朱月新, 張海濤, 牛志勇, 辛雪棟, 謝紅星

(河北省容城縣中醫(yī)醫(yī)院, 1. 骨科; 3. 外科, 河北 容城, 071700;2. 解放軍二五二醫(yī)院, 脊柱外科, 河北 保定, 071000;4. 河北省易縣人民醫(yī)院, 骨一科, 河北 易縣, 074200)

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髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的病因分析及療效探討

朱月新1, 張海濤2, 牛志勇3, 辛雪棟2, 謝紅星4

(河北省容城縣中醫(yī)醫(yī)院, 1. 骨科; 3. 外科, 河北 容城, 071700;2. 解放軍二五二醫(yī)院, 脊柱外科, 河北 保定, 071000;4. 河北省易縣人民醫(yī)院, 骨一科, 河北 易縣, 074200)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù); 股骨; 假體; 骨折; 病因

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者由于各種原因容易出現(xiàn)股骨假體周圍骨折并發(fā)癥[1-2]。為了探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的原因和有效的治療方法，現(xiàn)對本院的50例患者股骨假體周圍骨折的發(fā)病原因、機制以及治療方法進(jìn)行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年3月—2015年3月本院全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的50例患者的臨床資料，其中男27例，女23例，年齡在56～75歲，平均年齡(63.8±1.5)歲，骨折至全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時間為7 d～110個月，平均時間(52.3±2.5)個月。術(shù)中骨折患者20例，術(shù)后骨折患者30例。50例患者為首次關(guān)節(jié)置換，其中24例為左髖，有26例為右髖。關(guān)節(jié)置換術(shù)的病因：有25例患者股骨頭缺血壞死。有10例股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死，有5例患者股骨頸骨折后不愈合，有3例患者絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，有2例患者股骨頸骨折。首次假體固定類型：骨水泥型34例，非骨水泥型16例。骨折原因: 50例患者中25例有明確外傷史(室內(nèi)或者室外的跌傷)，有10例患者因術(shù)后搬動致大轉(zhuǎn)子骨折，有5例患者自發(fā)性骨折，有10例患者病因不明確。骨折Vancouver分型, A型患者16例，骨折距離假體較近, A1型患者11例，大轉(zhuǎn)子骨折患者9例，小轉(zhuǎn)子骨折患者2例, A2型5例患者，為股骨大粗隆骨折，無移位，假體無松動。B型患者24例，骨折發(fā)生部位位于假體柄的近端或者下端。其中4例B1型患者，假體穩(wěn)固無明顯的骨缺損。15例B2型患者，假體出現(xiàn)松動，無骨缺損。3例B3型患者存在著假體嚴(yán)重松動和骨缺損。C型患者10例，骨折發(fā)生地方與假體尖端距離較遠(yuǎn)。

1.2 方法

1.2.1 非手術(shù)治療：A型骨折的患者大轉(zhuǎn)子骨折，假體固定穩(wěn)固，因此只需要臥床休息。另外5例患者股骨大粗隆骨折，給予患肢外展、皮牽引制動3個月，攝片骨折線模糊，再予以下肢關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，并逐漸扶拐下地。

1.2.2 翻修術(shù)：翻修術(shù)采用異體皮質(zhì)骨板植骨，采用長柄非骨水泥型假體患者20例，長柄骨水泥型假體患者4例。選擇同側(cè)冷凍異體股骨，在37～40℃的生理鹽水中浸泡30 min后，使用球鉆銼磨髓腔后縱向切開, 2個異體骨板截取長度為16～20 cm, 寬度為2 cm, 修正厚度后以骨外側(cè)肌覆蓋后無張力，并使用生理鹽水和慶大霉素的混合液充分沖洗?；颊咝腥淼臍夤懿骞苈樽砗髠?cè)臥，常規(guī)消毒后逐層切開原髖關(guān)節(jié)切口，劈來股外側(cè)肌和臀中肌前1/3處，顯露出骨折端和髖關(guān)節(jié)，將脫位的假體和髖臼假體取出并清理，之后將假體安放到位。清理骨折近端和股骨髓腔，復(fù)位后使用鋼絲固定，將備至好的異體皮質(zhì)骨板放置在股股外側(cè)和內(nèi)側(cè)中。然后將異體和自體顆粒骨放置在宿主骨和異體骨板之間，使用鋼絲擰緊后確保骨折部位穩(wěn)定。最后將骨水泥或者非骨水泥型假體植入髓腔。

以Vancouver分型為患者確定手術(shù)方案并開展手術(shù)。各分型手術(shù)方案如下: ① B1型將原手術(shù)部位局部切開，減少對周圍軟組織的剝離，對骨折進(jìn)行復(fù)位，將鎖定加壓鋼板植入，并進(jìn)行橋接固定。以單皮質(zhì)螺釘為骨折線近端固定，并使用鋼纜對接骨板與近端股骨實施環(huán)扎固，再次檢驗假體穩(wěn)定性，完成手術(shù)。② B2型：將原來植入的假體取出，對肉芽組織與骨水泥進(jìn)行徹底清理，對骨折實施復(fù)位植入MP型組配結(jié)構(gòu)。對假體進(jìn)行返修。將假體長度控制在遠(yuǎn)端骨折線以上，至少要在股骨直徑的2倍以上。以鎖定鋼板為粉碎骨折固定，以鋼纜為簡單螺旋骨折進(jìn)行強化固定。③ B3型：與B2型手術(shù)過程相似，需要將同種異體骨板植入骨折線周圍，并用鋼纜對自體股骨與異體骨板實施環(huán)扎固定。④ C型：以股骨髁鋼板或者LISS板對復(fù)位進(jìn)行固定，自體髂骨植骨。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后進(jìn)行抗生素抗感染治療和抗凝治療，注射低分子肝素鈣注射液4 100 U/次, 1次/d。早期臥床休息，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和下肢髖關(guān)節(jié)的康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1個月進(jìn)行X線檢查，骨折愈合后逐漸依靠雙拐下地，進(jìn)行負(fù)重訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

A型非手術(shù)治療的16例患者中，愈合15例，1例未愈合。術(shù)后隨訪中的X線中發(fā)現(xiàn)原有的假體使用的是非骨水泥型假體，因此可能在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中股骨距劈裂，術(shù)后的負(fù)重練習(xí)導(dǎo)致骨折移位。B2型患者1例未愈合，骨折完全移位，且出現(xiàn)畸形。行翻修術(shù)和內(nèi)固定的患者隨訪時檢查骨折全部愈合，其中B2型有2例患者行皮牽引，隨訪后也全部愈合。術(shù)后1年時間內(nèi)翻修的患者異體骨均與宿主骨完全吻合，無骨折現(xiàn)象發(fā)生。A1和A2型患者骨折的Harris評分為97.5分, B1型患者Harris評分為96分, B2型患者Harris評分為85.3分。

3 討 論

隨著近年來全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用的逐漸增多，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的病例也逐漸增多，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折也成為無菌性松動以及繼發(fā)性脫位而翻修的主要原因[3-4]。Savin等[5-6]報道了3 454例首次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者股骨假體周圍骨折的發(fā)病率為0.89%，術(shù)中骨折的發(fā)生率為0.63%，術(shù)后發(fā)生骨折的發(fā)生率為0.26%。

股骨假體周圍骨折的發(fā)生很難采用一般的方式進(jìn)行固定。骨折的部位常常會出現(xiàn)一些骨丟失以及骨缺損的現(xiàn)象[7]。股骨骨折假體的處理一般需要首先考慮其穩(wěn)定性、骨量情況以及骨折部位3個方面[8-9]。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折會增加患者死亡的風(fēng)險，因此降低髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折的發(fā)生率比治療本身具有更重大的意義。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生股骨假體周圍骨折主要的危險因素包括體質(zhì)量、創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松、無菌性松動、假體選擇與技術(shù)等有關(guān)。其中假體的選擇是重要的原因[10]。Lindahl等[11]研究發(fā)現(xiàn)，非骨水泥和骨水泥假體中都存在著應(yīng)力遮擋，而非骨水泥表現(xiàn)更為明顯。本研究50例患者中，非骨水泥患者16例，骨水泥患者34例，其中都是大都是由于外傷或者跌傷或者自發(fā)性的損傷。因此防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后股骨假體周圍骨折術(shù)中選擇合適的假體是關(guān)鍵所在，同時對于老年患者需要進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

Vancouver A型骨折假體無松動，發(fā)生的主要原因是單純的撕脫骨折，對假體的穩(wěn)定性無較大的影響，因此臨床治療中一般采用臥床休息，保護(hù)下負(fù)重練習(xí)或者牽引等。本次研究中5例A型患者采用牽引治療，治療后愈合效果明顯。Vancouver B型主要發(fā)生在柄尖端或者與假體相臨近的遠(yuǎn)端，這種類型的骨折是臨床中最常見的一種。B1型患者假體穩(wěn)固，常用的方式是原位保留假體行內(nèi)固定。鋼纜聯(lián)合鋼板進(jìn)行復(fù)合內(nèi)固定，這樣股骨假體柄遠(yuǎn)端可以使用螺釘固定，假體周圍使用鋼纜固定或單皮質(zhì)螺釘固定。本研究中B1型的4例患者使用內(nèi)固定方式，其中有1例患者出現(xiàn)骨缺損，取自體髂骨植骨。有3例患者進(jìn)行了假體翻修和植骨內(nèi)固定的方式治療。B2型骨折常用的治療方式是先穩(wěn)定假體，然后進(jìn)行內(nèi)固定，治療中主要使用非骨水泥型長柄假體。骨水泥假體能夠快速穩(wěn)固，使得骨折塊在假體周圍附著，穩(wěn)固性能比較好。用骨水泥前需要對骨折部位進(jìn)行解剖查看，避免骨水泥滲入到骨折線對骨折的愈合造成影響。在本次研究中Vancouver B2型患者采用長柄非骨水泥進(jìn)行翻修固定，2例患者植入異體骨板，術(shù)后隨訪均愈合。Vancouver B3型患者存在著嚴(yán)重的假體松動和骨缺損。主要治療方式采用假體翻修聯(lián)合異體皮質(zhì)骨板植骨，盡快恢復(fù)骨量提高假體的穩(wěn)定性。異體皮質(zhì)骨板在處理假體周圍骨折時能夠提高骨量，促進(jìn)骨折的愈合。但是在異體皮質(zhì)骨板在與宿主骨整合的過程中，會出現(xiàn)骨吸收致密度不同程度的減弱。本研究中主要采用翻修術(shù)聯(lián)合異體骨板植骨，術(shù)后隨訪患者全部愈合。Vancouver C型患者的骨折部位主要發(fā)生在遠(yuǎn)離假體柄，且假體穩(wěn)定，因此主要采用傳統(tǒng)的內(nèi)固定方式，保留股骨假體。采用鎖定鋼板固定聯(lián)合鋼絲捆扎，并進(jìn)行自體髂骨植骨，隨訪后發(fā)現(xiàn)骨折愈合良好。

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2016-10-18

R 683

A

1672-2353(2016)23-164-03

10.7619/jcmp.201623061