首都醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)藥學(xué)院（100069）符純清 武桐 吳伯伶 祖力皮亞·阿布拉 劉仁慧

中藥配伍是《臨床中藥學(xué)》研究的重要內(nèi)容之一，配伍的基本目的是增效減毒。附子與干姜是溫里藥最常用的藥對(duì)，附子通行十二經(jīng)，藥性“走而不守”，配伍干姜后，以干姜之“止”抑制附子之過“行”，有利于陽氣布達(dá)周身，使回陽救逆、補(bǔ)火助陽的作用增強(qiáng)。目前，對(duì)二藥的配伍內(nèi)涵已進(jìn)行了較為深入的研究，但在眾多的文獻(xiàn)中，可能因不同作者對(duì)二藥配伍的研究方法不同，結(jié)果或多或少都會(huì)有所不同，所以有必要對(duì)其科學(xué)內(nèi)涵進(jìn)行綜述。本文通過將不同文獻(xiàn)的聯(lián)系與差別進(jìn)行整合后，較系統(tǒng)的綜述古今對(duì)附子與干姜配伍的認(rèn)識(shí)，以便能更好的利用古今對(duì)附子與干姜配伍研究出來的有效資源。

1 本草醫(yī)籍對(duì)附子干姜配伍應(yīng)用的認(rèn)識(shí)

附子與干姜屬于《中藥學(xué)》溫里藥范疇，最早均記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，云附子“主風(fēng)寒，咳逆邪氣。溫中，金瘡。破癥積，積聚、血痂，寒濕痿躄，拘攣，膝痛不能行步”；干姜“主胸滿，咳逆上氣，溫中，止血，出汗。逐風(fēng)濕痹，腸辟下痢”。

附子與干姜配伍的經(jīng)典方——四逆湯和干姜附子湯首載于《傷寒論》。仲景每遇陽衰厥逆重證，除投之以附子外，每每輔以干姜。附子回陽之力無他藥可及，正如清朝陳修園《本草經(jīng)讀》的評(píng)價(jià)：“火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥！”；明代吳綬《傷寒蘊(yùn)要》中評(píng)價(jià)：“退陰回陽之力，起死回生之功”。干姜的回陽之力不如附子，但每與附子配伍，可增其療效，減其毒性，正如明代戴元禮《證治要訣》所云：“附子無干姜不熱”，清代黃宮繡《本草求真》中亦有同樣的描述。附子本是大辛、大熱之品，在古代不能測(cè)其成分、證明藥效的情況下，怎樣來認(rèn)識(shí)二者配伍的意義呢？有觀點(diǎn)表明，附子性善“走”，伍干姜?jiǎng)t“守”，清代鄒謝《本經(jīng)疏證》解釋云：“附子以走下，干姜以守中，有姜無附，難收斬將奪旗之功；有附無姜，難取堅(jiān)壁不動(dòng)之效”?；仃栆幹阶?，張仲景以“臟寒之要藥”干姜為伍，用其“剛大浩然之氣塞乎天地之間”以助附子收力挽狂瀾之功，關(guān)鍵是用干姜溫健脾陽之功，一則土旺自能制水，二則恢復(fù)中焦升降之機(jī)，使心火下汲，腎水上濟(jì)，心腎相交，以治療心腎虛衰、水火不交而又以陽虛為主的一類證候[1]。由此可見祖國醫(yī)學(xué)之智慧所在。

2 附子與干姜配伍內(nèi)涵的現(xiàn)代研究

2.1 附子的化學(xué)成分及藥理作用 附子主要含有生物堿類化學(xué)成分，其中雙酯型生物堿毒性最大，單酯類生物堿毒性較小[2]。雙酯型二萜類生物堿包括烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿及水解產(chǎn)物[3]。其中，次烏頭堿是附子的主要雙酯型生物堿，而毒性最強(qiáng)的是烏頭堿。附子具有強(qiáng)心，擴(kuò)張冠脈、增加心肌血流量，抗心律失常，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，提高免疫力等廣泛的藥理作用[4]。

2.2 干姜的化學(xué)成分及藥理作用 干姜主要有效成分為揮發(fā)油，除此之外還有β-谷甾醇、胡蘿卜苷、棕櫚酸、環(huán)丁二酸酐等非揮發(fā)性成分[5]。現(xiàn)代研究表明，干姜與生姜均含有姜辣素成分，可能對(duì)烏頭堿有制約和解作用。干姜具有抗炎抑菌、抗氧化、抗血小板聚集及抗腫瘤等多種藥理活性，可用于消炎、鎮(zhèn)痛及止嘔等[6]。

2.3 附子與干姜配伍增效減毒作用的化學(xué)成分及藥理研究

2.3.1 化學(xué)研究 附子與干姜配伍減毒的化學(xué)研究，主要集中在烏頭類生物堿的含量的改變。研究表明，干姜減輕附子毒性的成分，主要與其極性有關(guān)。干姜的水溶性成分能夠增強(qiáng)附子中烏頭堿類物質(zhì)的溶出；石油醚與氯仿提取成分則能夠與附子的雙酯型生物堿，即烏頭堿類物質(zhì)反應(yīng)，且抑制了烏頭堿類物質(zhì)的溶出，從而達(dá)到了解毒的目的[7]；乙酸乙酯提取物不減少烏頭堿的溶出，但卻能在體內(nèi)發(fā)揮拮抗烏頭堿心臟毒性作用[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)得出相似的結(jié)論，干姜中極性最小的部位減毒作用最強(qiáng)，極性最大的水提物無減輕附子毒性的作用，且在附子與干姜全藥水煎時(shí)，烏頭堿的溶出率并未降低[9]。以附子與干姜組分配伍后顯示附子總生物堿中烏頭堿、新烏頭堿、次烏頭堿單位時(shí)間內(nèi)胃內(nèi)吸收率有降低趨勢(shì)，說明二者配伍制后減輕對(duì)胃的損害[10]，提示干姜的有效成分可能拮抗附子毒性成分作用于組織器官而起到解毒作用。

附子與干姜配伍的減毒機(jī)制比較復(fù)雜，不能簡單用干姜能減輕附子的毒性來解釋，一般認(rèn)為，相對(duì)于在配伍減毒方面發(fā)揮作用，干姜更主要在藥效學(xué)方面起著配伍增效的作用[11]。有研究報(bào)道，附子與干姜配伍后使熱性成分的附子總生物堿及干姜的辣椒素煎出率明顯增高[12]，這可能也是藥對(duì)增效的重要原因。

2.3.2 藥理研究

2.3.2.1 對(duì)心血管系統(tǒng)的作用 附子臨床常用于救治急性心肌梗死所致的休克、低血壓狀態(tài)、冠心病及風(fēng)濕性心臟病等[13]，這與附子的強(qiáng)心及多方面的心臟保護(hù)作用有關(guān)；同時(shí)，附子的毒性也集中表現(xiàn)在心臟毒性方面。干姜附子湯可迅速使離體蛙心搏動(dòng)頻率加快，波動(dòng)幅度增強(qiáng)[14]；對(duì)阿霉素心臟毒性具有一定保護(hù)作用，其機(jī)制可能與抗氧化作用有關(guān)[15]；附子干姜水煎液對(duì)雙氧水誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞損傷具有一定的保護(hù)作用[16]；兩者配伍（1∶1）對(duì)鹽酸ADR致慢性心衰有治療作用，可能與其增加心臟組織Na+-K+-ATPase活性，上調(diào)Junctophilin-2（JP2）的蛋白表達(dá)有關(guān)[17]。四逆湯是治療各類休克的重要方劑[18]，研究表明四逆湯能顯著延長家犬急性失血性休克的維持時(shí)間[19]。

此外，二者配伍有較明顯的改善微循環(huán)障礙的作用。研究表明，制附子與干姜配伍能明顯改善小鼠耳廓局部滴加腎上腺素所致微循環(huán)障礙，擴(kuò)張小鼠耳廓微血管，增加血流量，加快血流速度[20]；同時(shí)可改善氫化可地松致陽虛大鼠的體重和體溫，提示二藥配伍具有良好的溫陽通脈作用[21]。

2.3.2.2 對(duì)腎功能的影響作用 高劑量的附子配伍干姜的水煎液對(duì)腺嘌呤所致慢性腎功能衰竭小鼠的腎功能具有比低劑量更顯著的效果，且配伍干姜后療效增加，毒性降低[22]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，附子干姜配伍對(duì)馬兜鈴酸腎病具有保護(hù)作用。

3 小結(jié)

附子與干姜都是溫里藥，眾多醫(yī)家卻提出“附子無干姜不熱”，可見兩者配伍對(duì)于發(fā)揮附子的溫陽通脈、回陽救逆的作用極為重要，且同時(shí)干姜可以減輕附子的毒性，二者的配伍有增效減毒的重要作用，保證在安全用藥的基礎(chǔ)上提高了臨床療效，這種配伍關(guān)系體現(xiàn)了中醫(yī)藥傳統(tǒng)的調(diào)控思想。對(duì)二藥的化學(xué)及藥理、毒理研究進(jìn)一步驗(yàn)證了二者配伍的科學(xué)內(nèi)涵，為二藥配伍在臨床上的廣泛應(yīng)用提供了科學(xué)的依據(jù)。但是，在二藥配伍的過程中，仍要注重深入多個(gè)方面的研究，更要緊密結(jié)合中醫(yī)證型的基礎(chǔ)上展開才具有更明確的臨床指導(dǎo)意義，此外配伍比例、用法劑量、不同器官組織、與西藥結(jié)合、使用方式等方面均需注意，只有通過對(duì)其全面的研究，才能將其功能發(fā)揮到最大化。