陳積輝，何超明

(1.海南省農(nóng)墾山榮醫(yī)院內科，海南 樂東 572500；2.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內科，海南 三亞 572000)

基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中治療規(guī)范性分析

陳積輝1，何超明2

(1.海南省農(nóng)墾山榮醫(yī)院內科，海南 樂東 572500；2.海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內科，海南 三亞 572000)

目的 探討基層醫(yī)院診治急性缺血性腦卒中患者過程中的治療規(guī)范性實施情況。方法 選取2014年1月至2016年5月海南省農(nóng)墾山榮醫(yī)院內科收治的120例急性缺血性腦卒中住院患者(觀察組)和海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內科收治的120例急性缺血性腦卒中住院患者(對照組)為研究對象。參照“中國急性缺血性腦卒中診療指南2014”中關于特異性治療的推薦意見，對兩組患者治療規(guī)范性實施情況進行統(tǒng)計分析。結果 觀察組中發(fā)病3 h內到醫(yī)院就診患者30例(25.0%)，對照組為26例(21.7%)，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組診療中實施重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)靜脈溶栓為0例，對照組為12例，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組診治過程中早期未口服阿司匹林和無選擇地早期進行抗凝治療者分別為56例和29例，對照組分別僅為1例和6例，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組和對照組醫(yī)護人員對盡量避免癱瘓側下肢靜脈輸液知曉率分別為32%和92%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 基層醫(yī)院在急性缺血性腦卒中的診療過程中無論是溶栓治療、抗血小板、抗凝及避免患側下肢輸液方面均存在不規(guī)范的處置，及時有效地開展相關診治指南的規(guī)范性培訓迫在眉睫。

缺血性腦卒中；治療；規(guī)范性；基層醫(yī)院

隨著城市化進程的發(fā)展和人們的生活質量普遍提高，急性缺血性腦卒中(AIS)是目前臨床常見且高發(fā)的疾病，俗稱中風；AIS的臨床特點有四高：高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復發(fā)率[1]。近年來研究顯示，我國住院急性腦梗死患者發(fā)病后的1年病死率為11.4%～15.4%，死亡或致殘率為33.4%～44.6%[2]。目前已形成共識，針對AIS的臨床處置強調早診、早治、早康復和早預防再發(fā)，其規(guī)范性診療是降低死亡率、致殘率的有效手段?；鶎俞t(yī)院處于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的中樞位置，在我國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系中具有舉足輕重的作用，擔負著AIS診療的重要任務。為了解基層醫(yī)院處置AIS的治療規(guī)范性性情況，本文就本院收治AIS診治現(xiàn)狀，參照“中國急性缺血性腦卒中診療指南2014”中Ⅰ級推薦，與海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院(三級甲等)執(zhí)行情況進行比較，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院內科2014年1月至2016年5月收治的AIS住院患者120例為觀察組，另選取海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內科按照每月10份隨機抽出12個月共120例AIS住院患者為對照組。納入標準：(1)符合第四次全國腦血管學術會議制訂的AIS臨床診斷標準[3]；(2)經(jīng)CT或MRI確診的AIS患者。觀察組中，男性71例，女性49例；年齡平均(65.7±9.3)歲，＜60歲34例，61～70歲53例，71～80歲25例，＞81歲8例。對照組中男性73例，女性47例；年齡平均(66.8± 8.6)歲，＜60歲33例，61～70歲55例，71～80歲23例，＞81歲9例。排除標準：(1)有治療藥物禁忌證，大面積腦梗死者；(2)心源性腦栓塞者；(3)昏迷等意識障礙者；(4)出血性腦梗死者；(5)腦部腫瘤等。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 將兩組患者的用藥情況與“中國急性缺血性腦卒中診療指南指南2014”中關于特異性治療中推薦強度為Ⅰ級的推薦意見進行比較(見表1)。針對兩組醫(yī)護人員的避免癱瘓側下肢靜脈輸液知曉率檢查采用無記名問卷方式調查。

表1 《中國急性缺血性腦卒中診療指南指南2014》特異性治療的推薦意見(無禁忌證時)

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS14.0版統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組3 h內到醫(yī)院就診和rtPA靜脈溶栓情況比較 觀察組中發(fā)病3 h內到達醫(yī)院就診患者為30例，占25.0%，診治中給予rtPA靜脈溶栓者0例，使用尿激酶靜脈溶栓者1例。對照組發(fā)病3 h內到達醫(yī)院就診的患者為26例，占21.7%，使用rtPA靜脈溶栓者12例。經(jīng)χ2檢驗，觀察組rtPA靜脈溶栓率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=12.632，P＜0.01)，而3 h到醫(yī)院就診率兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2= 0.632373，P=0.542)。

2.2 兩組早期未口服阿司匹林和無選擇地早期進行抗凝治療情況比較 觀察組早期未口服阿司匹林率為46.7%(56/120)，高于對照組的0.8%(1/120)，差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=69.600，P＜0.01)；觀察組無選擇早期抗凝治療率為24.2%(29/120)，亦高于對照組的5.0%(6/120)，差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2=17.695，P＜0.01)。

2.3 兩組醫(yī)護人員在盡量避免癱瘓側下肢靜脈輸液知曉情況比較 觀察組醫(yī)護人員對盡量避免癱瘓側下肢靜脈輸液的知曉率為32.0%(8/25)，顯著低于對照組的92.0%(46/50)，差異有顯著統(tǒng)計學意義(χ2= 29.762，P＜0.01)。

3 討 論

我國于2007年正式出版了腦血管病防治指南，并于2010年和2014年兩次更新修訂。相關指南的發(fā)布和推廣為腦血管病診療提供了執(zhí)行規(guī)范，但由于醫(yī)院的規(guī)模與學科管理的不同，上述臨床診療規(guī)范的執(zhí)行力度不一。

本研究基層醫(yī)院收治的120例AIS患者中，發(fā)病3 h內到醫(yī)院就診的為30例，占25.0%，其中無一例采用rtPA靜脈溶栓，僅1例使用尿激酶靜脈溶栓。在本次調研的三甲醫(yī)院收治的120例AIS患者中，發(fā)病3 h內到醫(yī)院就診的為26例，占21.7%，12例符合溶栓指征者均及時采取rtPA靜脈溶栓，占全部120例患者的10.0%，占3 h內到醫(yī)院就診的26例患者的比例達46.2%(12/26)，說明基層醫(yī)院在AIS診療方面存在溶栓率低的現(xiàn)象。李建華等[4]報道了基層醫(yī)院627例AIS患者院內延遲因素的調查結果顯示，有40%的患者因為院內延誤而喪失溶栓機會，其突出的問題是獲得檢查至給藥時間過長。本研究經(jīng)進一步的調查發(fā)現(xiàn)，基層醫(yī)院rtPA靜脈溶栓率低的原因主要包括基層醫(yī)院開展的相關檢查延遲，且院內藥房因rtPA的價格昂貴(每支約人民幣6 000元)未準備，以及接診醫(yī)師對腦梗死和腦出血判斷的經(jīng)驗不足等因素。

本研究結果顯示，在規(guī)范應用阿司匹林治療AIS方面，基層醫(yī)院存在明顯的不足，處置AIS的24 h內未給予患者服用阿司匹林率達46.7%，而三甲醫(yī)院未給予率僅為0.8%，兩組處置對比差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。進一步調查發(fā)現(xiàn)，針對AIS患者，基層醫(yī)院醫(yī)師對盡早使用阿司匹林執(zhí)行不到位，同時也發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象在周六或周日特別明顯，不排除接診醫(yī)師存在責任心缺乏情況。另一方面，基層醫(yī)院在AIS早期抗凝治療方面執(zhí)行的規(guī)范性欠佳，表現(xiàn)為采取無選擇性早期抗凝治療率較高，與三甲醫(yī)院無選擇性早期抗凝治療率低對比差異明顯。經(jīng)與接診醫(yī)師了解后發(fā)現(xiàn)，其原因主要是為防止腦卒中進展給予低分子肝素抗凝；而在2005年中國專家共識已表明，低分子肝素并非適用于所有急性缺血性卒中患者[5]；最新的美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南2014版中也指出，非心源性缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，推薦使用抗血小板藥物而非口服抗凝藥以減少卒中復發(fā)或其他心臟事件[6]；因此，需要根據(jù)AIS病情有針對性或選擇性地給予早期抗凝治療。

本研究同時對兩組醫(yī)護人員進行了調查，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院醫(yī)護人員對避免癱瘓側下肢靜脈輸液的知曉率僅為32.0%，明顯低于三甲醫(yī)院?？漆t(yī)護人員92.0%的知曉率，這一知識的缺乏或忽略容易帶來臨床醫(yī)療操作的隱患，主要原因還是對于相關指南的學習和培訓不足。

綜上所述，基層醫(yī)院在急性缺血性腦卒中的診療無論是溶栓治療、抗血小板、抗凝及避免患側下肢輸液方面均存在執(zhí)行不規(guī)范情況。本項調查僅為我市的兩家醫(yī)院，結果存在一定程度的偏倚，但反映出在基層醫(yī)院強化開展相關專業(yè)的指南培訓是迫切和必需的任務。

[1]王伊龍,王擁軍,吳敵,等.中國卒中防治研究現(xiàn)狀[J].中國卒中雜志,2007,2(1):20-37.

[2]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會,中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志, 2015,48(4):246-255.

[3]中華神經(jīng)科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-382.

[4]李建華,陳亮,陳征.基層醫(yī)院急性缺血性腦卒中院內延遲因素調查研究[J].北京醫(yī)學,2014,36(5):393-394.

[5]中華內科雜志編輯委員會.低分子量肝素在腦血管疾病中應用的專家共識[J].中華內科雜志,2005,44(11):874-875.

[6] 孫亞蒙,陳鶯,林巖,等.卒中和短暫性缺血發(fā)作患者的卒中預防指南:美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會指南[J].神經(jīng)病學與神經(jīng)康復學雜志,2014,11(2):61-111.

R743.3

B

1003—6350（2016）17—2903—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.054

2016-06-12)

海南省衛(wèi)生廳資助項目（編號：1421000320A1007）

陳積輝。E-mail：13876530432@163.com