張倩瑩 溫偉波

(1.云南中醫(yī)學(xué)院，昆明，650500； 2.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明，650021)

加味黃連溫膽龍牡湯治療老年痰熱擾心失眠的體會

張倩瑩1溫偉波2

(1.云南中醫(yī)學(xué)院，昆明，650500； 2.云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，昆明，650021)

加味黃連溫膽龍牡湯是由溫偉波導(dǎo)師多年臨床經(jīng)驗總結(jié)出辨證治療老年痰熱擾心型失眠患者的方劑，由黃連溫膽湯為基礎(chǔ)加減而成，主治痰熱擾心證。臨床應(yīng)用本方的主要特征性癥狀為：入睡困難、維持睡眠障礙(易醒、早醒和再入睡困難)、多夢、心悸不安、心煩易怒、胸悶脘痞、泛惡噯氣、痰多口黏、口苦口臭、頭重或頭昏、頭暈?zāi)垦?、大便不暢，舌脈象：舌紅或偏紅，苔黃或黃膩；脈滑數(shù)或弦滑。其中入睡困難、維持睡眠障礙(易醒、早醒和再入睡困難)、多夢癥狀必備其一，其余癥狀兼?zhèn)淦淙?/p>

加味黃連溫膽龍牡湯；痰熱擾心型；老年失眠

失眠(Insomnia)通常指入睡困難或維持睡眠障礙(易醒、早醒和再入睡困難)，導(dǎo)致睡眠時間減少或質(zhì)量下降不能滿足個體生理需要，明顯影響日間社會功能或生活質(zhì)量[1]。失眠在中醫(yī)學(xué)中屬于“不寐”范疇，在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”、“目不瞑”。近年來，求助于中醫(yī)藥治療不寐的老年患者增多，其中多以痰熱擾心者為多。

1 加味黃連溫膽龍牡湯治療老年痰熱擾心失眠的臨床研究背景

1.1 導(dǎo)師簡介 筆者導(dǎo)師溫偉波，男，云南省中醫(yī)醫(yī)院院長，主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，致力于中醫(yī)老年病的防治工作多年，有豐富的臨床經(jīng)驗，特別是以失眠為主訴的老年患者就診量居多。筆者通過跟診導(dǎo)師門診后觀察到，在臨床上辨證論治使用加味黃連溫膽龍牡湯治療老年痰熱擾心型失眠療效滿意。

1.2 痰熱擾心型失眠的病因病機 中醫(yī)學(xué)[2]“失眠”在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”、“目不瞑”。在《靈樞·營衛(wèi)生會》篇指出：老年人氣血衰微，肌肉瘦縮干枯，氣道澀滯，五臟的機能又不協(xié)調(diào)，營氣衰少，衛(wèi)氣內(nèi)擾，營衛(wèi)失調(diào)，不能按正常規(guī)律循環(huán)，所以在白天精力不充沛，精神也不夠飽滿，而在晚上則“夜不瞑”。老年人失眠往往內(nèi)傷多見，證情多虛中夾實。從虛的方面看，多氣虛或氣陰兩虛，從實的方面看，多痰、多瘀。有的老年患者，退休后無所寄托，憂郁成疾，或沉溺于故事，緊張過度；或憤世嫉俗，心理失衡，均易產(chǎn)生痰，生火。裴國憲[3]認(rèn)為長期過量飲酒，進食肥甘厚膩之品損傷脾胃，脾失健運，則水濕停聚，釀濕生痰，痰濁內(nèi)生，日久化熱，痰熱上擾心神，導(dǎo)致失眠。

1.3 老年性失眠的辨證分型 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(新世紀(jì)第二版)[4]將“不寐”辨為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證。張莉[5]在辨證施護老年失眠癥80例中將老年失眠主要分為心脾兩虛證、陰虛火旺證、心膽氣虛證、痰熱內(nèi)擾證、肝郁化火證等5個證型進行臨床研究，痊愈42例，顯效28例，無效10例，有效率87.5%。王振、王敬卿[14]將老年失眠分為虛實兩端，虛者主要為心脾兩虛、肝陰血虛、腎精不足，實者主要為肝郁氣滯、痰火擾心、瘀血擾心，遵循補虛瀉實，調(diào)整陰陽為原則進行治療。

1.4 黃連溫膽湯治療老年性痰熱擾心型失眠的研究進展 李愛萍[7]認(rèn)為中醫(yī)藥通過調(diào)整人體臟腑氣血功能，常能明顯改善睡眠狀況，且不引起藥物依賴，而受到廣大患者的歡迎，通過觀察工作及生活的原因，長期過量飲酒，進食油膩之品，而傷及脾胃，或因失治誤治而釀成濕熱、痰濁，痰熱互結(jié)，上擾清竅，引起失眠者日漸增多，而應(yīng)用黃連溫膽湯辨證施治，可以取得較好的療效。張覺人、陳怡西[8]認(rèn)為既往黃連溫膽湯多作為治療消化系統(tǒng)疾病的良方，抑或在治療失眠上起到一定的作用，如今黃連溫膽湯使用范圍愈發(fā)廣泛，但仍需注意，在治療腦病方面，只適用于痰濕、痰熱引起的各種疾病，對于各種虛證應(yīng)慎用，注意臨床辨證，發(fā)揮其最佳療效。王志理[9]通過臨床研究表明痰熱擾心證是臨床常見的不寐證型，是由于濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神而致，治宜清熱化痰、和中安神，選用黃連溫膽湯治療有滿意臨床療效。

1.5 組方藥物功效及研究進展 加味黃連溫膽龍牡湯是筆者導(dǎo)師長期臨床經(jīng)驗由黃連溫膽湯為基礎(chǔ)化裁加減而成。黃連溫膽湯為治療膽胃不和，痰熱內(nèi)擾證的主方，方中黃連清瀉心火，陳皮、法夏、茯苓健脾除濕、化痰燥濕、兼以和胃，枳實燥濕、化痰、降逆，竹茹清熱除煩，在此基礎(chǔ)上鎮(zhèn)靜安神代表藥物龍骨、牡蠣潛陽鎮(zhèn)靜安神，養(yǎng)心安神代表藥物制遠(yuǎn)志、夜交藤、合歡皮、炒酸棗仁、五味子健脾寧心、解郁安神，小棗、炙甘草調(diào)和諸藥，全方使得痰熱得以清消，心神得以鎮(zhèn)靜，且方中多數(shù)藥物的現(xiàn)代藥理研究都有較明確的鎮(zhèn)靜催眠作用，例如方中黃連[10]中的小檗堿成分有中樞鎮(zhèn)靜作用；全遠(yuǎn)志及夜交藤其藥理作用表明[5]有鎮(zhèn)靜催眠作用；五味子[11]中的五仁醇及五味子醇甲和醇乙，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有類似安定藥的作用特點。龍骨、牡蠣均含有碳酸鈣、磷酸鈣，以及銅、鐵、鋅、錳等有機物，具有鎮(zhèn)靜催眠、抗驚厥等藥理作用[12]。

1.6 辨證納入標(biāo)準(zhǔn) 臨床使用該方辨證治療痰熱擾心老年不寐患者的癥狀為：主癥：1)入睡困難；2)維持睡眠障礙(易醒、早醒和再入睡困難)；3)多夢。次兼癥：①心悸不安；②心煩易怒；③胸悶脘痞；④泛惡噯氣；⑤痰多口黏；⑥口苦口臭；⑦頭重或頭昏；⑧頭暈?zāi)垦＃虎岽蟊悴粫?，舌脈象：舌紅或偏紅，苔黃或黃膩；脈滑數(shù)或弦滑。以上主癥具備其一并兼有三項以上次兼癥，并結(jié)合舌脈象者。

2 典型案例

例1：患者某，女，68歲，工人。2015年12月9日初診。主訴：入睡困難，睡后多夢易醒6年余。自覺近6年來每晚入睡困難，入睡后多夢易醒，每晚上床入睡需至少2 h，每晚醒來至少5～6次，每晚可入睡3～4 h，每于情緒激動或瑣事煩心后癥狀加重，次日晨起后頭暈乏力，午后困倦，平素自覺心慌，心中煩躁不安，時有胃脘部脹滿不舒，晨起口苦口干，大便質(zhì)偏干，排便不爽，納食一般，小便正常，舌紅苔中根部黃膩，脈滑數(shù)。查體：脈率96次/min，心率96次/min，血壓124/88 mmHg。結(jié)合患者癥狀及舌脈，診斷：失眠，中醫(yī)診斷：不寐病，辨證：痰熱擾心證，治以清化痰熱，寧心安神，予加味黃連溫膽龍牡湯5劑治療。處方：黃連10g、陳皮10g、茯苓30g、法半夏15g，竹茹15g，炒枳實10g，生龍骨(打碎先煎)30g，生牡蠣(打碎先煎)30g，合歡皮30g，夜交藤(首烏藤)30g，炒酸棗仁30g，制遠(yuǎn)志15g，五味子10g，小棗10g，炙甘草10g。囑其煎煮時，生龍骨、生牡蠣打碎，冷水先煎30 min，放入余藥浸泡30 min，大火煮漲后小火再煮15分鐘，每劑水煎約600 mL。每次服用約200毫升，3次/d，飯后溫服，1劑/d。保持心情愉悅，情緒穩(wěn)定，飲食清淡。2015年12月16日復(fù)診，患者自述仍有入睡困難及多夢易醒癥狀，但入睡時間較服藥前縮短約1.5 h，每晚醒來次數(shù)減少至4次，每晚可入睡3-5 h，自覺次日頭暈癥狀較前減輕，胃脘部脹滿不舒癥狀較前緩解，仍時有心慌及心中煩躁，舌紅苔中根部黃膩，但較前薄，脈滑數(shù)。查體：脈率89次/min，心率89次/min，血壓122/90mmHg。結(jié)合患者癥狀及舌脈，原方加入蓮子60g、百合30g以清心安神。繼予5劑續(xù)服，煎煮及服藥方法同前。2015年12月23日三診，患者精神狀態(tài)較前2次就診改善，患者自述睡眠狀態(tài)改善明顯，入睡時間縮短，夜間最長可入睡4-6 h，睡眠質(zhì)量改善，次日精神狀態(tài)較好，頭昏、乏力、心慌、煩躁、口苦等癥狀已較初診時明顯改善。上方去百合、蓮子，繼予7劑藥鞏固療效。煎煮及服藥方法同前。2016年1月隨訪，患者訴睡眠質(zhì)量穩(wěn)定，未發(fā)生其他不良反應(yīng)，時有因情緒激動導(dǎo)致癥狀加重，經(jīng)自行心理調(diào)節(jié)后失眠癥狀也有改善，囑其清淡飲食，保持情緒愉悅。

例2：患者某，男，75歲，干部。2016年2月24日初診。主訴：夜寐不安5年余?；颊咦允鼋?年無明顯誘因出現(xiàn)夜寐不安，入睡困難，夜間多夢易醒，時有噩夢，每晚可入睡4-5小時，疲乏無力，口干口苦、口中粘膩不爽，納差，飯后胃脘部脹滿，大便粘滯不爽，難以沖刷，小便色黃有異味。舌紅苔黃膩，脈弦滑?；颊吆笱a訴平素喜食甜食，如糕點、餅干、糖果等，脾氣急躁易怒?；颊呒韧加懈哐獕翰∈?，服藥控制血壓。查體：脈率78次/min，心率78次/min，血壓134/92 mmHg。結(jié)合患者癥狀及舌脈，西醫(yī)診斷：失眠，中醫(yī)診斷：不寐，辨證：痰熱擾心證，治以清化痰熱，寧心安神，予加味黃連溫膽龍牡湯5劑治療。處方：黃連10g、陳皮10g、茯苓30g、法半夏15g、竹茹15g、炒枳實10g、生龍骨(打碎先煎)30g、生牡蠣(打碎先煎)30g、合歡皮30g、夜交藤(首烏藤)30g、炒酸棗仁30g、制遠(yuǎn)志15g、五味子10g、小棗10g、炙甘草10g。囑其煎煮時，生龍骨、生牡蠣打碎，冷水先煎30 min，放入余藥浸泡30 min，大火煮漲后小火再煮15 min，每劑水煎約600 mL。每次服用約200 mL，2次/d，飯后溫服，1劑/d。囑其減少甜食攝入，清淡飲食，多運動、暢情志。2016年3月2日復(fù)診。患者步入診室后面色愉悅，自訴服藥后入睡時間減少，睡眠質(zhì)量改善理想，每晚可睡4～6 h，做夢次數(shù)減少，服藥期間噩夢未再有，疲乏無力有所改善，時感頭痛，仍覺口干口苦、口中粘膩，大小便均有改善。舌紅苔淡黃微膩，根部厚膩，脈弦滑。查體：脈率81次/min，心率81次/min，血壓136/92mmHg。結(jié)合患者復(fù)診癥狀及舌脈，原方加川芎15g、粉葛30g。繼予5劑續(xù)服，煎煮及服用方法同前。后2周患者均為到門診復(fù)診，遂電話隨訪，患者自述睡眠已得到明顯改善，控制甜食攝入后口中粘膩感減輕，每當(dāng)情緒激動后夜間睡眠質(zhì)量下降，自行調(diào)節(jié)后癥狀可稍緩解，自行以原方藥續(xù)服。囑其清淡飲食，適當(dāng)運動，慎起居、暢情志。

以上病例均為就診于導(dǎo)師門診的患者信息，由老師開具處方并囑用藥方法。經(jīng)過對兩位患者的就診記錄分析，綜合患者癥狀及舌脈象，均診斷為不寐，辨證為痰熱內(nèi)擾型，對證使用加味黃連溫膽龍牡湯治療，治療后效果滿意，均未出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)，雖然后期隨訪因情志不遂而致癥狀仍有反復(fù)，但自行調(diào)節(jié)后癥狀得到緩解，且較首診前明顯改善。

3 討論

失眠日漸成為中老年較為常見又十分痛苦的亞健康狀態(tài)。失眠中醫(yī)病機總屬陽盛陰衰，陰陽失交?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》(新世紀(jì)第二版)[4]將“不寐”辨為肝火擾心證、痰熱擾心證、心脾兩虛證、心腎不交證、心膽氣虛證。老年不寐多虛實夾雜，其中痰熱擾心型居多，此多由年老體弱，久病體虛，脾胃虛弱，加之宿食內(nèi)停，久則釀生痰濕，痰濕郁久化熱，痰熱內(nèi)擾，心神不安而致不寐[13]。

臨床中就診于門診的老年失眠患者中，大多病程較長，病情時輕時重，容易反復(fù)，門診主訴多以入睡困難、睡后多夢易醒、醒后再難入睡以及總睡眠時間較短為主，細(xì)問病史大多平素喜食甘甜之物如奶糖、餅干及烘焙糕點，自覺喉中多痰、頭昏悶重、心中煩躁、多易怒，口中異味或口苦或口臭，并且多伴有大便不暢癥狀。據(jù)臨床證候辨證多屬痰熱內(nèi)擾。結(jié)合患者年老體弱，部分患者合并高血壓、糖尿病或血脂異常等疾病，長期服藥損傷脾胃功能，加之喜食甘甜之味，易內(nèi)生痰濕，痰濕郁久而化熱，導(dǎo)致痰熱互結(jié)，脾胃不和，升清降濁之功能減退，痰熱上擾于心，陰陽失調(diào)而致老年性失眠。

臨床運用本方，辨證論治治療老年痰熱擾心型失眠療效滿意，中醫(yī)藥治療老年性失眠，特別是老年頑固性失眠，可不同程度的改善或減輕患者失眠臨床癥狀，并且服藥及隨訪后尚未出現(xiàn)明顯日間功能障礙的不良藥物反應(yīng)。但筆者跟師門診時間尚少，患者服藥后臨床療效及不良反應(yīng)仍待進一步研究統(tǒng)計。

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Experience of Modified Huanglian Wendan Longmu Decoction in Treating Senile Patients with the Type of Phlegm Heat Disturbing Heart Insomnia

Zhang Qianying1,Wen Weibo2

(1.YunnanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Kunming，650500； 2.FirstAffiliatedHospitalofYunnanUniversityofTraditionalChineseMedicine，Kunming，650021)

Modified huanglian wendan longmu decoction by Wen Weibo tutor years of clinical experience summed up the syndrome differentiation and treatment variation of senile patients with the type of phlegm heat disturbing heart insomnia prescription，which from Huanglian Wendan decoction based on addition and subtraction，it attending phlegm heat disturbing heart syndrome.The clinical application of the main characteristics of the symptoms：difficulty falling asleep，maintains sleep disorders(easy to wake up，wake up early and then fall asleep difficult)，many dreams，palpitations disturbed，upset irritability，chest tightness and epigastric fullness，nauseated and hiccup，excessive phlegm and mouth sticky，mouth bitter and foul breaath，heavy sensation of the head or dizziness,dizziness，stool not smooth，Tongue and pulse:red or less red tongue,yellow tongue coating or yellow-greasy tongue coating;slip-fast pulse or chord-slip pulse.Which difficulty falling asleep，maintains sleep disorders(easy to wake up，wake up early and then fall asleep difficult)，many dreams are necessary，the rest of the symptoms require three.

Modified huanglian wendan longmu decoction; Type of phlegm heat disturbing heart; Senile patients of insomnia

張倩瑩(1991.04—，)，女，本科畢業(yè)于云南中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)專業(yè)，現(xiàn)為云南中醫(yī)學(xué)院2014級中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在讀研究生，研究方向:中醫(yī)老年病的防治與研究,E-mail：763601820@qq.com

溫偉波，男，云南省中醫(yī)醫(yī)院院長(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院)，主任醫(yī)師、教授，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail：850923441@qq.com

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2095-7130(2016)06-368-371