萬盛鈺，鐘澤蒞

(自貢市第人民醫(yī)院骨一科，四川 自貢 643000)

非疫區(qū)不典型布魯氏菌脊柱炎一例

萬盛鈺，鐘澤蒞

(自貢市第人民醫(yī)院骨一科，四川 自貢 643000)

布魯菌；脊柱炎；腰椎；感染

布魯菌是一類人畜共患的乙類傳染病，主要感染動物，通過接觸被感染的動物或被感染的食物傳播給人類。布魯氏菌性脊柱炎是脊柱少見感染疾患之一非常罕見，我市為非疫區(qū)目前未見其相關(guān)報道。我科收治1例布魯氏菌脊柱炎患者，報道如下：

1 病例簡介

患者男性，51歲，農(nóng)民，于2015年9月29日扭傷腰部傷后感腰部疼痛難忍，1個月后疼痛逐步向右下肢呈放射痛，同時伴伸膝乏力；發(fā)病以來無午后低熱、盜汗、全身乏力等；就診于在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腰椎MRI檢查提示腰椎病變未明確診斷，予以西樂葆200 mg口服bid能間歇緩解疼痛，但癥狀逐步加重，因腰痛劇烈就診于我院。查體：體溫37℃，未觸及肝、脾、淋巴結(jié)腫大；腰背部叩壓痛明顯，腰椎活動受限，右大腿前外側(cè)感覺減退，右股四頭肌肌力減退約Ⅲ級，余查體未見異常。實驗室檢查血白細(xì)胞9.11×109/L，中性粒細(xì)胞0.757×109/L，血沉12 mm/L，C反應(yīng)蛋白(CRP) 23 mg/L，腫瘤七項檢查結(jié)果為陰性，結(jié)核菌素試驗(PPD)，血培養(yǎng)均為陰性。影像學(xué)檢查腰正側(cè)位X線未見異常(圖1)。CT示：腰4椎體上緣骨質(zhì)破壞，周圍軟組織腫脹(圖2)。MRI示：腰3、4椎體信號改變，椎管占位(圖3)。ECT示：腰3、4椎骨代謝稍增高；以“腰椎特殊感染”于2015年12月26日收入院。入院后完善相關(guān)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行后路L3全椎板切除、病灶清除+L3～4椎間盤髓核摘除、椎間自體髂骨植骨融合+L3～4椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定植骨術(shù)(圖5)。術(shù)中見：L3～4椎間盤纖維環(huán)基本完整，L3及L4椎體后方有增生增厚的炎性水腫組織，無膿液及明顯骨破壞，雙側(cè)L3及L4神經(jīng)根明顯充血水腫。術(shù)后椎管占位病變組織送病檢及細(xì)菌培養(yǎng)鑒定。術(shù)后當(dāng)天下午患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱體溫39.2℃，血液分析示：白細(xì)胞7.32×109/L，中性粒細(xì)胞0.766×109/L，血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長。術(shù)后第4天病理組織微生物培養(yǎng)結(jié)果回示疑似布魯菌感染，追問病史，自訴在腰部受傷10 d后有山羊接觸史，其發(fā)病期間有2次夜間寒戰(zhàn)發(fā)作，但間隔時間較長約15 d。為進一步明確診斷，分別于術(shù)后第6天、12天，取切口深處分泌物行微生物培養(yǎng)，其結(jié)果均為布魯菌；術(shù)后第7天病檢結(jié)果回示送檢椎管內(nèi)占位組織為肉芽增生組織(圖4)。遂給予左氧氟沙星、利福平、多西環(huán)素聯(lián)合抗感染治療?；颊呷朐汉蟪g(shù)后當(dāng)天下午出現(xiàn)高熱，其體溫監(jiān)測均正常。術(shù)后2周患者腰部疼痛癥狀基本消失，右下肢肌力及感覺恢復(fù)，最終根據(jù)布魯桿菌接住史，臨床癥狀、影像學(xué)結(jié)果及實驗室培養(yǎng)結(jié)果最終確診為布魯氏菌脊柱炎。

圖1 正側(cè)位X線未見明顯骨質(zhì)結(jié)構(gòu)改變；圖2 L4椎體上緣出現(xiàn)花邊樣骨質(zhì)破壞；圖3 L3～4椎體混雜不均信號以“L4椎為主，椎管前壁可見不均占位組織T2示L3～4椎體混雜不均高信號以L4為主，椎管前壁可見高信號占位組織，硬脊膜受壓嚴(yán)重；圖4 病檢組織提示肉芽增生組織(100×)；圖5 術(shù)后復(fù)查CT椎弓根螺訂位置可，可見植骨塊

2 討論

布魯菌病是由布魯菌感染引起的急性或慢性傳染病，屬于自然疫源性疾病，主要為接觸病畜引起感染，而羊在國內(nèi)為主要傳染源。該病有很強的地方性，主要分布在牧區(qū)。四川省1990-1999年布魯菌監(jiān)測結(jié)果顯示：布魯疫區(qū)主要分布在甘孜、阿壩、涼山等牧區(qū)，10年平均陽性率為1.59%[1]；2005-2009年四川省人間布魯菌流行報告顯示5年間報告布魯菌病病例7人，總血檢陽性率為1.97%，以20～39歲的青壯年感染為主[2]。布魯菌感染在四川其他非牧區(qū)地區(qū)少有報道，我市到目前為止無布魯菌感染的病例報道。該病臨床表現(xiàn)多樣，流行病學(xué)接觸史、患者的職業(yè)對協(xié)助診斷具有重要價值。血、骨髓、感染部位的病理組織等培養(yǎng)的陽性結(jié)果為確診的依據(jù)，

對于非疫區(qū)且不典型的布魯氏菌脊柱炎患者，早期診斷極為困難。按Tekkok[3]診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下面標(biāo)準(zhǔn)中的2項及2項以上可以確診：(1)布魯氏菌接觸史；(2)血培養(yǎng)或骨髓穿刺培養(yǎng)陽性；(3)標(biāo)準(zhǔn)布魯氏菌試管凝集試驗結(jié)果為陽性；(4)影像學(xué)證實脊柱受累；(5)標(biāo)本病理學(xué)檢測為非結(jié)核性肉芽組織。

本例患者因腰痛伴右下肢放射痛為主要癥狀就診，而我市非布魯菌的疫區(qū)從未接觸過該類患者；入院體溫監(jiān)測未見波狀熱，僅術(shù)后當(dāng)天下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，同時血培養(yǎng)也未檢測出布魯菌；影像學(xué)也不具備特異性，因此診斷較困難。最終因患者椎管內(nèi)病理組織培養(yǎng)的微生物結(jié)果回示可疑(布魯菌)后再次追問病史，有與山羊接觸病史，同時在腰部外傷史10+d后在傍晚或夜間出現(xiàn)寒戰(zhàn)及發(fā)熱，但僅發(fā)作過兩次，無明顯特異性。再次取患者傷口深部分泌物培養(yǎng)兩次均提示布魯菌；從而才為診斷提供了實驗室及臨床流行病學(xué)的診斷依據(jù)。從此例患者不難看出，非疫區(qū)診斷該病較困難，對于布魯氏菌脊柱炎的診斷認(rèn)真詳細(xì)詢問傳染病史非常關(guān)鍵，能很好地提供診斷及鑒別思路。最終我們根據(jù)實驗室培養(yǎng)結(jié)果、布魯桿菌接觸史、MRI證實脊柱受累，病檢組織為非結(jié)核肉芽組織確診這例患者為布魯氏菌脊柱炎。

布魯氏菌脊柱炎的典型X線表現(xiàn)為椎體炎：最常見的表現(xiàn)為邊緣型骨質(zhì)破壞，一般侵范1～2個椎體上緣。CT上表現(xiàn)為骨破壞灶，多分布在椎體邊緣，其特點是無死骨和椎弓根破壞。其椎體骨膜由中間向兩側(cè)膨出增生、肥厚、鈣化，最終形成“唇狀”骨贅，新生骨贅加上其間的破壞灶構(gòu)成“花邊椎”為其特征性表現(xiàn)[4-5]。上述影像學(xué)特點可以區(qū)別結(jié)核感染所形成的多發(fā)不規(guī)則死骨。本例患者因發(fā)病時間短X線檢查未見異常，僅CT示L4椎體上緣見不規(guī)則骨質(zhì)破壞，但并無死骨形成；同時伴相鄰軟組織腫脹及椎間隙稍變窄，并沒有出現(xiàn)布魯氏菌感染所致的典型唇狀骨贅及花邊椎改變，因此不具備診斷該病的特異性。布魯菌性脊柱炎在MRI上還表現(xiàn)為脊柱旁可見厚而不規(guī)則增強的膿腫壁和界限不清的軟組織異常信號，典型影像學(xué)表現(xiàn)為椎體、椎間盤、附件及椎管內(nèi)呈不均勻高信號，可發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)硬膜外膿腫、破壞的椎間盤或炎性肉芽組織突入椎管，后縱韌帶鈣化使脊髓受壓[6]。本例患者T1WI像示L3椎體后緣部分呈低信號，L4椎體大部分呈低信號，椎管內(nèi)占位組織呈低信號；T2WI像示L3椎體后緣部分呈高信號，L4椎體大部分呈高信號，椎管內(nèi)占位組織呈高信號；L3～4、L4～5椎間盤呈不均勻信號，硬脊膜嚴(yán)重受壓，其MRI影像學(xué)表現(xiàn)與典型的布魯氏菌脊柱炎有相似之處，但不能完全排除脊柱的非特異性感染、腫瘤等可能；同時患者因發(fā)病時間早，并未出現(xiàn)布魯氏菌脊柱炎的典型MRI影像學(xué)特點，也不具備脊柱結(jié)核及脊柱腫瘤的典型影像學(xué)，因此單純依據(jù)MRI的影像學(xué)也無法早期明確診斷。綜上所述，根據(jù)早期影像學(xué)診斷該疾病非常困難。

布魯桿菌病侵襲脊柱引起的脊柱炎大部分患者可以通過藥物治愈。桑福德[7]抗微生物治療指南推薦的首選治療方案為多西環(huán)素+慶大霉素或多西環(huán)素+鏈霉素，對于有并發(fā)癥或兩個療程效果不佳的患者可以適當(dāng)延長治療時間。而對于布魯菌病合并神經(jīng)系統(tǒng)損害則建議使用能透過血腦屏障(如利福平、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢曲松)等3聯(lián)藥物治療[8-10]。而在規(guī)范藥物治療但伴有下列癥狀的患者：(1)伴有難以吸收的較大椎旁膿腫或腰大肌膿腫；(2)椎管內(nèi)膿腫或炎性肉芽腫形成；(3)椎間盤破壞致頑同性腰背部疼痛；(4)椎體破壞灶較大或關(guān)節(jié)突破壞而影響脊柱穩(wěn)定性；(5)脊髓或馬尾、神經(jīng)根受壓；(6)伴有其他細(xì)菌混合感染[11-13]，應(yīng)采用手術(shù)治療，手術(shù)治療的方式可為單純病灶清除，對于影響脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的手術(shù)應(yīng)予以內(nèi)固定系統(tǒng)穩(wěn)定脊柱重建其穩(wěn)定性，嚴(yán)重的患者可予以留置引流管對沖引流，直至病情控制。本例患者在治療過程中因患者術(shù)前診斷不明確，腰背部疼痛劇烈，同時伴癱瘓體征，為防止患者癱瘓進一步加重及明確診斷采用了病灶清除，椎間植骨，椎弓根螺釘固定病椎的手術(shù)治療，術(shù)后患者腰背部疼痛及明顯緩解，右下肢感覺及肌力恢復(fù)正常，取得良好的早期臨床療效。但需長期隨訪，追蹤疾病的最終療效。

布魯氏菌脊柱炎的患者在非疫區(qū)極為罕見，對于不典型病例臨床上診斷更為困難。需反復(fù)詢問流行病學(xué)病史，嚴(yán)密觀察患者體溫變化特征，同時結(jié)合影像學(xué)及相關(guān)微生物培養(yǎng)結(jié)果，避免誤診漏診。對劇烈腰痛同時伴神經(jīng)受壓癥狀的布魯氏菌脊柱炎患者，手術(shù)治療+藥物治療能取得較好的早期臨床療效。

[1]薛梅,李富忠,蔣和柱,等.四川省人間布魯菌病10年結(jié)果(1990-1999)[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)情報雜志,2001,17(5):332-333.

[2]汪立茂,魏敏,吳朝學(xué),等.2005-2009年四川省人間布魯菌病監(jiān)測[J].職業(yè)衛(wèi)生與病傷,2011,26(2):67-69.

[3]Tekk?k IH,Berker M,Ozcan OE,et al.Brucellosis of spine[J].Neurosurgery,1993,33(5):838-844.

[4]楊新明,石偉蔚,杜雅坤,等.布魯氏菌脊柱炎與脊柱臨床結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志,2008,27(2):231-234.

[5]楚戈,張宏其,黃佳布,等.布魯氏菌性脊柱炎與脊柱結(jié)核臨床影像學(xué)表現(xiàn)的對比[J].中華傳染病雜志,2015,33(9):335-338

[6]藺鴻儒,張建兵,張鵬.布魯氏桿菌性脊柱炎的MRI診斷[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜,2014,24(6):1032-1033.

[7]吉爾伯特桑福德,鐘南山譯.抗微生物治療指南[M].37版.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2007:53.

[8]McLean DR,Russell N,Khan MY.Neurobrucellosis:clinical and therapeutic features[J].Clin Infect Dis,1992,15(4):582-590.

[9]Pappas G,Akritidis N,BosilkovskiM,et al.Brucellosis[J].N Engl J Med,2005,352(22):2325-2336.

[10]Pappas G,Akritidis N,Christou L.Treatment of neurobrucellosis: what is known and what remains to be answered[J].Expert Rev Anti Infect T her,2007,5(6):983-990.

[11]Katonis P,Tzenniadianos M,CikasA,et a1.Surgical treatment of Spinal bmcellosis[J].Clin Cnthop Relat Res,2006,444:66-72．

[12]楊新明,石蔚,杜雅坤,等.布氏桿菌性脊柱炎臨床影像學(xué)表現(xiàn)及外科治療[J].中國矯形外科雜志,2007,15(19):1463-1466.

[13]楊新明,孟憲勇,張瑛,等.手術(shù)治療胸腰椎布魯桿菌性脊柱炎[J].中國脊柱脊髓雜志,2012,22(7):600-606.

R681.5+1

D

1003—6350（2016）17—2910—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.058

2016-01-09)

萬盛鈺。E-mail：surgen123doctor@163.com