王桂芝，王瑩，爾西丁·買(mǎi)買(mǎi)提

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院科研科，新疆 烏魯木齊 830002；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆維吾爾醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，新疆 和田 843000)

以臨床路徑管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)管理績(jī)效評(píng)價(jià)

王桂芝1，王瑩2，爾西丁·買(mǎi)買(mǎi)提3

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院科研科，新疆 烏魯木齊 830002；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第三附屬腫瘤醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，新疆 烏魯木齊 830011；3.新疆維吾爾醫(yī)學(xué)專(zhuān)科學(xué)校，新疆 和田 843000)

目的 探討以臨床路徑管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重，為構(gòu)建完善的績(jī)效評(píng)價(jià)體系提供參考。方法 檢索網(wǎng)絡(luò)資料庫(kù)和相關(guān)書(shū)籍，初步篩選以臨床路徑管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)管理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)，并咨詢(xún)專(zhuān)家意見(jiàn)進(jìn)行3次修改，構(gòu)建績(jī)效評(píng)價(jià)體系。進(jìn)而由專(zhuān)職測(cè)評(píng)人員采用加權(quán)平均法對(duì)2015年我院2型糖尿病、腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)、慢性膽囊炎三種疾病進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)管理實(shí)施評(píng)價(jià)，并對(duì)三種臨床路徑的缺陷率進(jìn)行計(jì)算。結(jié)果 績(jī)效評(píng)價(jià)體系由一級(jí)指標(biāo)7個(gè)和二級(jí)指標(biāo)30個(gè)構(gòu)成，其中經(jīng)營(yíng)成效指標(biāo)的權(quán)重最高。通過(guò)對(duì)該績(jī)效評(píng)價(jià)體系進(jìn)行測(cè)試，3種疾病的7個(gè)一級(jí)指標(biāo)平均評(píng)分均低于標(biāo)準(zhǔn)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)缺陷率最低者均為腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)，其次為2型糖尿病，慢性膽囊炎指標(biāo)缺陷率最高，且缺陷率表現(xiàn)最高的均為組織領(lǐng)導(dǎo)作用，分別為36.75%、38.52%和32.82%。結(jié)論 以臨床路徑管理為基礎(chǔ)建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，能夠?qū)Ω鞣N疾病的治療管理提供指導(dǎo)，并對(duì)現(xiàn)行的臨床路徑中存在的問(wèn)題給予完善，具有重要的醫(yī)院推廣價(jià)值。

臨床路徑管理；醫(yī)療服務(wù)管理；績(jī)效；評(píng)價(jià)體系

臨床路徑(clinical pathway)是指針對(duì)某個(gè)疾病所建立的標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和程序，該種治療模式以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)實(shí)施疾病的治療和管理，使得整個(gè)醫(yī)療行為更加規(guī)范、更加安全[1]。在醫(yī)護(hù)管理過(guò)程中臨床路徑不僅能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)護(hù)人員預(yù)見(jiàn)性的工作，還能夠使得患者主動(dòng)參與治療管理的過(guò)程，不僅可以降低醫(yī)療成本，還能提升醫(yī)療效果。我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)的專(zhuān)家已經(jīng)對(duì)22個(gè)專(zhuān)業(yè)共計(jì)331種疾病制定了臨床路徑，但是各種疾病的臨場(chǎng)路徑優(yōu)劣性存在顯著差異，需要建立一套完善的考核標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行評(píng)判，若存在缺陷則需要對(duì)臨床路徑進(jìn)行優(yōu)化。為了驗(yàn)證Ⅱ型糖尿病、腹腔鏡卵巢囊腫、慢性膽囊炎等疾病的臨床路徑是否合理，筆者構(gòu)建一種以臨床路徑為基礎(chǔ)的醫(yī)療管理績(jī)效評(píng)價(jià)體系，并于2015年對(duì)我院該三種疾病的臨床路徑醫(yī)療服務(wù)管理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料研究 通過(guò)網(wǎng)絡(luò)資料庫(kù)，如知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等檢索臨床路徑管理醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)資料，同時(shí)翻閱國(guó)內(nèi)外醫(yī)療專(zhuān)著尋找相關(guān)的內(nèi)容。本次研究翻閱和檢索的文獻(xiàn)資料共計(jì)89篇，其中外文文獻(xiàn)15篇，中文文獻(xiàn)72篇，2013年以前30篇，2013年后59篇。

1.2 指標(biāo)和權(quán)重評(píng)價(jià)專(zhuān)家 評(píng)價(jià)專(zhuān)家選取我院經(jīng)驗(yàn)和資歷豐富的臨床醫(yī)師、護(hù)士、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)研究者和管理層領(lǐng)導(dǎo)。共計(jì)40名，其中臨床醫(yī)師9名、護(hù)士11名、醫(yī)院的管理人員13名、學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)研究人員7名。

1.3 方法

1.3.1 指標(biāo)確定方法 根據(jù)文獻(xiàn)資料中的內(nèi)容自制問(wèn)卷，確定其評(píng)價(jià)指標(biāo)和與之對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)權(quán)重。本次評(píng)價(jià)體系中所包含的指標(biāo)共7個(gè)，依次為戰(zhàn)略規(guī)劃、組織領(lǐng)導(dǎo)作用、以患者為中心、人力資源開(kāi)發(fā)、測(cè)量/指標(biāo)分析/知識(shí)管理、過(guò)程管理和經(jīng)營(yíng)成效等。將上述的指標(biāo)制作成40份調(diào)查問(wèn)卷，分發(fā)給40名指標(biāo)評(píng)價(jià)專(zhuān)家由其判斷每個(gè)指標(biāo)的可行性，同時(shí)對(duì)可行的指標(biāo)賦予權(quán)重參數(shù)，可以對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行修改和完善(附帶權(quán)重參數(shù))，一共進(jìn)行3輪的咨詢(xún)、意見(jiàn)的提出和修改直至專(zhuān)家意見(jiàn)統(tǒng)一，確定最終的評(píng)價(jià)體系。

1.3.2 績(jī)效評(píng)價(jià)量表建立方法 績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系共計(jì)37個(gè)指標(biāo)，其中一級(jí)指標(biāo)7個(gè)，二級(jí)指標(biāo)30個(gè)。一級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容和權(quán)重詳，見(jiàn)表1。

表1 7個(gè)一級(jí)指標(biāo)及權(quán)重

1.4 判斷和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)驗(yàn)共選取10名專(zhuān)職測(cè)評(píng)人員利用績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)對(duì)三種疾病進(jìn)行測(cè)試，使用加權(quán)評(píng)分法對(duì)2015年1月1日至12月31日2型糖尿病、腹腔鏡卵巢囊腫、慢性膽囊炎現(xiàn)行的臨床路徑進(jìn)行測(cè)評(píng)計(jì)算，總分為1 000分，計(jì)算分?jǐn)?shù)越高則表示該臨床路徑越合理，相反得分越低則表示現(xiàn)行的臨床路徑需要進(jìn)行優(yōu)化完善，并對(duì)3種臨床路徑的缺陷率進(jìn)行計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)(%)表示，組間的數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三種疾病臨床路徑評(píng)價(jià)得分 分別對(duì)三種疾病的臨床路徑中組織領(lǐng)導(dǎo)作用、戰(zhàn)略規(guī)劃、以失常或者患者為中心、數(shù)據(jù)測(cè)量/分析/知識(shí)管理、人力資源開(kāi)發(fā)、過(guò)程管理和經(jīng)營(yíng)成效等7個(gè)一級(jí)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果各個(gè)項(xiàng)目的平均評(píng)分均低于標(biāo)準(zhǔn)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 三種疾病臨床路徑的缺陷率比較 各項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)缺陷率最低者均為腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)，其次為2型糖尿病，慢性膽囊炎指標(biāo)缺陷率最高，且三種疾病的臨床路徑缺陷率表現(xiàn)最高者均為組織領(lǐng)導(dǎo)作用，見(jiàn)表3。

表2 三種疾病臨床路徑各指標(biāo)真實(shí)得分和標(biāo)準(zhǔn)分的對(duì)比(±s)

表2 三種疾病臨床路徑各指標(biāo)真實(shí)得分和標(biāo)準(zhǔn)分的對(duì)比(±s)

指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)分2型糖尿病 慢性膽囊炎 腹腔鏡卵巢囊腫切術(shù)組織領(lǐng)導(dǎo)作用戰(zhàn)略規(guī)劃以患者/市場(chǎng)為中心計(jì)算、數(shù)據(jù)分析以及知識(shí)管理人力資源開(kāi)發(fā)過(guò)程管理經(jīng)營(yíng)成效117.60 84.0 84.0 88.0 88.5 88.5 449.5得分74.5±0.3 62.3±0.1 59.0±0.3 59.2±0.2 61.3±0.5 67.6±0.2 306±2.0 t值25.202 16.147 16.352 17.532 17.406 15.884 40.210 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05得分72.3±0.4 59.4±1.0 57.3±0.1 55.0±0.1 59.0±0.4 62.5±0.3 281±1.7 t值25.005 18.360 16.852 17.836 17.724 16.028 53.934 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05得分79.0±0.3 65.5±0.3 63.3±0.5 64.3±0.2 64.8±0.4 70.5±0.3 355±2.4 t值26.774 14.992 15.660 15.032 17.006 15.166 36.449 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表3 三種疾病臨床路徑各個(gè)指標(biāo)缺陷率比較(%)

3 討論

臨床路徑于20世紀(jì)80年代起源于美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最初的目的只是為了提升醫(yī)療服務(wù)治療和降低醫(yī)療成本，但是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的發(fā)展和理念的完善，現(xiàn)行臨床路徑已經(jīng)能夠優(yōu)化配置有限的醫(yī)療資源，在減少甚至避免患者并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生中發(fā)揮著重要的作用[2-3]。如今，臨床路徑已經(jīng)形成了一套規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的診斷、治療、隨訪程序，依據(jù)疾病的特點(diǎn)和患者的實(shí)際情況，制定最適宜的診療路線，全面促進(jìn)患者的病情的恢復(fù)。從醫(yī)護(hù)角度而言，臨床路徑管理模式可以增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，醫(yī)護(hù)人員必須每天按照要求對(duì)患者的病情進(jìn)展/改善情況予以評(píng)價(jià)，分析不同治療方案的實(shí)施效果，對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)的危險(xiǎn)信號(hào)及時(shí)給予回應(yīng)和處理[4-5]。臨床路徑管理模式的實(shí)施能夠促進(jìn)護(hù)患、醫(yī)患之間的關(guān)系，提升彼此之間的信任感。

我國(guó)的臨床路徑建設(shè)發(fā)展時(shí)間尚短，和西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比暫時(shí)處于初級(jí)階段，最新的統(tǒng)計(jì)資料顯示我國(guó)衛(wèi)生部門(mén)專(zhuān)家共計(jì)對(duì)22個(gè)專(zhuān)業(yè)331種疾病制定了臨床路徑，但是由于醫(yī)療設(shè)施、服務(wù)理念、醫(yī)護(hù)人員素質(zhì)等等方面的原因，使得臨床路徑實(shí)施的效果尚未達(dá)到預(yù)期[6-7]。鑒于此，基于臨床路徑醫(yī)療服務(wù)管理績(jī)效評(píng)價(jià)成為順應(yīng)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展趨勢(shì)的工作類(lèi)。在建立績(jī)效評(píng)價(jià)體系時(shí)需要將所有涉及臨床路徑的關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行綜合考量，與此同時(shí)發(fā)達(dá)國(guó)家成熟的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)由于和國(guó)內(nèi)的醫(yī)療環(huán)境存在差異[8]，所以只能進(jìn)行參考和借鑒。本次研究中，績(jī)效評(píng)價(jià)體系由一級(jí)指標(biāo)7個(gè)和二級(jí)指標(biāo)30個(gè)構(gòu)成，一級(jí)指標(biāo)分別為戰(zhàn)略規(guī)劃、組織領(lǐng)導(dǎo)作用、以患者為中心、人力資源開(kāi)發(fā)、測(cè)量/指標(biāo)分析/知識(shí)管理、過(guò)程管理和經(jīng)營(yíng)成效等。所有指標(biāo)均經(jīng)過(guò)40名專(zhuān)家先后商榷3次確定所以針對(duì)性較強(qiáng)，其中前3個(gè)指標(biāo)主要指向醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)能，即評(píng)價(jià)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層對(duì)于患者的重視程度、對(duì)于醫(yī)院以后發(fā)展的決策等，首先需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層時(shí)刻以患者為真心，其次是把握醫(yī)院發(fā)展的最佳時(shí)機(jī)；后3個(gè)指標(biāo)則是對(duì)臨床路徑實(shí)施效果予以評(píng)價(jià)，這些測(cè)量、數(shù)據(jù)分析和知識(shí)管理指標(biāo)是聯(lián)系領(lǐng)導(dǎo)和實(shí)施結(jié)果的紐帶[9-10]。

績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)構(gòu)建完成后，以其對(duì)2015年我院的現(xiàn)行的2型糖尿病、腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)、慢性膽囊炎等三種疾病的臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示3種疾病的臨床路徑實(shí)際得分均明顯低于標(biāo)準(zhǔn)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。缺陷率表現(xiàn)最為明顯的指標(biāo)為組織/醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)，Ⅱ型糖尿病患者的組織醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)缺陷率為36.75%、慢性膽囊炎為38.52%、腹腔鏡卵巢囊腫切除術(shù)為32.82%。

通過(guò)對(duì)以上三種疾病臨床路徑的缺陷率進(jìn)行比較，筆者提出以下完善的建議：①醫(yī)院應(yīng)該成立臨床路徑實(shí)施小組，并向院領(lǐng)導(dǎo)審批必要的經(jīng)費(fèi)，告知其重要性；②在臨床路徑的實(shí)施過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)應(yīng)該更加明確，醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患之間加強(qiáng)交流；③制定科學(xué)的工作計(jì)劃，院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)該大力支持臨床路徑的實(shí)施，嚴(yán)格按照既定計(jì)劃操作，通力合作提升醫(yī)療質(zhì)量[11-12]。此外，本次研究所構(gòu)建的績(jī)效評(píng)價(jià)體系仍然有一定的不足，如評(píng)價(jià)指標(biāo)項(xiàng)目偏少、完整性偏差等，在今后的進(jìn)一步研究中需要增加評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)量和完整性。

綜上所述，以臨床路徑管理為基礎(chǔ)建立完善的醫(yī)療服務(wù)管理績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，能夠?qū)Ω鞣N疾病的治療管理提供指導(dǎo)，并對(duì)現(xiàn)行的臨床路徑中存在的問(wèn)題給予完善，從而提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，為患者的健康保駕護(hù)航。

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Medical service management performance evaluation system based on clinical pathway management.

WANG Gui-zhi1,WANG Ying2,Erxi-ding·mai-mai-ti3.1.Department of Scientific Research,the Sixth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Urumqi 830002,Xinjiang,CHINA;2.Department of Medical Affairs,the Third Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University/Xinjiang Tumor Hospital,Urumqi 830011,Xinjiang,CHINA;3.College of Xinjiang Uyghur Medicine,Hetian 843000,Xinjiang,CHINA

Objective To study the index and weight clinical pathway management-based medical service management performance evaluation,and to provide reference for building perfect performance evaluation system. Methods The indexes for medical service management performance evaluation based on clinical pathway management were preliminary screened by retrieving network database and related books,and then revised for 3 times by consulting experts.The performance evaluation system was built.The system was adopted for medical service management performance evaluation in our hospital in 2015 for type 2 diabetes mellitus,laparoscopic oophorocystectomy, chronic cholecystitis with weighted average method.The defect rates of three kinds of clinical pathway were calculated.Results The performance evaluation system included 7 first-class indicators and 30 second-class indicators, with management effectiveness index weighing the highest.Through the test of the performance evaluation system,the average scores of 7 first-class indicators of the three kinds of disease were lower than the norm,and the differences were statistically significant(P＜0.05).The defect rates of evaluation indexes were the lowest in laparoscopic oophorocystectomy,followed by type 2 diabetes mellitus,and highest in chronic cholecystitis.The defect rate was the highest for organization leadership in all the three kinds of disease,which were 36.75%,38.52%and 32.82%,respectively. Conclusion Medical service management performance evaluation system based on clinical pathway management can provide guidance for the treatment and management of various diseases,and can help to improve the existing problems in the current clinical pathway,which has significant promotion value in hospitals.

Clinical pathway management;Medical service management;Performance;Evaluation system

R197.38

C

1003—6350（2016）17—2898—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.17.052

2016-03-07)

新疆醫(yī)科大學(xué)創(chuàng)新基金(編號(hào)：XJC2012153)

爾西丁·買(mǎi)買(mǎi)提。E-mail：624799002@qq.com