董喬菁, 左志通, 陳寶華

(南通大學第三附屬醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 無錫, 214041)

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原發(fā)性肺黏液腺癌1例

董喬菁, 左志通, 陳寶華

(南通大學第三附屬醫(yī)院 呼吸科, 江蘇 無錫, 214041)

原發(fā)性肺黏液腺癌; 惡性腫瘤; 病理

1 臨床資料

患者，男，62歲，無煙酒嗜好。因“反復咳嗽、咳痰3年”于2014年10月入院。患者3年前始漸起咳嗽，少許白色泡沫痰，胸部CT示左下肺少許炎癥，經抗感染治療好轉。后咳嗽漸加重，痰液白黏，漸至大量白色黏液痰，漸出現(xiàn)胸悶、氣急。病程中患者無畏寒、發(fā)熱、胸痛、咯血、盜汗等。入院體檢聽診左下肺少許濕啰音。查血示WBC: 9.2×109/L; N: 80.8%; CA19-9: 53.69 U/mL; Crfra21-1: 4.63 ng/mL。胸部CT: 左下肺實變。患者于2008年1月行“右半結腸切除術”，術后病理示“橫結腸肝曲隆起型腺癌、Ⅱ級”。術后予奧沙利鉑、亞葉酸鈣、氟尿嘧啶(mFOLFOX6)行6次化療(末次時間: 2008年8月)。2012年復查腸鏡：慢性結腸炎。本次入院氣管鏡刷檢未見抗酸桿菌、霉菌、惡性細胞，墨汁染色未找到新型隱球菌。灌洗培養(yǎng)無致病菌。行CT引導下肺穿刺活檢，刷片查見重度核異質細胞；病理：(左下肺)見異型黏液細胞，傾向黏液腺癌。免疫組化(HI14-16281): CDX2(-), CEA(-), CK20(-), CK7(+), Ki-67(個別+), TTF-1(-)。符合黏液腺癌，肺來源。經復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤科及病理科各2位專家會診確診?；颊哂?014年11月4日行全身化療(紫杉醇酯質體180 mg第1天+卡鉑300 mg 第2天)，后患者拒絕化療，自服?？颂婺岱肿影邢蛑委? 2015年2月14日患者胸腹CT平掃發(fā)現(xiàn)胸腔、縱膈淋巴結、兩肺等多發(fā)轉移灶，經積極救治，效不佳，于2015年3月3日死亡。

2 討 論

原發(fā)性肺黏液腺癌(PPMA)是少見的肺部原發(fā)惡性腫瘤，屬于肺腺癌中發(fā)病率較低的一種亞型，僅占肺腺癌的0.14%～0.25%。WHO(2004)肺腫瘤分類中將PPMA列入肺腺癌類型中的伴黏液產生的實性腺癌，稱黏液性(膠樣)腺癌。2011年2月國際肺癌研究學會、美國胸科學會、歐洲呼吸學會聯(lián)合發(fā)表肺腺癌的新分類中，黏液腺癌歸類于其他各種類型癌中，可見對于PPMA的理解與認識仍具有許多挑戰(zhàn)[1]。

據(jù)目前報道的PPMA病例, PPMA好發(fā)于成人男性，周圍型多見，本例亦為周圍型。臨床癥狀無特異性，主要包括咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣短等，白黏痰液為多，可有痰血、發(fā)熱、胸痛等，也可無明顯臨床癥狀，可合并胸腔積液，長期反復咳白黏痰可能是PPMA的主要臨床癥狀，血常規(guī)、腫瘤標志物等多無明顯異常[2]。

PPMA影像學改變與其他類型肺腺癌相比亦無特異性，可表現(xiàn)為圓形、類圓形致密影，或斑片狀致密影或空洞。典型的孤立型黏液腺癌CT表現(xiàn)為實性或部分實性結節(jié)，少見為純磨玻璃密度影。病灶呈囊實性腫塊，以囊性成分為主，與癌組織分泌大量的黏液相互融合后形成的黏液囊有關，若與支氣管相通就可形成氣-液囊腫。囊性成分無強化，實性部分為癌組織, CT增強呈輕度強化，病灶周圍伴有多發(fā)類圓形衛(wèi)星樣小空泡征。可伴有條索狀鈣化，少見胸膜凹陷征及血管聚集征[3]。PPMA與其他周圍型肺癌同樣有分葉和棘狀突起，且更易出現(xiàn)假空洞征或空泡征。

PPMA形態(tài)學表現(xiàn)為分化好的黏液性上皮性病灶，上皮細胞立方或柱狀，核位于基底部，胞質透亮呈分泌狀態(tài)，亦可增生呈2～3層，中度異型，部分核大深染，核分裂象罕見，肉眼見腫瘤組織灰白色或黃褐色、濕潤及半透明似膠凍狀，邊界不清，可見大小不等的肺泡腔隙，充滿膠凍樣黏液，因此得名“黏液腺癌”。鏡下見肺泡擴張充滿黏液，黏液物質浸潤肺組織周圍，細胞核被擠壓到細胞的一側呈新月形，肺泡腔內可見大量黏液，癌細胞產生的細胞外黏液在細胞外形成大小不等的“黏液池”，可見成堆或散在的癌細胞漂浮在黏液糊中，癌細胞有異型性，可見核分裂象，偶見柱狀黏液上皮細胞被覆于增厚的肺泡壁上。冰凍切片與乳腺黏液腺癌相似，且上皮細胞異型性有時不明顯，易誤診[4-5]。病理是診斷PPMA的金標準。

PPMA常常需要與轉移性結腸腺癌進行鑒別。對于大部分肺腺癌，特別是具有Ⅱ型肺泡上皮細胞/Caiar細胞特征的腺癌，利用肺腺癌特異性的標志物如TTF-1、CK7及Napsin A, 以及腸癌特異性的標志物如CDX2、CK20等易于與轉移性結直腸癌鑒別診斷。但是，對于產生細胞內/外黏液，組織學類型包括黏液腺癌、膠樣腺癌、腸型腺癌以及部分腺泡/篩狀為主型肺腺癌，可表達腸型標志物CDX2、CK20。從而使包括PPMA在內的這些類型肺腺癌與肺內轉移性結直腸癌的鑒別診斷具有挑戰(zhàn)性。以下表現(xiàn)支持泌黏液性肺腺癌的診斷: ① 臨床以肺癌為首發(fā)癥狀，無結直腸癌病史及相關臨床表現(xiàn)；② 內鏡和影像學檢查排除結直腸癌；③ 組織學除了“腸型”腺癌的特征外，還具有典型“肺型”腺癌的成分如貼壁生長、乳頭或腺泡成分; ④ 表達“肺型”標記如CK7、TTF-1及Napsin A等[6-7]。本例患者雖然原有結腸腺癌，免疫組化并未表現(xiàn)“腸型”腺癌的特征, CDX2及CK20均陰性，而“肺型”標記CK7(+)，TTF-1(-)，Ki-67(個別+)。經多位專家綜合會診，最終確診PPMA。

PPMA現(xiàn)有的治療手段與肺腺癌相同，主要包括手術切除、化療、放療等，手術切除被認為是治愈PPMA的惟一方式，標準手術方式是肺葉切除術+系統(tǒng)性縱膈淋巴結清掃術, VATS下肺葉切除術也可作為早期PPMA的選擇之一?；熓橇硪环N重要治療手段，目前尚沒有專門針對PPMA的標準化療方案，一般認為與肺腺癌相同，常用以鉑類藥物為基礎的聯(lián)合化療方案，如TP、GP等。關于靶向治療問題，有研究者[8]發(fā)現(xiàn), 75例黏液腺癌肺組織中，ALK基因重排陽性率為34.2%, KRAS突變率23.3%, 以下葉腫瘤更常見。而無1例患者表現(xiàn)為共存的ALK重排和EGFR突變，僅在1例中檢測到KRAS和EGFR共存突變。

PPMA分化程度高，惡性度低，預后好于一般肺腺癌及胃腸道黏液腺癌，然而它易遠處轉移，晚期預后差。腫瘤體積大、晚期、淋巴結轉移與預后不良相關，而KRAS突變是獨立預后因素。ALK重排、KRAS和EGFR突變有助于診斷、治療結果和預后的預測。

綜上所述, PPMA較罕見，好發(fā)于中老年男性，表現(xiàn)隱匿，癥狀無特異性，易誤診，是一種分化良好的腫瘤，其臨床表現(xiàn)無特異性且常與影像學表現(xiàn)不相符。影像學及病理表現(xiàn)有一定特異性，免疫組化可表達“腸型”標志物CDX2、CK20等，確診依靠病理學，治療同肺腺癌,VATS是首選術式，早期手術預后好，晚期易遠處轉移，預后差。

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2016-06-20

左志通, E-mail: zzt555@163.com

R 734.2

A

1672-2353(2016)23-206-02

10.7619/jcmp.201623082