Ultrasonic Diagnosis for Gastrointestinal Stromal Tumors

李　明1　LI Ming張　波2　ZHANG Bo

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胃腸道間質(zhì)瘤的超聲診斷

Ultrasonic Diagnosis for Gastrointestinal Stromal Tumors

李明1LI Ming
張波2ZHANG Bo

【摘要】目的 回顧性分析胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的常規(guī)超聲圖像特征，探討常規(guī)超聲鑒別高復(fù)發(fā)風(fēng)險GIST的診斷價值。資料與方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實為GIST的72例患者的超聲圖像，觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況，并與臨床病理對照。結(jié)果 72例患者中，病灶位于胃34例，小腸14例，結(jié)腸2例，直腸8例，腸系膜9例，腹膜后1例，網(wǎng)膜1例，腫塊巨大未明確來源3例。極低度復(fù)發(fā)風(fēng)險7例，低度復(fù)發(fā)風(fēng)險14例，中度復(fù)發(fā)風(fēng)險11例，高度復(fù)發(fā)風(fēng)險40例。將前3組合并為非高度復(fù)發(fā)風(fēng)險組與高度復(fù)發(fā)風(fēng)險組比較，病灶最大徑≥5.0 cm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、囊實性差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），而不均勻低回聲及血流差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。以病灶最大徑≥5.0 cm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、囊實性作為診斷高度復(fù)發(fā)風(fēng)險的鑒別指標(biāo)，敏感度分別為95.0%（32/40）、72.5% （29/40）、25.0%（10/40）、55.0%（22/40）；特異度分別為59.4%（19/32）、81.3%（26/32）、90.6%（29/32）、87.5%（28/32）。結(jié)論 常規(guī)超聲可以作為診斷GIST的篩查手段，并且可根據(jù)腫物大小、形態(tài)、邊界以及內(nèi)部是否為囊實性混合回聲對腫塊惡性風(fēng)險分級進(jìn)行初步判斷，對臨床決策的做出和預(yù)后評估具有一定的價值。

【關(guān)鍵詞】胃腸道間質(zhì)腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色；病理學(xué)，外科

論著Original Research

作者單位

1. 南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科江蘇無錫214023

2. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科北京100730

Department of Ultrasound, Chinese Academy Medical Sciences & Peking Union Medical College, Beijing100730, China

Address Correspondence to: ZHANG Bo

E-mail:zora19702006@163.com

R445.1；R735.2；R735.3

修回日期：2015-11-05

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2016年 第24卷1期：36-39

胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal stromal tumors，GIST）是一組獨立起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的腫瘤，由未分化或多能的梭形或上皮樣細(xì)胞組成，免疫組織化學(xué)表達(dá)c-Kit蛋白（CD117），遺傳學(xué)上有c-Kit基因突變，屬于消化道間葉源性腫瘤[1]。目前，常見的GIST檢查方法有腹部常規(guī)超聲檢查、纖維內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡、CT、MRI等，但是各種影像學(xué)手段均缺乏特異性[2]。而常規(guī)超聲檢查作為重要的篩查手段，具有方便、快捷等優(yōu)點。本文回顧性分析GIST的常規(guī)超聲表現(xiàn)，以及超聲對不同復(fù)發(fā)風(fēng)險的GIST的鑒別診斷價值。

1　資料與方法

1.1研究對象 回顧性納入2004年6月—2014年9月北京協(xié)和醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實為GIST的72例患者，男40例，女32例；年齡27~78歲，平均（54.6±11.2）歲；69例為首診病例，3例為復(fù)發(fā)病例；病程0.5個月~20年，平均（9.5±6.8）年，所有患者均進(jìn)行術(shù)前超聲檢查?；颊邿o臨床不適，經(jīng)常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)29例，其中由超聲首次發(fā)現(xiàn)24例；腹痛、腹脹、納差27例，黑便，大便性狀改變7例；自查發(fā)現(xiàn)腹部包塊4例；妊娠中期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)2例；GIST復(fù)發(fā)3例。

1.2儀器與方法 采用Philips iU22、GE logiq700、GE logiq9、Hitach HA700彩色多普勒超聲儀，探頭頻率3.5~8.0 MHz，選擇儀器預(yù)設(shè)腹部條件，根據(jù)具體透聲情況調(diào)節(jié)儀器靈敏度，多切面多角度觀察腫塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲及血流情況。

1.3手術(shù)與病理檢查 72例患者中，全麻下行剖腹探查腫瘤切除術(shù)48例，行腹腔鏡腫瘤切除術(shù)15例，經(jīng)肛門直腸腫瘤切除術(shù)7例，局麻下行穿刺活檢2例。病理組織學(xué)觀察梭形細(xì)胞及上皮細(xì)胞，觀察細(xì)胞密度、核多形性、核分裂象及有無血管受侵，免疫組化檢測CD117和CD34特異性標(biāo)志物。

1.4病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2008年美國國立衛(wèi)生院修訂意見，將腫瘤的危險度分為極低度復(fù)發(fā)危險（very low recurrence risk，VLRR）、低度復(fù)發(fā)危險（low recurrence risk，LRR）、中度復(fù)發(fā)危險（intermediate recurrence risk，IRR）、高度復(fù)發(fā)危險（high recurrence risk，HRR）[3]。由于GIST的生物學(xué)行為無法以簡單的良惡性加以評定，其由良性到惡性往往無明確分界[4]，本研究將VLRR、LRR及IRR患者歸為非高度復(fù)發(fā)風(fēng)險組（non-high risk recurrence，NHRR）。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件，組間計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)與病理結(jié)果 72例患者的病灶部位及腫瘤危險度見表1，其中3例因腫塊巨大無法明確部位。

2.2超聲表現(xiàn) 超聲測量腫瘤最小2.6 cm×2.4 cm×2.5 cm，最大27.8 cm×19.2 cm×17.3 cm，較小腫瘤多為低回聲，形態(tài)規(guī)則，與周圍組織界限清晰，呈圓形或橢圓形，內(nèi)部回聲均勻。隨著腫瘤體積的增大，形態(tài)逐漸不規(guī)則，部分呈分葉狀，與周圍組織界限不清晰，內(nèi)部回聲不均，內(nèi)可見低至無回聲區(qū)，彩色多普勒檢查部分腫瘤內(nèi)部及周邊可見血流信號。72例患者超聲表現(xiàn)見表2及圖1、2。

表1　72例GIST患者的發(fā)病部位與病理分類（例）

表2　72例GIST患者的超聲表現(xiàn)（例）

2.3診斷效能 根據(jù)腫瘤最大直徑和細(xì)胞核分裂象計數(shù)將GIST的侵襲行為分類[5]。NHRR組與HRR組比較，病灶最大徑≥5.0 cm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、囊實性組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001），而不均勻低回聲及無血流組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究分別以病灶最大徑≥5.0 cm、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、囊實性作為診斷高度復(fù)發(fā)風(fēng)險的鑒別指標(biāo)，分別對其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值進(jìn)行計算。診斷HRR GIST，病灶最大徑≥5.0 cm的診斷敏感度最高，為95.0%；邊界不清的特異度最好，為90.6%。見表3。

圖1　女，57歲，GIST（IRR）。常規(guī)二維超聲示脾臟后方低回聲，大小約3.2 cm×3.0 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻（箭，A）；彩色多普勒示低回聲周邊可見短條狀血流信號（箭，B）

圖2　男，45歲，GIST（HRR）。常規(guī)二維超聲示中上腹部低回聲，大小約8.0 cm×6.5 cm，形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，內(nèi)部回聲欠均勻（箭），低回聲內(nèi)部可見壞死的無回聲區(qū)（箭頭，A）；彩色多普勒示低回聲周邊可見短條狀血流信號（箭，B）；病理鏡下可見瘤細(xì)胞富于分裂象，核分裂>10個/10 HPF（HE，×200，C），可見壞死區(qū)域（HE，×100，D）；免疫組化染色CD117陽性（HE，×200，E），Ki-67約40%（HE，×200，F(xiàn)）

3　討論

Mazur等[6]通過對以往的胃腸道間葉腫瘤進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)這組腫瘤既無平滑肌分化，又無神經(jīng)源性分化的抗原表達(dá)和超微結(jié)構(gòu)，而是一種非定向分化的間質(zhì)瘤，于是首先將其命名為GIST。GIST起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞-Cajal細(xì)胞，該細(xì)胞是胃腸道中唯一表達(dá)c-Kit（CD117）和CD34的細(xì)胞，而CD117陽性視為診斷GIST的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。

表3　常規(guī)超聲特征鑒別高復(fù)發(fā)風(fēng)險GIST的診斷效能

本組病例經(jīng)腹部常規(guī)二維超聲可見瘤體多為低回聲，病灶最大徑<5 cm者表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，多呈球形，也可呈分葉狀，與周圍組織境界清晰。病灶最大徑≥5 cm者多向胃腸腔外生長，周圍可見假包膜包繞，形態(tài)多不規(guī)則，可呈分葉狀，無法辨別與周圍組織的界限及來源，內(nèi)部回聲多不均勻，可見液化、壞死及囊性變。本組病例中，超聲測量腫瘤最大徑線，最短為2.0 cm，最長為22.0 cm，以≥5.0 cm作為HRR的截斷值，敏感度為95.0%，特異度為59.4%。對腫物內(nèi)部回聲的觀察：囊實混合回聲病例中，懷疑HRR的病例數(shù)占84.6%，以其為鑒別指標(biāo)，其敏感度為55.0%，特異度為87.5%。而本研究腫瘤內(nèi)部不均勻低回聲及有無血流信號對于HRR的診斷無明顯相關(guān)性（P>0.05）。Fang等[8]亦認(rèn)為可根據(jù)腫瘤直徑大小和外部邊緣是否規(guī)整來判斷GIST的危險程度。Nishida等[9]認(rèn)為腫瘤直徑大小、不規(guī)則外部邊緣、內(nèi)部回聲不均勻提示高危GIST。

本組72例患者中，69例為首診并通過常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤，其中29例經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)，無臨床不適。較小的GIST臨床癥狀不明顯，一般很難發(fā)現(xiàn)，Dietrich等[10]認(rèn)為常規(guī)超聲檢查對于胃腸道外生性腫瘤有很高的顯示率，且常規(guī)超聲操作簡單，費用低，受檢者無不適，對于無癥狀的GIST，可作為初篩手段，能夠及時發(fā)現(xiàn)腫塊并行進(jìn)一步檢查。臨床診斷GIST的方法多樣，普通內(nèi)鏡檢查是診斷GIST的重要手段之一，50%以上的GIST是由普通內(nèi)鏡首次作出診斷[11]。而超聲內(nèi)鏡可以通過觀察腫瘤的起源層次及本身特征來診斷GIST，在GIST的診斷及良惡性鑒別中具有不可替代的優(yōu)勢。在超聲內(nèi)鏡下GIST的典型特征為起源于固有肌層[12]。

GIST可發(fā)生于食管至肛門的任何部位，也可以發(fā)生在網(wǎng)膜、腸系膜、腹膜及后腹膜等部位。本組患者中，病灶位于胃34例（47.2%），數(shù)量最多，小腸次之14例（19.4%），與文獻(xiàn)[13]報道的60%~70%病灶發(fā)生于胃部有差異，可能是由于樣本數(shù)量的差異所致。

常規(guī)超聲檢查時，GIST需與胃腸道來源的其他惡性腫瘤相鑒別。GIST起源于Cajal細(xì)胞，呈網(wǎng)格狀分布于胃腸道肌層之間[2]，而胃癌或腸癌均起源于黏膜上皮，生長方式多為浸潤性生長，超聲多表現(xiàn)為胃腸道管壁不規(guī)則片狀增厚，當(dāng)腫塊逐漸增大，累及范圍增大時，典型征象為“假腎征”，其黏膜潰瘍面較GIST淺而廣，邊界多不清晰[14]。另外，GIST尚需與鄰近不同器官來源病變相鑒別，如腎臟、腎上腺、胰腺及卵巢來源腫瘤。超聲對于這些腫瘤的檢查易受胃腸道內(nèi)容物及肥胖、特殊體型等因素影響，容易誤診，故結(jié)合病史、癥狀、體征以及其他影像學(xué)檢查可以在很大程度上減少誤診及漏診的發(fā)生。

總之，超聲檢查可以對GIST進(jìn)行定位診斷，并能根據(jù)腫物大小（≥5.0 cm）、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清晰、囊實混合回聲對其危險程度進(jìn)行初步判斷，對臨床決策和預(yù)后評估具有一定的參考價值。但是受腸道氣體影響及巨大腫塊，超聲對病灶的觀察具有一定限制，因此需結(jié)合其他影像學(xué)檢查來提高診斷水平。

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（本文編輯馮婕）

書評

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Chinese Journal of Medical Imaging 2016 Volume 24(1): 36-39

【Abstract】Purpose To evaluate ultrasonography in diagnosis of high recurrence risk gastrointestinal stromal tumors (GIST) by retrospective studying the ultrasound (US) imaging features of GITS.Materials and Methods US features of 72 GIST cases confirmed histopathologically were retrospectively studied. The tumor size, shape, boundary, echogenicity and blood flow of GITS were observed and compared with the results of histopathology.Results Of all the 72 tumors, 34 were originated in the stomach, 14 in the intestine, 2 in the colon, 8 in the rectum, 9 in the mesentery, 1 in the posterior peritoneum, 1 in the omentum and 3 huge masses of non definite origin. There were 7 cases with very low recurrence risk, 14 cases with low risk, 11 cases with intermediate risk and 40 cases with high risk. High recurrence risk group showed no statistical difference in heterogeneous hypoechoes and blood flow (P>0.05), but showed significantly higher rates in following US features: size larger than 5.0 cm, irregular shape, obscure boundary and cyst-solid echogenecity (P<0.001), which showed the sensitivity of 95.0% (32/40), 72.5% (29/40), 25.0% (10/40), and 55.0% (22/40), respectively; and the specificity of 59.4% (19/32), 81.3% (26/32), 90.6% (29/32), and 87.5% (28/32), respectively.Conclusion US can serve as a mean of screening GIST. The recurrence risk can be evaluated based on the tumor size, shape, boundary and echogenecity to guide clinical decisions and prognosis evaluation.

【Key words】Gastrointestinal stromal tumors; Ultrasonography, Doppler, color; Pathology, surgical

收稿日期：2015-08-25

中圖分類號

通訊作者張波

Doi：10.3969/j.issn.1005-5185.2016.01.011