張海峰

?

左卡尼汀對于冠狀動脈介入治療后對比劑腎病的影響

張海峰

摘要

關(guān)鍵詞左卡尼?。谎茉煊靶g(shù)；對比劑腎病

作者單位：730900 甘肅省，白銀市第一人民醫(yī)院 心內(nèi)科

Effect of Levocarnitine on Contrast-induced Nephropathy in Coronary Artery Disease Patients After Percutaneous Coronary Intervention

ZHANG Hai-feng.
Department of Cardiology, The First People’s Hospital of Baiyin City, Baiyin (730900), Gansu, China

Abstract

Objective: To investigate the effect of levocarnitine on contrast-induced nephropathy (CIN) in coronary artery disease (CAD) patients after percutaneous coronary intervention (PCI).

Methods: A total of 138 CAD patients with PCI were studied.Upon basic hydration, the patients were divided into 2 groups: Levocarnitine group, the patients received intravenous infusion of levocarnitine 2g at 24h before PCI and levocarnitine 2g/day after PCI for 4 days and Non-levocarnitine group.n=69 in each group.Blood levels of urea nitrogen (BUN), creatinine (Scr), creatinine clearance rate (Ccr) and the occurrence rate of CIN were compared between 2 groups at 24h and 72h after PCI.All contrast agent used in the operation was Ultravist non ionic low permeability contrast solution and the dosage was recorded during operation.

Results: Compared with Non-levocarnitine group, Levocarnitine group had decreased blood levels of BUN and Scr at 24h and 72h after operation; increased post-operative Ccr, all P<0.05; the occurrence rate of CIN in Levocarnitine group was lower than Non-levocarnitine group (5.80% vs 15.94%), P<0.05.

Conclusion: Application of levocarnitine has certain preventive and protective effect for CIN occurrence in CAD patients after PCI.

Key words Levocarnitine; Angiography; Contrast-induced nephropathy

(Chinese Circulation Journal, 2016,31:116.)

隨著放射介入診斷技術(shù)的深入開展，尤其是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的快速進(jìn)步，對比劑腎?。–IN）的發(fā)生率也隨之不斷上升。CIN發(fā)病率在一般人群發(fā)病率2%，但在慢性腎功不全、 糖尿病等高危人群中發(fā)病率明顯增加[1]。而且腎功能不全是心血管疾病的獨立危險因素之一[2]，2001年Waybill 等[3]的研究顯示CIN已經(jīng)成為住院患者急性腎功能衰竭的第三大致病因素。CIN目前尚無理想的預(yù)防和治療手段，水化治療是目前公認(rèn)的有效預(yù)防CIN的最基本措施[4]。本研究探討左卡尼汀對CIN干預(yù)的有效性和可行性，以期對防治CIN提供新的方法。

1　資料與方法

入選病例均選取自2013-09至2014-10在我院住院行PCI的患者138例，隨機(jī)將其分為左卡尼汀組和非左卡尼汀組，每組69例，兩組患者入院至少前1個月內(nèi)均未使用左卡尼汀類藥物。入組標(biāo)準(zhǔn)：擬診為冠心病并具有PCI指征的患者，所有入選病例均于術(shù)前化驗肌酐（Scr）提示正常或僅輕度異常（Scr<150 μmol/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡>80歲；1個月內(nèi)曾使用左卡尼汀類藥物；2周內(nèi)曾使用過對比劑；合并明顯的心力衰竭；合并嚴(yán)重肝、腎功能不全；伴有發(fā)熱及感染性疾??；既往有碘對比劑等藥物過敏者；凝血功能障礙者。兩組入選病例血管造影前一般情況比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

水化方式的選擇：兩組患者均于PCI術(shù)前3 h起以1 ml/（kg·h）的速度靜脈滴注生理鹽水至術(shù)后24 h，同時要求患者適量飲水。左卡尼汀組在介入治療前24 h，術(shù)后每日1次靜脈輸注生理鹽水250 ml+左卡尼汀2 g。對比劑為非離子型低滲對比劑碘普羅胺，并記錄使用術(shù)中對比劑的用量。

觀察指標(biāo)：分別記錄兩組患者PCI術(shù)前及術(shù)后24 h、72 h的血清尿素氮（ BUN）、Scr、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）并計算兩組CIN的發(fā)生率。根據(jù)Cockcrofl—Gault公式，男性Ccr=[（140-年齡）×體重（kg）] / [0.818×Scr（ μmol/L）]，女性按計算結(jié)果×0.85。

CIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]： 入選病例為使用對比劑后24～72 hScr絕對值升高>44.2 μmol/L，或Scr升高>基礎(chǔ)值的25%，或Ccr下降>基礎(chǔ)值的25%，并除外其他腎臟損害因素（如長期腹透析或腎臟動脈粥樣硬化、血栓形成、缺血、其他腎毒性藥物的使用等）的患者診斷為CIN。

統(tǒng)計學(xué)分析： 采用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件分析，計量資料用t檢驗，兩樣本均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗，同組不同時間各指標(biāo)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1　兩組患者一般情況及對比劑使用情況比較（n=69，±s）

表1　兩組患者一般情況及對比劑使用情況比較（n=69，±s）

注：ALT：谷丙轉(zhuǎn)氨酶; AST：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶; ALP：堿性磷酸酶; GGT：谷氨酰轉(zhuǎn)移酶; TBIL：總膽紅素; DBIL：結(jié)合膽紅素; BUN：血清尿素氮; Scr：血清肌酐; Ccr：內(nèi)生肌酐清除率

項目　非左卡尼汀組　左卡尼汀組　P值性別 (男/女，例)　33/36　35/34　0.73年齡 (歲)　58.7±3.6　59.8±2.2　0.49體重 (kg)　73.2±6.2　72.9±4.7　0.33高血壓[例 (%)]　43 (62.3)　47 (68.1)　0.45糖尿病[例 (%)]　16 (23.2)　14 (20.3)　0.62慢性腎功能不全[例 (%)]　9 (13.0)　11 (15.9)　0.72 ALT (U/L)　20.3±18.3　 18.4±15.8　 0.35 AST (U/L)　18.1±17.2　 20.1±16.9　 0.28 ALP (U/L)　72.8±40.1　 72.3±44.1　 0.56 GGT (U/L)　19.0±19.7　 22.5±21.8　 0.37 TBIL (μmol/L)　10.3±5.7　11.3±5.1　0.41 DBIL (μmol/L)　4.6±2.3　4.0±2.4　0.68 BUN (mmol/L)　6.37±3.39　 6.63±2.97　 0.45 Scr (μmol/L)　95.80±16.58　 97.61±15.72　 0.38 Ccr (ml/min)　89.21±23.20　 92.86±26.13　 0.41對比劑用量 (ml)　75.50±23.64　 73.96±25.70　 0.33

2　結(jié)果

兩組患者PCI前后腎功能變化的比較（表2）：兩組患者PCI后24 h、72 h BUN和Scr均升高，Ccr下降，與PCI術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均<0.05）。非左卡尼汀組較左卡尼汀組在使用對比劑24 h及72 h后BUN及Scr增加、 Ccr下降更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2　兩組患者PCI前后腎功能變化的比較（n=69，±s）

表2　兩組患者PCI前后腎功能變化的比較（n=69，±s）

注：PCI:經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；BUN：血清尿素氮; Scr：血清肌酐; Ccr：內(nèi)生肌酐清除率。與同組術(shù)前比*P<0.05 ； 與同時間點左卡尼汀組比△P<0.05

觀察時間　BUN（mmol/L）　Scr(μmol/L)　Ccr(ml/min)左卡尼汀組　非左卡尼汀組　左卡尼汀組　非左卡尼汀組　左卡尼汀組　非左卡尼汀組PCI術(shù)前　6.63±2.97　6.37±3.39　97.61±15.72　95.80±16.58　92.86±26.13　89.21±23.20 PCI術(shù)后24 h　 7.93±2.51*　8.73±2.97*△　110.39±17.36*　116.57±17.63*△　87.39±23.40*　80.79±24.67*△PCI術(shù)后72 h　 8.20±2.36*　9.24±2.80*△　115.60±17.95*　122.64±17.03*△　84.06±25.87*　74.59±23.82*△

兩組患者在PCI后CIN的發(fā)生率比較，左卡尼汀組發(fā)生CIN 4例（5.80%），非左卡尼汀組發(fā)生CIN 13例（15.94%）。兩組CIN的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.43，P<0.05）。

3　討論

關(guān)于CIN的預(yù)防，目前尚沒有循證醫(yī)學(xué)證明某種藥物對CIN有確切的預(yù)防作用。但基于目前的共識，水化治療仍然是預(yù)防CIN的有效手段，又因其簡單易行，價格便宜，不良反應(yīng)較少，故目前仍常被采用。我們在兩組患者均在予以水化治療的前提下進(jìn)行干預(yù)，以期盡量減少接受對比劑患者的腎臟損害。

左卡尼汀于100余年前，被在肌肉組織的萃取物中發(fā)現(xiàn)，成分為左旋肉毒堿，具有抗氧化、改善能量代謝、改善脂代謝紊亂、改善心肌功能等作用[6]。

CIN的發(fā)病機(jī)理尚不完全清楚，腎臟內(nèi)源性合成肉堿含量減少、能量代謝障礙、腎灌注不良，氧化應(yīng)激反應(yīng)，微栓塞形成、腎臟內(nèi)對比劑的滯留以及對比劑直接對腎小管的損傷被認(rèn)為是CIN的主要機(jī)制[7]。左卡尼汀通過補(bǔ)充體內(nèi)肉堿含量、抗氧化、改善能量代謝等作用發(fā)揮腎臟保護(hù)功能。當(dāng)患者腎功能受損時，腎臟內(nèi)源性合成左卡尼汀的量亦會明顯減少。所以左卡尼汀的補(bǔ)充亦會起到改善腎臟功能的作用。已有動物實驗表明，左卡尼汀可通過抗氧化機(jī)制減輕缺血一再灌注造成的腎臟損傷[8]。左卡尼汀是促進(jìn)長鏈脂肪酸進(jìn)入線粒體進(jìn)行β-氧化所必需的營養(yǎng)素。脂肪酸在內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體外膜的脂酰輔酶A合成酶的作用下生成脂酰輔酶A，而催化脂肪酸氧化的酶系存在于線粒體基質(zhì)內(nèi)需要左卡尼汀的轉(zhuǎn)運。左卡尼汀可調(diào)節(jié)線粒體內(nèi)脂酰輔酶A/輔酶A的比例，可與脂酰輔酶A進(jìn)行可逆性脂交換作用從而保持脂酰輔酶A/輔酶A的比例平衡。左卡尼汀通過上述途徑明顯改善患者機(jī)體能量代謝，從而起到保護(hù)腎功能的作用。此外，左卡尼汀還可以通過心肌功能的改善以及間接的降脂作用而改善腎臟局部異常的血液流變學(xué)指標(biāo)[9]，從而使腎臟血流灌注得到進(jìn)一步改善。

本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后24 h以及72 h各時間段相比較，非左卡尼汀組BUN及Scr增加，Ccr下降，均明顯大于左卡尼汀組，結(jié)果表明，經(jīng)左卡尼汀干預(yù)后，患者的腎功能水平已經(jīng)比單純水化方案有了明顯改善，顯示左卡尼汀聯(lián)合水化治療較單純水化治療方案具有更強(qiáng)的抑制Scr水平增高的效果， 而且左卡尼汀抑制Scr水平升高的機(jī)制可能不一樣，所以在左卡尼汀聯(lián)合水化治療時可以產(chǎn)生效果累加。

從CIN的發(fā)病率來看，左卡尼汀組69例患者中僅出現(xiàn)4例，非左卡尼汀組出現(xiàn)13例。這表明左卡尼汀本身即可以減少CIN的發(fā)生率，聯(lián)合水化療法后，更能有效的降低CIN的發(fā)病率。左卡尼汀聯(lián)合水化治療降低CIN發(fā)生率的機(jī)理可能與其對于此類患者的Scr及BUN等生化指標(biāo)改善有關(guān)。

雖然受樣本例數(shù)及患者其他混雜因素的影響，但本研究仍可表明左卡尼汀聯(lián)合水化治療對于降低腎功能不全患者的CIN發(fā)生率有較為良好的效果，此類方法在臨床上值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 李為民, 薛竟宜.對比劑腎病的研究進(jìn)展.中國循環(huán)雜志, 2010, 25 : 549-551.

[2] 李振燕.慢性腎功能不全與心血管疾病關(guān)系研究.中國循環(huán)雜志, 2009, 24: 477-479.

[3] Waybill MM, Waybill PN．Contrast induced nephrotoxicity: identi—fication of patients at risk and aigorithms for prevention．J Vasc, 2008, 12: 3-4.

[4] 侯湘嶺, 劉慧, 王偉紅, 等.不同水化方法對冠狀動脈介入術(shù)后造影劑腎病的臨床觀察.中華臨床醫(yī)師雜志, 2011, 13: 3968-3970.

[5] Goldenberg I, Matetzky S．Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies．CMAJ, 2010, 172: 1461-1462.

[6] 曹耀金, 李成功, 李作吉, 等.左卡尼汀對缺血性心肌病患者心功能及心律失常的療效研究.中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2008, 5: 835-836.

[7] 袁發(fā)煥, 牟嬌.造影劑腎病的發(fā)病機(jī)制與診斷及防治.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志, 2009, 12: 1035-1039.

[8] 韓征宇, 李光來.左卡尼汀對腦缺血再灌注損傷的抗氧化作用及其機(jī)制研究.臨床醫(yī)藥實踐, 2010, 19: 18-20.

[9] 喬艷紅, 劉虹.左卡尼汀與慢性腎衰竭.長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2008, 22: 151-153.

（編輯：常文靜）

(收稿日期:2015-07-28）

中圖分類號：R54

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1000-3614（2016）02-0116-03

doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.02.004

作者簡介：張海峰 主治醫(yī)師 學(xué)士 主要研究方向為心血管介入診治 Email： 49958872@qq.com

目的：探討左卡尼汀對于冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI） 后對比劑腎?。–IN） 的影響。

方法：將我院行PCI的冠心病患者138例隨機(jī)分為左卡尼汀組和非左卡尼汀組，每組69例。兩組在水化治療基礎(chǔ)上，左卡尼汀組在術(shù)前24 h，術(shù)后每日1次靜脈輸注左卡尼汀2 g,共使用4天。然后分別測定并比較兩組患者造影后24 h、72 h的血清尿素氮（BUN）、血清肌酐（Scr）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）以及CIN的發(fā)生率。對比劑全部使用非離子型低滲對比劑碘普羅胺（優(yōu)維顯），記錄術(shù)中使用劑量。

結(jié)果：左卡尼汀組術(shù)后24 h、72 h BUN及Scr明顯低于非左卡尼汀組（P均<0.05），Ccr術(shù)后24 h、72 h高于非左卡尼汀組（P均<0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。CIN的發(fā)生率左卡尼汀組（5.80%vs 15.94%） 明顯低于非左卡尼汀組（P<0.05）。

結(jié)論：應(yīng)用左卡尼汀對于PCI患者CIN的發(fā)生具有一定的預(yù)防保護(hù)作用。