李兆明

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院, 江蘇 寶應(yīng), 225800)

?

TI-RADS系統(tǒng)中惡性超聲征象在甲狀腺癌中的診斷價(jià)值

李兆明

(江蘇省寶應(yīng)縣人民醫(yī)院, 江蘇 寶應(yīng), 225800)

惡性超聲征象; 超聲檢查; 甲狀腺癌結(jié)節(jié)

甲狀腺癌是最常見內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤。高頻超聲檢查提高了早期診斷的準(zhǔn)確性。本文參照Kwak等[1]確立的TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)中的惡性超聲征象，即低或極低回聲、縱橫比≥1、微鈣化灶、邊緣不規(guī)則、實(shí)性，選取了經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的72例80個(gè)癌結(jié)節(jié)進(jìn)行回顧性總結(jié)，探討其應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

收集2013年1月—2015年4月在本院就診并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)甲狀腺癌患者72例(共80個(gè)結(jié)節(jié)，其中4例為多灶性)，男6例，女66例，年齡22～67歲，平均50.2±8.37歲, 48例合并65個(gè)良性結(jié)節(jié)。另選8例15個(gè)良性結(jié)節(jié)，共80個(gè)良性結(jié)節(jié)作為對(duì)比組。

超聲圖像特征: 回聲: 極低回聲(低于頸前肌群)，低回聲(僅低于正常腺體高于頸前肌群回聲)，等回聲，高回聲；縱橫比≥1(結(jié)節(jié)前后徑≥左右徑或上下徑)，縱橫比<1; 鈣化: 無(wú)鈣化、微鈣化(直徑≤1 mm, 多無(wú)聲影)、粗大鈣化(直徑2 mm, 多有聲影)；邊緣: 規(guī)則、不規(guī)則；內(nèi)部結(jié)構(gòu): 實(shí)質(zhì)，實(shí)性為主(囊性成分≤50%), 囊性為主(囊性成分≥50%)。對(duì)所選病例圖像進(jìn)行詳細(xì)分析，記錄結(jié)節(jié)的個(gè)數(shù)及超聲特征，并進(jìn)行特異性和敏感性比較。

2 結(jié) 果

本研究中72例甲狀腺癌80個(gè)結(jié)節(jié)中，單純?nèi)轭^狀癌76個(gè)，其中多灶性4例, 50個(gè)瘤體直徑<10 mm, 2例合并囊內(nèi)出血，聲像圖特征與單純性囊腫相似, 1例手術(shù)切除, 1例與周圍組織粘連明顯，未能切除，濾泡型4個(gè)。48例合并良性結(jié)節(jié)(共65個(gè))，合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例，均位于中央?yún)^(qū)。

80個(gè)惡性結(jié)節(jié)超聲征象分布情況: ① 回聲: 極低或低76個(gè)(95%), 等或高4個(gè)(5%); ② 縱橫比: ≥1為52個(gè)(65%), <1為28個(gè)(35%); ③ 微鈣化: 有50個(gè)(62.5%), 無(wú)30個(gè)(37.5%); ④ 邊緣: 不規(guī)則60個(gè)(75%), 規(guī)則20個(gè)(25%); ⑤ 內(nèi)部結(jié)構(gòu): 實(shí)性或?qū)嵭詾橹?8個(gè)(97.5%), 囊性2個(gè)(2.5%)。

80個(gè)良性結(jié)節(jié)超聲征象分布情況: ① 回聲: 極低或低10個(gè)(12.5%), 等或高70個(gè)(87.5%); ② 縱橫比: ≥1為12個(gè)(15%), <1為68個(gè)(85%); ③ 微鈣化: 有12個(gè)(15%), 無(wú)68個(gè)(85%); ④ 邊緣: 不規(guī)則32個(gè)(40%), 規(guī)則48個(gè)(60%); ⑤ 內(nèi)部結(jié)構(gòu): 實(shí)性或?qū)嵭詾橹?4個(gè)(80%), 囊性16個(gè)(20%)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)處理，低和極低回聲、縱橫比≥1、微鈣化灶、邊緣不規(guī)則、實(shí)性或?qū)嵭詾橹魈禺愋苑謩e為87.5%、85%、85%、60%、20%, 敏感性分別為95%、65%、62.5%、75%、97.5%。

3 討 論

目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究的熱點(diǎn)關(guān)注于甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷，但由于甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲圖像較為復(fù)雜，常會(huì)出現(xiàn)同病異像、異病同像，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的二維圖像有重疊[2], 約30.8%的甲方狀腺良性結(jié)節(jié)的聲像圖特點(diǎn)與惡性結(jié)節(jié)無(wú)明顯差異。賈曉紅等[3]對(duì)甲狀腺微小結(jié)節(jié)TI-RADS分類的評(píng)估者間一致性研究認(rèn)為，該分類在不同醫(yī)師間具有可靠性和穩(wěn)定性，因而TI-RADS分類對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前定性診斷、評(píng)估及制定手術(shù)方案具有重要意義。

學(xué)者[4]認(rèn)為甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性征象之一是低或極低回聲，具有強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)作用，但約3～7.8%的甲狀腺良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為極低回聲[5]，可能與結(jié)節(jié)的退行性變有關(guān)。低或極低回聲與癌腫內(nèi)的纖維組織增生和濾泡減少相關(guān)，病理證實(shí)約90%甲狀腺乳頭狀癌伴有明顯的纖維組織增生，癌組織質(zhì)地硬。聲束通過癌組織時(shí)，聲衰減明顯，反射回波能量低，顯示為低或極低回聲。本研究中，低或極低回聲76個(gè)(95%), 占絕大多數(shù)，高回聲結(jié)節(jié)4個(gè)(5%), 病理學(xué)特征為濾泡組織增多，纖維組織較少，回波能量較高。

縱橫比≥1是甲狀腺惡性結(jié)節(jié)獨(dú)立危險(xiǎn)回素之一[6]。本組資料中52個(gè)結(jié)節(jié)(65%)縱橫比≥1, 瘤體直徑多數(shù)(50個(gè))<10 mm, 少數(shù)>10 mm。吉日等[7]認(rèn)為其敏感性不高，特異性較高，但隨著瘤體增大，敏感性逐漸下降，本組病例敏感性65%, 特異性85%, 基本相符。Yoon等[8]研究認(rèn)為超聲檢查時(shí)，探頭對(duì)甲狀腺腺體及結(jié)節(jié)施壓，惡性結(jié)節(jié)硬，不易變形，因而縱橫比≥1, 但不能解釋瘤體直徑>20 mm癌結(jié)節(jié)縱橫比<1, 可能原因是早期腫瘤前后位方向上癌細(xì)胞處于分裂期，而其他方向處于相對(duì)靜止期，隨著腫瘤增生，前后方向生長(zhǎng)受到包膜限制，出現(xiàn)上下、左右方向的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。

微鈣化灶是甲狀腺癌的另一危險(xiǎn)因素，結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)鈣化灶，惡性風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，約2～3倍，多數(shù)學(xué)者[9]認(rèn)為腺體內(nèi)約10%結(jié)節(jié)有鈣化灶，砂粒體樣微鈣化多見于惡性結(jié)節(jié)，以往認(rèn)為環(huán)狀或弧形鈣化多見于良性結(jié)節(jié)，現(xiàn)已證明不可靠, 50%可能為惡性。微鈣化是指直徑<1 mm高回聲，無(wú)聲影，識(shí)別并不困難，有時(shí)需與濃縮的膠質(zhì)結(jié)晶相鑒別，后者多出現(xiàn)在濾泡內(nèi)，常伴慧尾征。本組中, 50個(gè)結(jié)節(jié)(62.5%)出現(xiàn)針尖狀高回聲，無(wú)聲影，多呈散在分布，少數(shù)呈簇狀，其大小不一致、分布不均勻性與惡性度呈正相關(guān)，其對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值已得到臨床公認(rèn)[10]，但由于甲狀腺血供豐富，很難解釋細(xì)胞缺血-壞死-鈣化這一過程。Das等[11]認(rèn)為與腫瘤細(xì)胞分泌的砂粒體的前體物質(zhì)及糖蛋白引起的鈣鹽沉積有關(guān)，良性結(jié)節(jié)組中有12(15%)個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)微鈣化。有學(xué)者[12]認(rèn)為結(jié)節(jié)內(nèi)纖維組織條帶、骨化、壞死后鈣鹽沉積以及假性鈣化等可表現(xiàn)為微鈣化；邊緣不規(guī)則系腫瘤浸潤(rùn)性生長(zhǎng)所致，有毛刺樣邊界，分葉狀，或局部隆起，多呈銳角，以<10 mm小結(jié)節(jié)為著，本組中有60個(gè)惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，占75%。

有研究[13]對(duì)縱橫比≥1、形態(tài)不規(guī)則，微鈣化灶、內(nèi)部低或極低回聲進(jìn)行了研究，認(rèn)為以上述四項(xiàng)指標(biāo)作為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷，符合率分別為94.1%、93.9%、92.4%、90.5%。實(shí)性或?qū)嵭詾橹骰芈曤m說也是惡性征象之一，但60%～83%良性結(jié)節(jié)為實(shí)性[14]。本組中, 78(97.5%)個(gè)惡性結(jié)節(jié)呈實(shí)性或以實(shí)性為主，僅2例為囊性，與單純囊腫聲像特征相似，壁上見條狀實(shí)質(zhì)性回聲及點(diǎn)狀高回聲，手術(shù)為乳頭狀癌伴囊內(nèi)出血；良性結(jié)節(jié)中有64(80%)個(gè)為實(shí)質(zhì)性或以實(shí)質(zhì)性為主，因而特異性差，不能作為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

[1] Kwak J Y, Koo H, Youk J H, et al. Value of US correlation of a thyroid nodule with initially benign cytologic results[J]. Radiology, 2010, 254(1): 292-300.

[2] Zhan W W. Ultrosonic diagnosis progress of thyroid nodule[J/CD]. Chin JM ed Ultrssound(Electric Edition), 2011, 8(6): 1170-1179.

[3] 賈曉紅. 甲狀腺微小結(jié)節(jié)TI-RADS分類的評(píng)估者間一致性研究[J/CD]. 中華超聲醫(yī)學(xué): 電子版, 2014, 11(7): 598-600.

[4] 周庚寅, 覺道健一. 甲狀腺病毒理與臨床[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2005: 93-94.

[5] Wienke J R, Chong W K, Fielding J R, et al. Sonographic festures of benign thyroid nodules: interobserver reliability and overlap with malignance[J]. J ultrasound Med, 2003, 22(10): 1027-1031.

[6] 谷偉軍, 趙玲, 朱笑笑, 等. 甲狀腺惡性結(jié)節(jié)超聲危險(xiǎn)因素探討-2453例甲狀腺結(jié)節(jié)超聲特點(diǎn)分析[J]. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013, 29(7): 548-552.

[7] 吉日, 詹維偉, 周萍, 等. 超聲測(cè)量不同切面甲狀腺縱橫比在甲狀腺癌診斷中的價(jià)值[J]中華超聲影像學(xué)雜志, 2012, 21(6): 478-480.

[8] Yoobn S J, Yoon D Y, Chang S K, et al. Taller-than-Wide sign of thyroid malignancy comparison Ultrosound and CT[J]. Am J Roentgnol, 2010, 194(5): W420-424.

[9] 姜玉新. 甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲診斷思維[J]. 中華超聲影像學(xué)雜聲, 2011, 20(8): 726-730.

[10] Lu Z, Mu Y, Zhu H, et al. Clinical value of using ultrasound to assess calcification patterns in thyroid nodules [J]World Surg, 2011, 35(1): 122-127.

[11] Das D K, Sheikh I A, George S S, et al. Papillary thyroid carcinoma: evidence for intracytoplasmic formation of precursor substance for calcification and its relrase for well-preserved neoplastic cells[J]. Diagn cytopathol, 2008, 36(5): 809-812.

[12] Oh E M, Chung Y S, Song W J, et al. The pattern and significance of the calcifications of papillary thyroid microcarcinoma presented in preoperative neck ultrasonography[J]. Ann Surg Treat Res, 2014, 86(3): 115-121.

[13] 楊靜洲, 黃道中. 甲狀腺微小癌的高頻超聲和彈性成像聲像圖特征及漏診原因分析[J]. 中華超聲影像學(xué)雜志, 2015, 24(1): 28-31.

[14] Moon W J, Jung S L, Lee J H, et al. Benign and malignant thyroid nodule: US differentiation-multicenter retrospective study [J]. Radiology, 2008, 247(3): 762-770.

2016-09-16

R 736.1

A

1672-2353(2016)23-183-02

10.7619/jcmp.201623070