在醫(yī)院在同意書的使用上不夠統(tǒng)一，有的科室使用醫(yī)院印發(fā)的同意書，有的科室使用自制的同意書。在內(nèi)容、格式上五花八門，有的名稱不規(guī)范如手術(shù)協(xié)議書等；有的內(nèi)容不全面，如無替代方案、無患者意見、無手術(shù)醫(yī)師簽名等。該院以國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》為依據(jù)，參照《侵權(quán)責(zé)任法》等法律法規(guī)要求，組織專家對(duì)同意書中替代方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥以及患者意見的表述等進(jìn)行了規(guī)范，并統(tǒng)一制定印發(fā)了各類知情同意書模板?？剖裔槍?duì)自身專業(yè)特點(diǎn)需要使用個(gè)性化的同意書的，必須在內(nèi)容、項(xiàng)目齊全的基礎(chǔ)上，由質(zhì)量管理科審核批準(zhǔn)后方可使用，其他未經(jīng)審核批準(zhǔn)的各類同意書一律停止使用。從而，保證了醫(yī)院各類知情同意書內(nèi)容、格式的規(guī)范統(tǒng)一。

1.5 規(guī)范知情權(quán)監(jiān)督管理 醫(yī)院對(duì)醫(yī)師告知的內(nèi)容、方式、程序等進(jìn)行了規(guī)范，但如果缺乏有效的監(jiān)督管理，再健全的規(guī)章制度也難以得到很好的執(zhí)行。為此，醫(yī)院加強(qiáng)了知情權(quán)的監(jiān)督管理。（1）開展經(jīng)常性教育。軍隊(duì)醫(yī)院人員流動(dòng)性大，每年都有大量實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生、研究生以及新入院工作人員，醫(yī)院把維護(hù)患者知情權(quán)以及醫(yī)患溝通技巧作為崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容，加大教育力度。同時(shí)，還結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，定期對(duì)各級(jí)醫(yī)師不定期地開展個(gè)體化教育。（2）加強(qiáng)監(jiān)督檢查。醫(yī)院把維護(hù)患者知情權(quán)作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要內(nèi)容之一，納入獎(jiǎng)懲管理，尤其是對(duì)于須書面告知的診療項(xiàng)目，病歷中缺少知情同意書或知情同意書無患者簽字均列為嚴(yán)重質(zhì)量缺陷，加大懲處力度，從而不斷強(qiáng)化醫(yī)師尊重患者知情權(quán)、履行告知義務(wù)的自覺性。（3）注重患者認(rèn)知情況調(diào)查。為了解醫(yī)患溝通效果，醫(yī)院采取多種方式調(diào)查患者對(duì)診療措施的認(rèn)知情況。職能部門利用業(yè)務(wù)查房、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查等時(shí)機(jī)，深入到病房征求患者意見，了解患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員告知內(nèi)容的掌握情況。積極開展對(duì)出院患者的手術(shù)認(rèn)知［3］、滿意度等各類專項(xiàng)調(diào)查，根據(jù)患者的反饋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析問題，查找薄弱環(huán)節(jié)，制定針對(duì)性改進(jìn)措施，不斷提高醫(yī)患溝通效果。

2 體會(huì)

2.1 患者知情權(quán)得到了有效維護(hù) 在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式下，由于醫(yī)患雙方自身的醫(yī)學(xué)知識(shí)水平存在明顯差異，醫(yī)師在診療活動(dòng)中往往占據(jù)主動(dòng)地位，而患者則處于被動(dòng)的弱勢(shì)接受地位，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者“知情權(quán)”沒有給予足夠重視，很多患者知情權(quán)得不到維護(hù)。隨著社會(huì)法制的健全和人民群眾權(quán)利意識(shí)的增強(qiáng)，患者的權(quán)利得到更多的關(guān)注和重視并得到了法律的保護(hù)，使患者在醫(yī)患關(guān)系中的地位得以提高，告知義務(wù)成為醫(yī)師的法定義務(wù)［4］。為順應(yīng)醫(yī)患關(guān)系和諧的發(fā)展需要，筆者所在醫(yī)院通過對(duì)告知內(nèi)容、告知方式、知情權(quán)主體的規(guī)范以及嚴(yán)格的考核管理，各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者知情權(quán)的法律屬性有了充分的認(rèn)識(shí)，按照規(guī)定程序和內(nèi)容履行告知義務(wù)的自覺性不斷增強(qiáng)，保證了告知內(nèi)容的全面性、有效性和科學(xué)性，患者知情權(quán)真正得到了維護(hù)。

2.2 醫(yī)患關(guān)系更加和諧 患者從入院到出院整個(gè)診療過程，無論是病情的評(píng)估、診療措施的實(shí)施、診療費(fèi)用的花費(fèi)等所有內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員都要同患者進(jìn)行有效溝通，充分尊重患者的知情權(quán)，讓患者清楚透徹地了解有關(guān)疾病與治療的真實(shí)信息，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，患者共同參與診治過程的主動(dòng)性得到提高，醫(yī)患關(guān)系模式也由單一的主被動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楣餐瑓⑴c性的新型醫(yī)患關(guān)系模式，解除了患者對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的某些誤解和偏見，增進(jìn)對(duì)醫(yī)院的理解和支持，從而構(gòu)建了良好的醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療爭(zhēng)議的發(fā)生，使醫(yī)院處于一個(gè)和諧的工作環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員情緒穩(wěn)定，積極性高，可安心為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)了醫(yī)院的健康發(fā)展。

3 醫(yī)療行為規(guī)范有序

通過對(duì)患者知情權(quán)的規(guī)范化管理，醫(yī)師的診療行為，尤其是在貴重藥品、耗材、檢查項(xiàng)目的使用方面，都需要向患者做出詳細(xì)的說明解釋，醫(yī)療費(fèi)用公開透明，醫(yī)師實(shí)施診療項(xiàng)目隨意性大、開大處方、開搭車藥的現(xiàn)象明顯減少，過度醫(yī)療的行為得到很好的遏制，住院患者的人均費(fèi)用明顯降低。隨著法律意識(shí)的提高，醫(yī)師的醫(yī)療行為更加嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致和科學(xué)規(guī)范，促進(jìn)了技術(shù)水平的提高。知情同意書是醫(yī)師落實(shí)談話簽字制度、履行病情告知義務(wù)的記錄性文件，是住院病歷的重要組成部分，具有法律特性，在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮著重要的作用，但部分醫(yī)護(hù)人員持有知情同意書填寫的好壞、甚至不填都不重要的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)。醫(yī)院通過加強(qiáng)對(duì)患者知情權(quán)的管理，糾正了醫(yī)務(wù)人員思想認(rèn)識(shí)上的偏差，規(guī)范了病歷書寫行為，醫(yī)院的病歷質(zhì)量得到不斷提高。

［1］彭 君.疾病患者知情權(quán)的法律分析［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，40（3）：66-71.

［2］秦艷艷.我國(guó)對(duì)患者知情權(quán)的法律保護(hù)及其完善［J］.科技信息，2008（32）：296-297.

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［4］楊春志.醫(yī)師告知義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)研究［J］.福建醫(yī)學(xué)大學(xué)學(xué)報(bào)：社會(huì)科學(xué)版，2011，12（3）：18-20.

［5］余紅星，李 斌，錢 博.《侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療知情同意實(shí)踐問題研究［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2010，17（6）：76-78.

［2016－05－21收稿，2016－06－18修回］ ［本文編輯：劉立平］

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C

10.14172/j.issn1671-4008.2016.12.044

250031山東濟(jì)南，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院（張新國(guó)，徐茂云）