吳 昊, 戚有成, 孫榮彬, 黃建峰, 趙 健, 郁忠杰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū) 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 常州, 213000)

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Krachow法垂直縫合固定治療急性髕骨下極骨折的效果比較

吳 昊, 戚有成, 孫榮彬, 黃建峰, 趙 健, 郁忠杰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院陽(yáng)湖院區(qū) 創(chuàng)傷骨科, 江蘇 常州, 213000)

髕骨骨折; 垂直縫合; Krachow法

髕骨是人體最大的籽骨，其骨折發(fā)生率占全身骨折的1～2%,多見(jiàn)于成人。急性髕骨下極骨折通常為關(guān)節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的9.3～22.4%, 其遠(yuǎn)端骨折塊多為粉碎性，有時(shí)體積較小，因此內(nèi)固定存在一定困難[1]。手術(shù)治療髕骨骨折主要是重建伸膝裝置和恢復(fù)關(guān)節(jié)面。關(guān)節(jié)外的髕骨下極骨折由于骨折粉碎、骨塊較小，往往很難進(jìn)行復(fù)位固定[2]。此類骨折的治療主要包括部分髕骨切除術(shù)、髕骨骨道或使用縫合錨重建髕腱、使用特殊鋼板進(jìn)行固定[3-5]。本研究采用Krachow法垂直縫合治療移位的髕骨下極骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月—2016年4月本院采用Krachow法垂直縫合固定治療的單純髕骨下極新鮮閉合骨折患者10例，平均年齡55.4歲。本組患者受傷機(jī)制均為低能量跌倒損傷，且沒(méi)有開(kāi)放性骨折，損傷部位均為單側(cè)。從最初受傷到手術(shù)的間隔時(shí)間平均為5.4 d, 其中有3例患者術(shù)前合并有高血壓，所有患者受傷前都可以正常活動(dòng)。所有患者術(shù)前行X線檢查, X線側(cè)位片顯示遠(yuǎn)端骨折塊的平均長(zhǎng)度為10.6 mm, 折間隙為8.4 mm。

1.2 治療方法

1.2.1 入路和解剖：采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、硬膜外或全身麻醉，大腿根部上氣囊止血帶。膝前正中做6～8 cm長(zhǎng)縱行切口(上自髕骨中上2/3處，下至髕骨下緣)，逐層分離內(nèi)側(cè)、外側(cè)全層皮瓣，暴露撕裂的韌帶、損傷的髕腱和髕骨骨折塊，探查骨折端，清除骨折端及關(guān)節(jié)腔內(nèi)淤血及凝血塊，仔細(xì)辨認(rèn)下極骨折塊數(shù)量、大小，保留附著于髕腱和遠(yuǎn)端骨折塊的軟組織，尤其對(duì)于連有髕韌帶的骨折塊不能隨意丟棄。在膝關(guān)節(jié)伸直位時(shí)對(duì)骨折端進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)骨折對(duì)位對(duì)線情況及骨折塊大小數(shù)量確定鋼絲的數(shù)量及位置。

1.2.2 復(fù)位和固定：隨后將近端骨折塊解剖復(fù)位，克氏針固定。術(shù)中根據(jù)骨折類型，使用2～3根不銹鋼絲(直徑1.2 mm), 進(jìn)行單獨(dú)垂直縫合固定。首先用1.8 mm的克氏針自近端骨折塊的后緣向髕骨的前上方鉆孔，然后將不銹鋼絲穿過(guò)鉆好的孔洞。為了便于鋼絲穿過(guò)，可以使用硬膜導(dǎo)針自髕腱向遠(yuǎn)端骨折塊鉆孔。點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位后，拉緊鋼絲。垂直縫合完成后，用Krackow縫合鎖對(duì)髕腱邊緣進(jìn)行交鎖縫合，1號(hào)薇蕎線無(wú)張力縫合斷裂的支持帶。作者通常將結(jié)點(diǎn)固定于髕骨上緣以減少由金屬刺激引起的皮膚過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)者通過(guò)全方位活動(dòng)膝關(guān)節(jié)來(lái)檢查和評(píng)估手術(shù)效果，肉眼下判斷骨折端是否穩(wěn)定、內(nèi)固定是否牢靠。最后C形臂X線機(jī)透視骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置良好后逐層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后48 h常規(guī)使用抗生素，長(zhǎng)腿支具外固定制動(dòng)2～3 d?；颊咝g(shù)后即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)伸縮訓(xùn)練，行下肢CPM鍛煉，并且加強(qiáng)股四頭肌鍛煉。術(shù)后3 d行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。2周后主動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)及扶拐下地。本研究目標(biāo)是讓患者在術(shù)后2周屈膝達(dá)到90°。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

本研究隨訪6～13個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為10個(gè)月。術(shù)后8～13周(平均11周)通過(guò)X線觀察到骨折線消失以及連續(xù)性骨小梁出現(xiàn)，判定骨折愈合。臨床療效評(píng)估包括患膝活動(dòng)度及Bostman髕骨骨折功能評(píng)分[6]等指標(biāo)。Bostman髕骨骨折功能評(píng)分：優(yōu)為30～28分，中為27～20分，差<20分。

2 結(jié) 果

無(wú)患者發(fā)生骨不愈合、復(fù)位丟失、鋼絲斷裂、傷口并發(fā)癥以及內(nèi)植物刺激。其中6例患者因?yàn)椴幌塍w內(nèi)留有內(nèi)植物，于術(shù)后12個(gè)月再手術(shù)移除內(nèi)植物?；颊呦リP(guān)節(jié)活動(dòng)度為120～140°, 平均活動(dòng)度為127.4°。Bostman評(píng)分為27～30分，平均為29.4分，所有患者的評(píng)分結(jié)果為優(yōu)。

3 討 論

移位的髕骨骨折首選切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定重建關(guān)節(jié)的完整性和恢復(fù)伸肌裝置的功能。通常鋼絲張力帶是治療橫型髕骨骨折最常用的方法。鋼絲張力帶技術(shù)可以將伸肌裝置和膝關(guān)節(jié)彎曲產(chǎn)生的張力轉(zhuǎn)化為髕骨關(guān)節(jié)面的壓力[7]。而使用鋼絲張力實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折部位加壓穩(wěn)定固定，需要皮質(zhì)完整，并且能夠承受鋼絲的拉力。因此，對(duì)于髕骨粉碎較為嚴(yán)重的患者，鋼絲張力帶并不合適[7-8]。

髕骨下極骨折通常為關(guān)節(jié)外骨折，約占髕骨骨折的9.3～22.4%[9]。髕骨下極骨折的治療主要是恢復(fù)伸肌裝置的功能，而不是對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖復(fù)位。通常髕骨下極骨折遠(yuǎn)端的骨塊較為粉碎，很難進(jìn)行穩(wěn)定的固定和進(jìn)行早期的康復(fù)鍛煉。本研究回顧分析了患者術(shù)前的側(cè)位X線發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端骨折塊平均為10.6 mm, 而術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)所有的遠(yuǎn)端骨塊均為粉碎性。

有研究[10]報(bào)道通過(guò)部分髕骨切除術(shù)、髕骨骨道或者使用縫合錨重建髕腱也可治療髕骨下極骨折。髕腱附著點(diǎn)的選擇，一些學(xué)者[11]建議靠近關(guān)節(jié)面，另外一些學(xué)者[12]建議靠近前側(cè)的皮質(zhì)骨。不管髕腱的附著點(diǎn)選擇在哪，最重要的是為了對(duì)復(fù)位的骨折塊進(jìn)行保護(hù)，以防股四頭肌產(chǎn)生暴力使骨折塊再次分離移位。Kastelec和Veselko[4]報(bào)道對(duì)14例髕骨下極骨折患者行髕骨下極切除和髕腱重建治療。盡管臨床效果較好，但所有患者術(shù)后平均需要6.5周的石膏外固定。此外，切除髕骨下極改變了髕腱的長(zhǎng)度，可能會(huì)擾亂髕股關(guān)節(jié)的生理功能而產(chǎn)生一系列并發(fā)癥?；@狀鋼板以及螺釘可以穩(wěn)定固定髕骨體部。然而，這種鋼板并非適用于所有患者，髕骨前方若使用相對(duì)寬大的鋼板，屈膝時(shí)容易出現(xiàn)內(nèi)植物刺激皮膚的癥狀。Yang和Byun[13]進(jìn)行了生物力學(xué)研究證明，單獨(dú)使用垂直縫合技術(shù)治療髕骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折比張力帶固定更有力。通過(guò)對(duì)25例患者進(jìn)行治療，并隨訪22個(gè)月，結(jié)果顯示100%愈合，無(wú)1例發(fā)生內(nèi)植物斷裂。

本研究采用Krackow縫合法改良單獨(dú)垂直縫合技術(shù)，以改善患者屈膝的穩(wěn)定性。作者認(rèn)為3根獨(dú)立的鋼絲不足以恢復(fù)髕骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，滿足患者的早期活動(dòng)。Krackow縫合技術(shù)廣泛用于髕腱的修復(fù)。它比Kessler和Bunnell縫合技術(shù)更牢固，并且可以用來(lái)修復(fù)短小的肌腱。髕骨遠(yuǎn)端粉碎骨折行交叉鎖邊連續(xù)縫合可以提高髕骨和髕腱的穩(wěn)定性。術(shù)后通常行膝關(guān)節(jié)全方位活動(dòng)來(lái)檢查固定是否穩(wěn)定。作者允許患者術(shù)后不固定的情況下立即活動(dòng)，沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)位丟失和內(nèi)植物斷裂的情況。與對(duì)側(cè)相比髕腱的長(zhǎng)度無(wú)明顯改變，無(wú)1例患者發(fā)生關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

[1] Cramer K E, Moed B R. Patellar fractures: contemporary approach to treatment[J]. J Am Acad Orthop Surg, 1997, 5(6): 323-331.

[2] 王亦璁. 髕骨骨折治療方法的選擇和評(píng)價(jià)[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 1995, 10(4): 208-209.

[3] Rockwood C A, Green D P, Bucholz R W. Rockwood and Green′s fractures in adults[M]. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 2006: 1969-1997.

[4] Kastelec M, Veselko M. Inferior patellar pole avulsion fractures: osteosynthesis compared with pole resection[J]. J Bone Joint Surg Am, 2004, 86(4): 696-701.

[5] Hung LK, Lee S Y, Leung K S, et al. Partial patellectomy for patellar fracture: tension band wiring and early mobilization[J]. J Orthop Trauma, 1993, 7(3): 252-260.

[6] Bostman O, Kiviluoto O, Nirhamo J. Comminuted displaced fractures of the patella[J]. Injury, 1981, 13(3): 196-202.

[7] Melvin JS, Mehta S. Patellar fractures in adults[J]. J Am Acad Orthop Surg, 2011, 19(4): 198-207.

[8] Chang S M, Ji X L. Open reduction and internal fixation of displaced patella inferior pole fractures with anterior tension band wiring through cannulated screws[J]. J Orthop Trauma, 2011, 25(6): 366-70.

[9] Matejcic A, Puljiz Z, Elabjer E, et al. Multifragment fracture of the patellar apex: basket plate osteosynthesis compared with partial patellectomy[J]. ArchOrthop Trauma Surg, 2008, 128: 403-8.

[10] Saltzman C L, Goulet J A, McClellan R T, et al. Results of treatment of displaced patellar fractures by partial patellectomy[J]. J Bone Joint Surg Am, 1990, 72(9): 1279-85.

[11] Anand A, Kumar M, Kodikal G. Role of suture anchors in management of fractures of inferior pole of patella[J]. Indian J Orthop, 2010, 44(3): 333-5.

[12] Marder R A, Swanson T V, Sharkey N A, et al. Effects of partial patellectomy and reattachment of thepatellar tendon on patellofemoral contact areas and pressures[J]. J Bone Joint Surg Am, 1993, 75(1): 35-45.

[13] Yang K H, Byun Y S. Separate vertical wiring for the fixation of comminuted fractures of the inferior pole of the patella[J]. J Bone Joint Surg Br, 2003, 85: 1155-60.

2016-10-11

郁忠杰

R 683

A

1672-2353(2016)23-189-02

10.7619/jcmp.201623073