許宏輝, 付旭峰

(南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院, 江蘇 無錫, 214002)

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妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者終止妊娠的時機及方式

許宏輝, 付旭峰

(南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院, 江蘇 無錫, 214002)

妊娠; 肝內(nèi)膽汁淤積癥; 分娩方式; 時機

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)是產(chǎn)婦妊娠期發(fā)生的一種以皮膚瘙癢、膽汁淤積、黃疸等為主要表現(xiàn)且合并血清膽汁酸和肝酶異常升高的疾病，主要處理方法是適時終止妊娠。分娩方式和分娩時機選擇不當可導致早產(chǎn)、胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)等不良圍產(chǎn)兒情況[1]。本文回顧性分析2013年1月—2015年1月分娩的279例ICP患者的臨床資料，總結(jié)ICP終止妊娠的時機及方式，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2015年1月本院分娩的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者279例，輕度ICP患者151例，年齡19～42歲，其中初產(chǎn)婦126例，經(jīng)產(chǎn)婦25例，孕周34+2～41+1周；重度ICP患者128例，年齡20～40歲，其中初產(chǎn)婦98例，經(jīng)產(chǎn)婦30例，孕周29+6～41+1周。入選標準: ① 無肝炎等其他可能導致肝功能異常的疾病; ② 無妊高征、糖尿病等其他的合并癥與并發(fā)癥。

1.2 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷及其分度

標準[2]

1.2.1 ICP的臨床診斷要點：孕前無皮膚病和肝病等合并癥的產(chǎn)婦在妊娠中晚期發(fā)生的全身皮膚瘙癢為主的臨床表現(xiàn)，以四肢和手、腳掌瘙癢為主，程度不一，全身皮膚無皮疹，肝功能表現(xiàn)為輕到中度異常，常見血清直接膽紅素、血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高。常于分娩以后瘙癢癥狀迅速消退，血清膽紅素和轉(zhuǎn)氨酶也迅速恢復正常。1.2.2 ICP的臨床分度標準: ① 輕度ICP輕度患者妊娠期間僅表現(xiàn)為瘙癢，無明顯其他癥狀，血清總膽汁酸(TBA)10～39 μmol/L(正常值是0～10 μmol/L), 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200 U/L(正常值是0～40 U/L), 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶<200 U/L(正常值是0～45 U/L); 血清甘膽酸(CG)10.75～43 μmol/L, 總膽紅素<25 μmol/L(正常值是0～25 μmol/L), 直接膽紅素<15 μmol/L(正常值是0～15 μmol/L)。② 重度ICP患者如果有以下任何一項指標即為重度：皮膚嚴重瘙癢；孕周<34周發(fā)生ICP; 多胎妊娠；合并妊娠期高血壓；曾因ICP致新生兒不良結(jié)局者；復發(fā)性ICP; 血清總膽汁酸≥40 μmol/L, 血清甘膽酸≥43 μmol/L, 總膽紅素≥21 μmol/L, 直接膽紅素≥6 μmol/L, 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200 U/L, 天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶≥200 U/L。

1.3 觀察指標

觀察2組孕婦的孕周、分娩方式、圍產(chǎn)兒結(jié)局。圍生兒結(jié)局包括羊水污染、早產(chǎn)、新生兒窒息、生長受限和圍產(chǎn)兒死亡。早產(chǎn)的評判標準為妊娠時間<37周；新生兒窒息的評判標準為產(chǎn)時新生兒Apgar評分≤7分；胎兒生長受限的評判標準為新生兒體質(zhì)量<2 500 g。

1.4 ICP的治療及終止妊娠的時機與方式

對于已經(jīng)確診的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦給予熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸進行治療，降低甘膽酸。治療期間檢查孕婦的肝功能情況，每周1～2次，加強胎心和胎動等胎兒情況監(jiān)測，并根據(jù)母體和胎兒各項指標的監(jiān)護情況適時終止妊娠，避免出現(xiàn)早產(chǎn)兒或胎死宮內(nèi)等不良情況。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦終止妊娠的時機及方式如下：輕度ICP患者或重度ICP患者經(jīng)降膽酸治療后肝功能指標明顯好轉(zhuǎn)者，待其足月后自然分娩或引產(chǎn)；重度ICP患者治療效果不佳者，以地塞米松促胎肺成熟后，行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩出胎兒。

1.5 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，進行T檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

輕度ICP組(n=151)妊娠結(jié)局為早產(chǎn)兒6例(3.97%), 生長受限4例(2.65%), 羊水污染31例(20.53%), 新生兒窒息3例(1.99%), 剖宮產(chǎn)88例(58.28%); 重度ICP組(n=128)妊娠結(jié)局為早產(chǎn)兒48例(37.5%), 生長受限31例(24.22%), 羊水污染39例(30.47%), 新生兒窒息5例(3.91%), 剖宮產(chǎn)105例(82.03%)。輕度ICP組早產(chǎn)兒、生長受限及剖宮產(chǎn)比例顯著低于重度ICP組(P<0.05)。2組均無圍產(chǎn)兒死亡發(fā)生。

輕度ICP產(chǎn)婦中，采用陰道分娩者(n=63)早產(chǎn)兒1例(1.59%), 生長受限2例(3.17%), 羊水污染9例(14.29%), 新生兒窒息2例(3.17%); 采用剖宮產(chǎn)者(n=88)早產(chǎn)兒5例(5.68%), 生長受限2例(2.27%), 羊水污染22例(25.00%), 新生兒窒息1例(1.14%)。說明采取剖宮產(chǎn)方式分娩并不改善輕度ICP產(chǎn)婦圍生兒預后，輕度ICP可以在嚴密監(jiān)護下足月自然分娩。

重度ICP組中，采用陰道分娩者(n=23)早產(chǎn)兒2例(8.70%), 生長受限5例(21.74%), 羊水污染3例(13.04%), 新生兒窒息0例；采用剖宮產(chǎn)者(n=105)早產(chǎn)兒46例(43.81%), 生長受限26例(24.76%), 羊水污染36例(34.29%), 新生兒窒息5例(4.76%)。陰道分娩者早產(chǎn)發(fā)生率顯著低于剖宮產(chǎn)者(P<0.05), 說明重度ICP患者胎肺成熟后選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠并不能改善低體質(zhì)量兒、羊水污染及新生兒窒息率。

3 討 論

制定ICP 疾病分度有助于臨床監(jiān)護和管理[3], 本研究產(chǎn)前對ICP按照中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組ICP診療指南分度，避免了處理上的盲目性，有利于合理制定處理方案。結(jié)果顯示輕度ICP患者早產(chǎn)、低體質(zhì)量兒、剖宮產(chǎn)率明顯低于重度ICP患者，提示輕度ICP患者經(jīng)過治療也可期待至足月妊娠引產(chǎn)或等待其自然臨產(chǎn)進行陰道試產(chǎn)，從而延長孕周，減少早產(chǎn)和低體質(zhì)量兒的發(fā)生，改善圍產(chǎn)兒預后，避免了盲目的剖宮產(chǎn)，有助于改善圍生期母兒預后。加強對重度ICP患者的監(jiān)護，包括每天的胎動監(jiān)測、NST監(jiān)測，每周2～3次的甘膽酸、肝功能檢測及B超檢查。重度ICP患者經(jīng)過經(jīng)保肝、降膽酸等臨床治療，復查膽汁酸、肝功能指標控制不佳甚至進行性升高者，經(jīng)地塞米松促胎肺成熟后行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠是防止圍生兒死亡的重要措施。

ICP對胎兒的危害近年來已經(jīng)引起了產(chǎn)科醫(yī)生的重視[4], 如何對ICP 孕婦選擇分娩時機和分娩方式目前仍是產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注和棘手的問題，過早終止妊娠則會因為早產(chǎn)而增加圍產(chǎn)兒患病率和病死率，但如果未及時終止妊娠，則又會發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至胎死宮內(nèi)的危險。有些產(chǎn)科醫(yī)生采用期待療法，未對胎兒宮內(nèi)儲備情況進行全面評估，導致新生兒窒息或圍產(chǎn)兒死亡。ICP死胎多發(fā)生于妊娠晚期, Williamson等[5]對352例ICP妊娠進行回顧性分析，其胎死宮內(nèi)發(fā)生率為7%。在20例單胎胎死宮內(nèi)中，有18例均發(fā)生在孕37周后。所以，選擇合適孕周終止妊娠是避免ICP圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵。本研究發(fā)現(xiàn)，輕度ICP患者經(jīng)過降膽酸治療后，孕婦的臨床癥狀能夠減輕，且膽汁淤積的生化指標能夠改善；經(jīng)陰道分娩和剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩兩種分娩方式的新生兒結(jié)局無明顯差異，說明采取剖宮產(chǎn)方式分娩并不改善輕度ICP產(chǎn)婦圍生兒預后，輕度ICP可以在嚴密監(jiān)護下足月自然分娩。

國內(nèi)研究[6-7]發(fā)現(xiàn)，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦的胎盤絨毛膜間腔與正常胎盤比較，減少不到30%。由于高膽汁酸血癥對母體的胎盤結(jié)構(gòu)進行破壞，使得胎盤的血容量下降，當絨毛間腔血流量減少50%以上時，胎盤血氧灌注儲備功能下降，加上膽汁淤積會影響胎盤的物質(zhì)交換，一些有害的致病因子在胎兒的體內(nèi)進行積聚，這些因素使胎兒處于缺氧的高危狀態(tài)，隨著臨產(chǎn)后規(guī)律和強烈的宮縮形成，導致胎兒胎盤循環(huán)功能急劇下降，發(fā)生胎兒急性缺血缺氧，甚至胎死宮內(nèi)。所以對于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦，適時終止妊娠可明顯改善胎兒的缺氧情況。有研究者[8]認為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者如果病情控制不佳，應在妊娠36～38周選擇剖宮手術(shù)產(chǎn)終止妊娠。對于嚴重的妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者(如總膽汁酸進行性的升高、明顯黃疸、疑胎兒發(fā)生呼吸窘迫等情況)，對藥物治療無效，首先給予肌注地塞米松2～3 d, 胎肺成熟，可于孕34～36周行剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠，降低胎兒發(fā)生缺氧風險[9]。本研究結(jié)果顯示，重度ICP患者胎肺成熟后選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠并不能改善低體質(zhì)量兒、羊水污染及新生兒窒息率。所以，重度ICP患者經(jīng)過經(jīng)降膽酸、保肝等治療后，若病情控制好可按輕度ICP患者處理，如無剖宮產(chǎn)指證可行陰道試產(chǎn)；若復查肝功能、膽汁酸，指標控制不佳甚至進行性升高者，經(jīng)地塞米松促胎肺成熟后行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。

研究[10]認為ICP早產(chǎn)兒與自發(fā)性早產(chǎn)兒的妊娠結(jié)局發(fā)現(xiàn)ICP孕婦的早產(chǎn)率20.41%, 醫(yī)源性提前終止ICP孕婦妊娠是導致早產(chǎn)率增加的主要原因。本研究結(jié)果顯示，重度ICP患者早產(chǎn)兒發(fā)生率顯著增高，也與降膽汁酸治療后病情控制不佳有關(guān)。本研究中有3例輕度ICP患者經(jīng)治療后雖生化指標正常，但仍發(fā)生新生兒窒息，分析提示其中2例患者均超過40周，故輕度ICP患者終止妊娠的時機也不宜超過預產(chǎn)期。

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2016-10-06

R 714.25

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1672-2353(2016)23-111-02

10.7619/jcmp.201623037