程國良 李靜 姜興偉 錢彥方

(1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京，100853; 2.海軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100048)

腫瘤相關(guān)性失眠的中醫(yī)藥干預(yù)研究

程國良1李靜1姜興偉1錢彥方2

(1.解放軍醫(yī)學(xué)院，北京，100853; 2.海軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京，100048)

腫瘤患者失眠發(fā)病率較高，但由于腫瘤患者病情復(fù)雜，影響失眠的因素較多，從腫瘤的病因病機(jī)及治療上分析失眠的發(fā)生原因，總結(jié)常用中藥治療，從根源上阻斷失眠的發(fā)生，也許是臨床上治療腫瘤相關(guān)性失眠的一個(gè)正確方向。

睡眠；失眠；腫瘤

近年來，腫瘤的發(fā)病率逐年上升，帶瘤生存成為大部分患者治療的目標(biāo)之一，但是由于手術(shù)、放化療以及腫瘤負(fù)荷的副反應(yīng)，腫瘤患者的生活質(zhì)量往往不如人意，其中睡眠障礙是影響患者生活質(zhì)量的重要原因之一。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，腫瘤患者發(fā)生睡眠障礙的概率是一般人群的2到3倍[1]。臨床觀察數(shù)據(jù)還表明，睡眠障礙可能會(huì)對心臟功能、免疫功能和血糖調(diào)節(jié)產(chǎn)生負(fù)面影響[2-4]，從而增加了早期死亡率[5]。因此，失眠對腫瘤患者的影響比普通人群更加嚴(yán)重。睡眠障礙會(huì)加劇腫瘤患者的病情及臨床癥狀，如疲勞、情緒障礙和胃腸道不適，降低生活質(zhì)量(QOL)，甚至導(dǎo)致精神疾病的發(fā)生，嚴(yán)重影響整體健康狀況[6-8]。

失眠主要表現(xiàn)為入睡困難、入眠不深、易醒、醒后不易再次入睡等。中醫(yī)認(rèn)為，失眠多因內(nèi)傷情志、飲食不節(jié)、勞逸失調(diào)、久病體虛等因素引起臟腑機(jī)能紊亂，導(dǎo)致氣血失和，陰陽失調(diào)，陽不入陰而發(fā)病。其病位主要在心，病性有虛有實(shí)，且虛多實(shí)少。治療當(dāng)以補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整臟腑陰陽為原則。失眠不僅與心有關(guān)，肝、脾、肺、腎的失調(diào)皆可致不寐，且五臟亦涵養(yǎng)五神，神機(jī)不安亦可遂生本病。

1 腫瘤相關(guān)性失眠常見病因

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對失眠有專門論述，將失眠歸結(jié)于“目不瞑”、“不得眠”、“不得臥”，同時(shí)將失眠的原因歸結(jié)為兩大類，一是其他病證伴發(fā)，如咳嗽、嘔吐、腹?jié)M等，使人不得安臥；二是自身氣血陰陽失和，使人不能入寐。而腫瘤患者的失眠主要病因可歸結(jié)于以下幾個(gè)方面。

1.1 腫瘤本身導(dǎo)致失眠 失眠常伴有陰陽氣血失調(diào)，而腫瘤的發(fā)生也與陰陽氣血的紊亂息息相關(guān)?！澳[瘤”一詞相當(dāng)于中醫(yī)臨證的“癥瘕”、“積聚”、“痞塊”、“結(jié)核”等，因其所在臟器不同，其命名又有所異。錢彥方教授認(rèn)為惡性腫瘤的病因不外乎“虛、毒、瘀”，“虛”是言其本，乃五臟氣血虧虛、功能減退；“毒”是瘀結(jié)病理在機(jī)體臟腑功能紊亂的具體外現(xiàn)，可產(chǎn)生于不同系統(tǒng)、不同部位，其表現(xiàn)亦不相同[9]；“瘀”言其標(biāo)，有血瘀和非血瘀之別，血行遲澀，溢于脈外而血聚腐敗，或寒滯血凝而血壞；非血之瘀是非血的病理濁物致瘀，其中痰邪最為常見，痰邪乃氣血津液運(yùn)行失職而化生，《血證論》“血積既久，亦能化為痰水”，可見痰邪亦是癥瘕積聚形成的重要因素。

國醫(yī)大師周仲瑛教授曾提出“癌毒”學(xué)說[10]，癌毒一旦滋生，則阻礙經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)行，津液不能正常輸布而留結(jié)為痰，血液不能正常運(yùn)行而停留為瘀，癌毒與痰瘀搏結(jié)，迅速生長，形成腫塊；王慶才[11]認(rèn)為多種惡性腫瘤均為痰導(dǎo)致；張巧妍[12]認(rèn)為肺癌為痰貯肺絡(luò)，肺氣宣降失司，痰凝毒聚而致；魏品康教授[13]創(chuàng)立“胃癌痰證組學(xué)”，認(rèn)為痰濁是胃癌形成的重要病理基礎(chǔ)，且運(yùn)用痰證理論治療胃癌取得了良好的臨床效果；張靜遠(yuǎn)[14]認(rèn)為腫瘤的病機(jī)乃機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，同時(shí)受各種內(nèi)外因素的不斷影響、誘導(dǎo)，最終產(chǎn)生癌毒。

腫瘤的發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜的病理過程。機(jī)體在多種因素的作用下，導(dǎo)致正氣虛耗，并生“癌毒”。疾病初期癌毒為甚，搏結(jié)痰瘀，遂生癌瘤；繼之癌瘤阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)；晚期耗傷氣血津液，使機(jī)體步入損途[15]。

腫瘤的發(fā)病根源在于正氣虛衰。臟腑功能減退，機(jī)體防御能力下降，遭受外邪侵襲后易集聚內(nèi)毒，從而導(dǎo)致癌瘤。其全身正氣虛弱，而局部邪毒積聚成實(shí)，成正虛邪實(shí)之勢[16]?！瓣幊尚?，陽耗氣”，腫瘤發(fā)的發(fā)生，奪人氣血，練陰以養(yǎng)已身，耗陽以損臟腑。腫瘤的陽動(dòng)功能亢盛，“毒邪”乃生。而“瘀”常與“毒”相伴而生。兩者具有同源互生的關(guān)系，形成的環(huán)境類似，在血瘀的狀態(tài)下，癌毒更易形成，癌毒與血瘀等邪氣共同作用癌瘤更易發(fā)生，癌毒和癌瘤的存在又可進(jìn)一步加重血瘀的發(fā)展和變化[17]。

總之，癌毒、痰濁、瘀血等病理因素使得臟腑、經(jīng)絡(luò)功能失調(diào)，導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽失衡，影響全身機(jī)體功能，遂生失眠；機(jī)體“本虛”，氣血受損，生化失源，亦可導(dǎo)致血虛而心神失養(yǎng)而致失眠[18]。

1.2 腫瘤治療引起失眠 腫瘤的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的三大手段：手術(shù)、化療、放療，雖然對腫瘤有直接的治療作用，但又在治療的同時(shí)耗傷人體正氣，導(dǎo)致機(jī)體失衡，誘發(fā)失眠，而失眠又會(huì)加重患者的病情，影響治療療效，形成惡性循環(huán)。

1.2.1 手術(shù) 手術(shù)會(huì)引起機(jī)體局部氣機(jī)不暢，血運(yùn)受阻，同時(shí)手術(shù)過程的失血等副作用會(huì)導(dǎo)致機(jī)體氣血兩傷，陰陽失衡[19-20]，失眠隨之而生。有研究顯示[21]，乳腺癌術(shù)后患者失眠發(fā)病率為20%～70%，乳腺癌術(shù)后及康復(fù)患者，隨著術(shù)后病程的延長，其生活質(zhì)量逐漸改善，但失眠問題仍持續(xù)存在[22]。

1.2.2 化療 化療藥物在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，通常會(huì)損害皮膚粘膜，抑制骨髓造血功能，影響胃腸功能，導(dǎo)致氣血受損。又因失眠與心、脾兩臟的關(guān)系甚為密切，心主血，脾統(tǒng)血，脾又為氣血生化之源，脾氣虛弱，運(yùn)化失職，則氣血生化無源，則可導(dǎo)致血虛而心無所主，從而導(dǎo)致失眠。有研究調(diào)查肺癌患者癌因性失眠狀況，肺癌患者化療期失眠發(fā)病率較高，與化療并發(fā)的疲勞、惡心等癥狀相關(guān)，改善失眠有益于降低腫瘤相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度[23]。朱德霞的研究顯示，腫瘤患者化療期間失眠因素主要包括化療引起的疼痛、惡心、嘔吐、疲勞、腹瀉、口腔黏膜炎等副作用[24]。Savard[25]、Mathew[26]在研究中發(fā)現(xiàn)，在不同的腫瘤患者中，化療均可導(dǎo)致失眠的發(fā)生。

1.2.3 放療 放療屬毒熱之邪，治療時(shí)侵襲人體，易耗氣傷陰，擾亂血脈，主要是肺、脾、胃、腎氣損傷，導(dǎo)致陰精竭耗、脈絡(luò)瘀滯[19]。熱毒之邪上擾神明，氣陰兩傷，陰虛陽亢，故致失眠。臨床調(diào)查顯示[27]，放療是導(dǎo)致腫瘤患者失眠的主要原因之一。一項(xiàng)系統(tǒng)綜述總結(jié)出乳腺癌患者在接受化療及放療后，更容易出現(xiàn)睡眠障礙[28]。

1.3 腫瘤并發(fā)癥導(dǎo)致失眠 腫瘤會(huì)侵襲人體各個(gè)器官系統(tǒng)。因此，常常會(huì)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥，比如種疼痛、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹瀉、尿頻、心悸、水腫等，這些癥狀會(huì)不同程度地影響患者的睡眠[29，30]。美國國立衛(wèi)生研究院在一次關(guān)于癥狀管理的科學(xué)會(huì)議上指出疼痛、抑郁及失眠為腫瘤患者最常見的三種癥狀。Barsevick[31]和Given[32]在研究中指出疼痛、乏力、失眠和情緒紊亂為腫瘤患者疾病發(fā)展和治療過程中最常見、對患者困擾程度最重的癥狀。這些癥狀常常以癥狀群的形式影響患者生存質(zhì)量，且這些癥狀之間相互影響，互為因果。

中醫(yī)學(xué)的基本特點(diǎn)是整體觀念、辨證論治，腫瘤雖是一個(gè)局部病變，但涉及到五臟六腑及整體的異常。腫瘤與五臟六腑血脈相連，耗傷氣血，整體多虛，類似一個(gè)病理性臟器，與機(jī)體同生共榮，一損俱損[33]。腫瘤生于不同的臟腑，就會(huì)相對的影響各臟腑生理功能，進(jìn)一步影響氣血津液的生長化生。腫瘤為占位病變，此有形之邪易阻塞氣機(jī)，有礙氣血順暢通行，導(dǎo)致血運(yùn)失調(diào)，氣血瘀滯，血運(yùn)不暢，故而腫滿悶脹；血瘀氣滯者，不通則痛，故而發(fā)為疼痛；氣機(jī)郁滯不暢，則致津液代謝失調(diào)，水谷精微運(yùn)化失司，水濕內(nèi)生，發(fā)為痰飲或水腫等病證。而從整體上來看，腫瘤生長易耗傷人體陽氣與陰血，而氣虛則無力統(tǒng)攝血行，脈道失充，肌肉失榮，使得周身倦怠乏力；氣機(jī)失調(diào)，清陽不升，清竅失養(yǎng)，則致神疲乏力甚至神志不清；氣血失調(diào)影響水液代謝，造成水濕不化，形成水腫或腔隙積液。

諸多并發(fā)癥或直接、或間接導(dǎo)致失眠的發(fā)生。此時(shí)陰陽失調(diào)，臟腑功能紊亂，氣機(jī)失于條暢，清濁相干，痰瘀毒結(jié)，陰陽不交，發(fā)為失眠。因此在腫瘤患者失眠的中醫(yī)治療過程中，不單要兼顧腫瘤患者本身病癥，在辨證的同時(shí)，加以辨病，在針對失眠的同時(shí)，通過調(diào)整人體臟腑氣血陰陽的功能，常能起到良好的療效。

1.4 心理因素引發(fā)失眠 腫瘤患者由于長期的治療，引發(fā)很多不良情緒等心理問題，使患者憂慮過度而導(dǎo)致失眠，一項(xiàng)關(guān)于腫瘤患者失眠原因的調(diào)查中顯示[24]，擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問題為主要原因，通常女性因擔(dān)心疾病預(yù)后引起失眠的概率高于男性。Kim[34]調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者對疾病的恐懼、擔(dān)憂及苦惱是造成失眠的一個(gè)主要原因。

腫瘤患者常有明顯的抑郁情緒，因此更加容易導(dǎo)致抑郁癥的發(fā)生。有研究表明[35]，腫瘤患者抑郁癥的發(fā)病率為20～50%，較正常人高2～4倍，而睡眠障礙與抑郁的發(fā)生又密切相關(guān)。Peppard[36]調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，睡眠紊亂導(dǎo)致了抑郁的發(fā)生，睡眠障礙可作為精神疾病的預(yù)測因子，尤其是抑郁狀態(tài)，紊亂的睡眠可作為精神疾病的先兆癥狀或是臨床唯一的癥狀。因此，失眠與抑郁常常伴發(fā)，最終會(huì)導(dǎo)致患者生存質(zhì)量下降，影響疾病預(yù)后。

2 腫瘤相關(guān)性失眠中藥治療

腫瘤相關(guān)性失眠的病因與腫瘤的發(fā)病病因相關(guān)，同時(shí)也與治療過程密切相關(guān)，腫瘤的基礎(chǔ)病因、情志、飲食及外界因素等病因，引起心、肝、膽、脾、胃、腎的氣血失和，陰陽失調(diào)，造成心血虛、脾腎兩虛而致心失所養(yǎng)，或造成心火亢、肝郁痰熱、胃失和降而致心神不安，發(fā)為失眠。其病位在心，但與肝、膽、脾、胃、腎關(guān)系密切。失眠的虛證多由心脾兩虛、心虛膽怯、陰虛火旺，引起心神失養(yǎng)所致。失眠的實(shí)證則多由心火熾盛、肝郁化火、痰熱內(nèi)擾，引起心神不安所致。但失眠久病可表現(xiàn)為虛實(shí)兼夾，或?yàn)轲鲅?，故清代王清任用血府逐瘀湯治療?/p>

李志明[37]用加味桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療惡性腫瘤患者的失眠癥狀，治療10d，總有效率為94.29%，對證屬心陽虛型的失眠有較好的臨床療效。楊小清[38]用生脈湯加味治療化療后出現(xiàn)失眠的氣陰兩虛證惡性腫瘤失眠患者30例，基本方用生曬參、五味子、酸棗仁各10g，麥冬15g，百合20g，炙甘草6g，隨證加減，治愈20例，好轉(zhuǎn)8例。賀建紅[39]總結(jié)八珍湯加味治療乳腺癌術(shù)后化療后氣血兩虛證失眠的療效，總有效率為90%，療效優(yōu)于對照組，中藥對于乳腺癌術(shù)后化療后失眠的患者有一定的療效。韓金鳳[40]等使用補(bǔ)腎安神膠囊治療心腎兩虛證腫瘤抑郁失眠癥患者，有效降低HAMD評分，同時(shí)改善睡眠質(zhì)量，與百憂解無明顯差異，補(bǔ)腎安神膠囊可有效改善腫瘤患者失眠癥狀，降低患者HAMD17評分，改善腫瘤患者生存質(zhì)量。王淑萍[41]運(yùn)用加味黃連溫膽龍骨牡蠣湯治療痰熱擾心證腫瘤失眠，總有效率為90%。加味黃連溫膽龍骨牡蠣湯能有效改善腫瘤患者頑固性失眠的癥狀，在腫瘤患者提高生活質(zhì)量方面有顯著優(yōu)勢。葛明[42]運(yùn)用中醫(yī)綜合治療對中晚期腫瘤患者，以28 d為1個(gè)周期，治療2個(gè)周期，治療后患者中醫(yī)癥狀積分改善率達(dá)55.3%，證候療效達(dá)到有效，疼痛總有效率為95.9%，癥狀子量表中在疲勞、惡心嘔吐、疼痛、失眠、食欲喪失5個(gè)方面有顯著改善。

3 結(jié)語

中醫(yī)藥在提高腫瘤患者的生存質(zhì)量和延長生存時(shí)間等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[43-44]。中醫(yī)采用辨病與辨證、扶正與祛邪相結(jié)合的方法，調(diào)節(jié)氣血陰陽、臟腑經(jīng)絡(luò)的生理功能，改善體質(zhì)，提高抗病能力，增強(qiáng)對治療副反應(yīng)的耐受性，繼而緩解失眠、疼痛等癥狀，從而改善整體生活治療[45]，同時(shí)中醫(yī)藥采用清熱解毒、活血化瘀、化痰祛濕、軟堅(jiān)散結(jié)等治法以控制病情。因此，探討合理運(yùn)用中醫(yī)藥治療腫瘤相關(guān)性失眠等并發(fā)癥，在臨床工作中有重要意義。

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Traditional Chinese Medicine Research on Tumor Associated with Insomnia

Cheng Guoliang1，Li Jing1，Jiang Xingwei1,Qiam Yanfang2

(1.PLAGeneralHospital，Beijing，100853，China； 2.NavalGeneralHospital，Beijing，100048)

There is a high morbidity of insomnia in cancer patients.Due to the complicated conditions of cancer patients，the cause of insomnia are varied.Put the pathogenesis and treatment of cancer into consideration，summarize the common TCM treatment of cancer，prevent insomnia from the root，will be a right solution to treat cancer related insomnia.

Sleep; Insomnia; Cancer

程國良，男，解放軍醫(yī)學(xué)院在讀碩士，中西醫(yī)結(jié)合臨床，E-mail:chengsong2015@126.com

錢彥方，E-mail:qianzhao78@hotmail.com

R256.23

A

2095-7130(2016)06-363-367