沈化及, 錢曉萍, 蔣云芬

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213003)

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機械性分離與電切分離在宮腔黏連手術(shù)中的療效分析

沈化及, 錢曉萍, 蔣云芬

(江蘇省常州市第二人民醫(yī)院, 江蘇 常州, 213003)

宮腔黏連; 宮腔鏡下宮腔黏連電切術(shù); 宮腔鏡下微型剪刀分離黏連術(shù); 療效

宮腔黏連(IUA)又稱Asherman綜合征，是由于宮腔內(nèi)膜受損后導(dǎo)致宮腔部分或全部黏連的現(xiàn)象，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜纖維化、瘢痕化。子宮內(nèi)膜缺失、變薄，增生、分泌功能減弱，前后壁黏連、宮腔縮小，刮宮損傷子宮內(nèi)膜為主要原因[1]。宮腔鏡檢查因具有放大、直視及微創(chuàng)的優(yōu)點，目前是臨床最常用的宮腔檢查方法。2000年歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會的指南[2]表明，對可疑存在宮腔病變或需要進一步治療的患者，有必要在輔助生殖(ART)前進行宮腔鏡檢查。本研究比較機械性分離與電切分離在宮腔黏連手術(shù)中的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015—2016年宮腔黏連的患者69例，年齡22～39歲，平均年齡為26.3±3.23歲; 經(jīng)產(chǎn)婦20例，未產(chǎn)婦49例; 臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量減少、繼發(fā)性閉經(jīng)、習(xí)慣性流產(chǎn)等; 致病原因: 人工流產(chǎn)術(shù)后41例，藥流清宮術(shù)后13例，稽留流產(chǎn)清宮術(shù)后12例，中孕引產(chǎn)清宮術(shù)后3例，其中有反復(fù)清宮病史者60例(清宮次數(shù)≥2次)。所有患者入院前或入院后均行宮腔鏡檢查，明確提示為宮腔黏連。本研究所選取的宮腔黏連分級標(biāo)準(zhǔn)[3]為: ① 輕度: 黏連菲薄或纖細(xì)，累及宮腔<1/4，輸卵管開口清晰可見或?qū)m底病變很輕。② 中度: 無宮壁黏連，累及1/4～3/4宮腔，輸卵管開口及宮底部分閉鎖。③ 重度: 宮壁黏連或黏連帶肥厚，累及宮腔>3/4，輸卵管開口和宮底閉鎖。將以上患者按宮腔鏡檢查結(jié)果及宮腔黏連嚴(yán)重程度分為觀察組和對照組, 2組患者年齡、病程時間無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

患者均于月經(jīng)干凈后3～7 d進行手術(shù)，閉經(jīng)患者在宮腔鏡檢查確診后即安排手術(shù)治療。常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，排除手術(shù)禁忌，術(shù)前排除妊娠可能，經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)前1 d放置海藻棒擴張宮頸，無自然分娩史的患者術(shù)前1 d陰道內(nèi)放置米索前列醇軟化宮頸。麻醉選擇靜脈麻醉或全身麻醉。術(shù)中采用5.5或6.5 mm(Karl storz或Olympus)宮腔檢查鏡及Olympus可旋轉(zhuǎn)宮腔電切鏡。

觀察組患者行腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡下宮腔黏連電切術(shù)，宮頸擴張棒常規(guī)擴張宮頸至11號，根據(jù)患者血壓設(shè)定宮腔壓力為80～110 mmHg，置入宮腔電切鏡，沿宮腔方向切開宮腔及宮頸管黏連帶，疏松處以鈍性分離為主，寬大及致密黏連帶則以電切為主。分離黏連至宮腔形態(tài)回復(fù)大致正常，盡量暴露雙側(cè)輸卵管開口。避免在同一部位多次電切，以免損傷內(nèi)膜。對照組行宮腔鏡下微型剪刀機械性分離宮腔黏連，擴張宮頸后置入5.5或6.5 mm宮腔檢查鏡。自套管鞘置入Olympus微型剪刀，沿宮腔方向逐步剪開宮腔及宮頸管黏連，中央型黏連以銳性分離為主，周圍性黏連以鈍性+銳性分離。分離至宮腔形態(tài)回復(fù)大致正常，盡量暴露雙側(cè)輸卵管開口。2組患者均于術(shù)中常規(guī)放置宮腔氣囊管(術(shù)后留置5～7 d)或放置宮內(nèi)IUD(圓環(huán)21～22號)。術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染并口服雌孕激素周期治療(補佳樂2～6 mg/d，21 d為1個周期，后10 d口服達(dá)芙通20 mg/d)。術(shù)后3月復(fù)查宮腔鏡檢查。有再黏連者行宮腔鏡檢查同時行宮腔鏡下微型剪刀機械性分離。

1.3 療效分析

觀察術(shù)后3個月宮腔再黏連發(fā)生率以及臨床療效。治愈: 宮腔鏡下患者宮腔形態(tài)正常，雙側(cè)輸卵管開口可見; 有效: 宮腔鏡下患者宮腔形態(tài)基本正常，較分離前明顯增大，單側(cè)或雙側(cè)輸卵管開口可見，仍有局部黏連; 無效: 宮腔鏡下患者宮腔與治療前比較未見明顯變化[4]。

2 結(jié) 果

69例患者中，輕中度黏連者29例，中重度黏連者49例。術(shù)中均未發(fā)生水中毒、子宮穿孔、空氣栓塞等并發(fā)癥，術(shù)后未出現(xiàn)盆腔感染征象。術(shù)后3個月宮腔鏡檢查，觀察組宮腔復(fù)發(fā)率為12%, 對照組為10%。觀察組治愈28例，有效9例，無效3例，有效率為92.5%; 對照組治愈21例，有效6例，無效2例，有效率為93.1%。觀察組月經(jīng)恢復(fù)36例，月經(jīng)恢復(fù)率為90%，妊娠13例，妊娠率為32.5%; 對照組月經(jīng)恢復(fù)27例，月經(jīng)恢復(fù)率為93%, 妊娠11例，妊娠率為37.9%。

3 討 論

宮腔黏連多繼發(fā)于宮腔感染、刮宮或?qū)m腔手術(shù)，盆腔炎、孕次、吸宮時間、吸宮時負(fù)壓是造成宮腔黏連的重要危險因素[5]。子宮內(nèi)膜基底層破壞后，內(nèi)膜組織難以對卵巢激素刺激產(chǎn)生規(guī)律性反應(yīng)，周期性生長剝脫特征喪失，加之子宮間質(zhì)炎性因子及纖維蛋白原滲出、沉積，導(dǎo)致宮腔、宮頸管內(nèi)壁部分或全部黏連甚至閉鎖[6]。本研究69例患者中，有60例均有多次宮腔手術(shù)病史。宮腔鏡下宮腔黏連分離是最重要的治療方式[7-8]。手術(shù)治療原則是分離黏連，恢復(fù)子宮腔正常解剖形態(tài)，術(shù)后輔助人工周期預(yù)防黏連再形成[9]。

目前，宮腔鏡下宮腔黏連分離主要采用宮腔鏡下電切手術(shù)和微型剪刀機械性分離兩種手術(shù)方式。宮腔鏡手術(shù)時間、術(shù)后殘留子宮內(nèi)膜、手術(shù)次數(shù)對于術(shù)后預(yù)后有很大的影響[10]。微型剪刀機械性分離黏連的優(yōu)點是避免術(shù)中熱效應(yīng)，最大限度保護殘留子宮內(nèi)膜; 缺點是無法分離致密及寬大的黏連，重度黏連的患者選擇剪刀分離黏連常常效果不佳，在多次反復(fù)手術(shù)后仍無法改善黏連程度。電切分離黏連的優(yōu)點是能在中重度宮腔黏連的手術(shù)中能分離致密寬大的黏連，即使重度宮腔黏連手術(shù)也能恢復(fù)宮腔大致形態(tài); 缺點是電熱對殘存內(nèi)膜的再次損傷，易損傷正常內(nèi)膜而不利于內(nèi)膜修復(fù)，術(shù)后創(chuàng)面滲出所致再黏連。

本研究中，觀察組選取的是中重度宮腔黏連的患者，采用腹腔鏡監(jiān)護下宮腔鏡下宮腔黏連電切術(shù)，術(shù)中操作以電切結(jié)合鈍性黏連分離的手術(shù)技巧，術(shù)后復(fù)查宮腔鏡總體有效率達(dá)到92.5%, 患者月經(jīng)恢復(fù)比率達(dá)到90%。對照組選取的是輕中度黏連的患者，采用宮腔鏡下微型剪刀機械性宮腔黏連分離術(shù)，術(shù)中操作以剪刀鈍性分離周圍性黏連，銳性分離中央型黏連的手術(shù)技巧，術(shù)后復(fù)查宮腔鏡總體有效率達(dá)到93.1%, 患者月經(jīng)恢復(fù)比率達(dá)到93%, 2組對比無顯著差異。本研究顯示，在臨床治療宮腔黏連的手術(shù)中，應(yīng)根據(jù)患者宮腔黏連的嚴(yán)重程度選擇不同的手術(shù)方式，在具體手術(shù)操作中應(yīng)盡量保留殘留子宮內(nèi)膜，在首次手術(shù)中盡量恢復(fù)宮腔的形態(tài)，結(jié)合術(shù)后的人工周期治療以及宮腔留置氣囊或?qū)m內(nèi)節(jié)育器的方法，才能達(dá)到治療宮腔黏連的最佳效果。

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2016-09-20

R 711.74

A

1672-2353(2016)23-191-02

10.7619/jcmp.201623074