王滿娣　　吳治欽福建省龍巖人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建龍巖　364000

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三種不同手術(shù)方式治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉的療效比較

王滿娣吳治欽
福建省龍巖人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建龍巖364000

[摘要]目的比較三種不同的手術(shù)方式治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉的療效。方法選取我院312例聲帶小結(jié)、聲帶息肉的患者，其中電子喉鏡100例，支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡94例，支撐喉鏡聯(lián)合30°膀胱鏡視頻下手術(shù)118例，根據(jù)聲音恢復(fù)程度及聲帶邊緣情況比較三種不同手術(shù)方式的療效。結(jié)果312例聲帶小結(jié)、聲帶息肉病例進(jìn)行手術(shù)治療，效果良好。三種療法治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論根據(jù)患者的具體情況選擇不同的手術(shù)方式，聲帶小結(jié)、聲帶息肉采用電子喉鏡、支持喉鏡聯(lián)合顯微鏡、支撐喉鏡聯(lián)合30°膀胱鏡視頻手術(shù)均能取得良好的效果。

[關(guān)鍵詞]聲帶小結(jié)；聲帶息肉；喉鏡；外科手術(shù)

隨著社會(huì)發(fā)展及交流增多，聲帶腫塊不斷增多，其中以聲帶小結(jié)、聲帶息肉常見[1]。我科自2010年6月～2015年6月，對(duì)經(jīng)保守治療無(wú)效的聲帶小結(jié)、聲帶息肉共312例，分別使用電子喉鏡、支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡、支撐喉鏡聯(lián)合30°膀胱鏡視頻手術(shù)三種方法進(jìn)行手術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

本組312例患者中男111例，女201例；年齡18～60歲，聲嘶3個(gè)月～3年，其中聲帶小結(jié)131例，聲帶息肉181例。

1.2手術(shù)方法

312例中，使用電子喉鏡100例，支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡94例，支撐喉鏡聯(lián)合30°膀胱鏡視頻手術(shù)118例。

1.2.1電子喉鏡組于術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、安定5 mg或魯米那鈉0.1 g，用1％丁卡因噴霧咽喉部黏膜行表面麻醉，用1％麻黃素收斂鼻腔黏膜，取坐位，經(jīng)鼻腔插入電子喉鏡,視頻下顯示病變部位，用喉鉗夾除病變組織并修平聲帶緣，觀察有無(wú)病變殘留，有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，確認(rèn)無(wú)殘留及相關(guān)并發(fā)癥后，退出操作器械術(shù)畢。

1.2.2支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡組患者氣管插管全身麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，在氣管插管的前方經(jīng)口置入支撐喉鏡，將會(huì)厭挑起充分暴露聲門及聲帶，將支撐架固定在護(hù)胸板處，架好顯微鏡（使用徠卡手術(shù)顯微鏡），調(diào)焦至能清晰顯示病變部位，用喉鉗切除病變組織，并修平聲帶邊緣，確認(rèn)無(wú)殘留及相關(guān)并發(fā)癥后，退出操作器械術(shù)畢。

1.2.3支撐喉鏡聯(lián)合30°膀胱鏡視頻組患者氣管插管全身麻醉生效后，常規(guī)消毒鋪巾，在氣管插管的前方經(jīng)口置入支撐喉鏡，將會(huì)厭挑起充分暴露聲門及聲帶，將支撐架固定在護(hù)胸板處，置入30°膀胱鏡[2]，旋轉(zhuǎn)膀胱鏡及調(diào)節(jié)鏡體深度，視頻下顯示病變組織，用喉鉗切除聲帶病變組織，確認(rèn)無(wú)殘留及相關(guān)并發(fā)癥后，退出操作器械術(shù)畢。

三組患者術(shù)后常規(guī)霧化吸入普米克令舒6 d，噤聲2周以上，避免進(jìn)食辛辣刺激食物、吸煙、飲酒。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)[3]

治愈：發(fā)音恢復(fù)正?；蚧謴?fù)至發(fā)病前狀態(tài)，病變清除，聲帶邊緣光滑平整，色澤正常，腫脹消退，聲門閉合良好；好轉(zhuǎn)：發(fā)音明顯改善，病變清除，聲帶邊緣不光滑，輕度充血、腫脹，聲門閉合時(shí)有一狹小縫隙；無(wú)效：發(fā)音無(wú)改善或失音，病變基本清除，聲帶充血、腫脹明顯，聲門閉合時(shí)有較大縫隙。治愈和好轉(zhuǎn)統(tǒng)稱有效。

1.4觀察指標(biāo)

觀察三組圍手術(shù)期出血、軟腭損傷、門牙松動(dòng)等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后隨訪半年，了解患者的發(fā)聲情況，用電子喉鏡檢查病變是否殘留或復(fù)發(fā)，聲帶邊緣是否光滑，聲門閉合情況及患者有無(wú)聲帶黏連等并發(fā)癥發(fā)生[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料以（％）表示，組間比較采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)三種手術(shù)方式的有效率有無(wú)差別。按α=0.05水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1三組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

電子喉鏡組可出現(xiàn)鼻腔出血，而支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡組及支撐喉鏡聯(lián)合30°膀胱鏡組可見咽部出血、軟腭損傷及門牙松動(dòng)等，通過(guò)對(duì)三組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較，可認(rèn)為三種療法治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉的并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.9921，P＜0.05）。見表1。電子喉鏡組與另兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.773、6.580，P＜0.05），支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡組與支撐喉鏡聯(lián)合30°膀胱鏡組的并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.028，P＞0.05）。

2.2三組患者術(shù)后3～8個(gè)月療效比較

術(shù)后隨訪3～8個(gè)月，各組均行電子喉鏡檢查。三種手術(shù)方式組3～8個(gè)月療效比較見表1，三組總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三組總共14例無(wú)效?？烧J(rèn)為三種手術(shù)方式治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉病變的有效率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.082，P＞0.05）。見表2。

表1　三組患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n，％）

表2　三組聲帶小結(jié)、聲帶息肉病變術(shù)后3～8個(gè)月療效比較（n，％）

3　討論

聲帶小結(jié)、聲帶息肉是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，常由于短時(shí)間內(nèi)過(guò)度、粗暴地發(fā)聲或長(zhǎng)期食用辛辣食物所導(dǎo)致[5-7]，可見聲帶發(fā)音時(shí)聲帶閉合不全，導(dǎo)致聲音嘶啞，通過(guò)喉鏡檢查可進(jìn)行臨床診斷，保守治療方法包括聲帶休息、糾正發(fā)聲方式及藥物治療。經(jīng)保守?zé)o效后，以手術(shù)摘除為主。有研究表明，聲帶良性病變常發(fā)生在聲帶固有層淺層，術(shù)中減少上皮層與固有層淺層的損傷可有效減少手術(shù)對(duì)發(fā)聲的影響[8，9]。目前常用的手術(shù)方式有電子喉鏡、支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡、支撐喉鏡聯(lián)合視頻膀胱鏡三種方法，各有優(yōu)劣，而減少術(shù)后并發(fā)癥成為耳鼻咽喉科研究的熱點(diǎn)。

本研究分別采用三種手術(shù)方式治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉，并比較三者的優(yōu)劣，結(jié)果顯示，三組治療后療效比較無(wú)明顯差異，而電子喉鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.00％，明顯少于支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡組及支撐喉鏡聯(lián)合30°膀胱鏡組。電子喉鏡鏡體較細(xì)軟，彎曲度好，不受人體解剖因素的影響，可根據(jù)病變情況調(diào)整方向[10]，視野清晰，對(duì)前聯(lián)合、聲門下的病變能很好地暴露并切除；對(duì)較小的病變能很好地切除。電子喉鏡是臨床上治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉的常用手術(shù)方式之一，門診可操作，減少患者住院的麻煩，及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，接受度好。對(duì)于頸短肥胖、門牙過(guò)長(zhǎng)、門牙松動(dòng)、小下頜畸形、喉頭過(guò)高的患者優(yōu)勢(shì)明顯，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少[11-13]。但電子喉鏡也有其局限，手術(shù)操作多為經(jīng)鼻腔入路，可出現(xiàn)鼻腔出血的并發(fā)癥。電子喉鏡喉鉗口徑相對(duì)較小，對(duì)較大病變，難以一次切除，需分多次切除，易造成病灶殘留等[14，15]，又因最佳麻醉時(shí)間較短，如果超時(shí)則患者配合較差，直接影響手術(shù)效果；并且手術(shù)在動(dòng)態(tài)下操作，精確度不如靜態(tài)操作，因此要求操作者技術(shù)熟練。

支撐喉鏡是臨床上常用的治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉的另一種手術(shù)方式。支撐喉鏡可配合顯微鏡及30°膀胱鏡使用，增加手術(shù)的精確度。支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡，因光線充足，視野清楚，能清楚分辨聲帶各層次和病變表面及深層界限[16]。術(shù)中可雙手操作，聲帶處于靜態(tài)，提高手術(shù)的精確度。在“冷器械”應(yīng)用的同時(shí)期，一些專家將激光、微波、射頻、等離子等科技成果引入喉顯微手術(shù)中，開展如顯微切除術(shù)、微瓣技術(shù)[17]（微瓣切除技術(shù)、外側(cè)微瓣技術(shù)、內(nèi)側(cè)微瓣技術(shù)）、黏膜下注射技術(shù)、黏膜剝脫技術(shù)、表皮剝脫技術(shù)等。在力求治愈疾病的同時(shí)最大限度地保護(hù)發(fā)聲功能[18]。術(shù)中能進(jìn)行徹底止血，術(shù)后并發(fā)癥少[19]。但是因支撐喉鏡需要全身麻醉，增加全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，而支撐喉鏡術(shù)后并發(fā)癥常見，如咽部損傷引起的出血，國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道，發(fā)病率約3.4％～12.8％[20-22]，并且術(shù)者需要一定的顯微鏡下操作技術(shù)。對(duì)于支撐喉鏡下不能暴露病變者，則無(wú)法使用顯微鏡操作，再者因顯微手術(shù)器械價(jià)格較貴，基層醫(yī)院也無(wú)法普及。

因支撐喉鏡聯(lián)合顯微鏡暴露要求較高，對(duì)于頸短肥胖、門牙過(guò)長(zhǎng)、門牙松動(dòng)、小下頜畸形、喉頭過(guò)高的患者存在暴露困難，故出現(xiàn)支撐喉鏡聯(lián)合30°視頻膀胱鏡的手術(shù)方式，因膀胱鏡光線明亮，視野清楚，聲帶處于靜態(tài)，能更好地切除聲帶病變。對(duì)于聲門暴露只有后1/3的病例，膀胱鏡能顯示病變，這時(shí)按壓喉體[23]均能順利完成手術(shù)，部分配合使用翹頭喉鉗，均能完成手術(shù)。膀胱鏡還可伸入腫物下方，進(jìn)一步觀察病變范圍。目前膀胱鏡已在基層醫(yī)院普及，有內(nèi)鏡手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生均能迅速掌握[24]。缺點(diǎn)：支撐喉鏡腔體空間小，三手操作較困難，一般情況下為一手執(zhí)鏡，一手執(zhí)手術(shù)器械，精確度不如顯微鏡下操作。若能將支撐喉鏡的光源通道稍擴(kuò)大，能夠置入膀胱鏡，或者支撐喉鏡能自帶多角度、可伸縮攝像系統(tǒng)，集多種輔助設(shè)備優(yōu)點(diǎn)于一身，既能夠縮短手術(shù)時(shí)間，又能夠提高手術(shù)的精確度。

通過(guò)三種手術(shù)方法的療效比較，可看出三種手術(shù)方式治療聲帶小結(jié)、聲帶息肉各有優(yōu)劣[25]。手術(shù)應(yīng)根據(jù)聲帶小結(jié)、聲帶息肉的大小及基底情況及患者的解剖因素，及患者經(jīng)濟(jì)情況及醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行全面綜合考慮，選擇不同手術(shù)方式，盡量減少患者痛苦，完成病變的切除。

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Efficacy comparison of three different surgical procedures in treatment of vocal nodules and vocal polyp

WANG Mandi WU Zhiqin
Department of Otorhinolaryngology, Longyan People's Hospital in Fujian Province, Longyan 364000, China

[Abstract]Objective To compare the efficacy of three different surgical procedures in treatment of vocal nodules and vocal polyp. Methods 312 patients with vocal nodules and vocal polyp treated in our hospital were selected, of which 100 patients were treated by electronic laryngoscope, 94 patients were treated by suspension laryngoscope combined with microscope, and 118 patients were treated by suspension laryngoscope combined with 30°cystoscope video. The efficacies of these three surgical procedures were compared according to the recovery of voice and condition of vocal cords margin. Results The effects were favorable in all 312 cases of vocal nodules and vocal polyp operations. The incidence rate of complications of three kinds of therapy for the treatment of vocal nodules, vocal cord polyps had significant difference（P＜0.05）Conclusion Different surgical procedures should be selected based on the specific condition of patients. In treatment of vocal nodules and vocal polyp, electronic laryngoscope, suspension laryngoscope combined with microscope, and suspension laryngoscope combined with 30°cystoscope video are all favorable methods.

[Key words]Vocal nodules; Vocal polyp; Laryngoscope; Surgical operation

收稿日期：（2015-07-07）

[中圖分類號(hào)]R767.4

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）01-0065-03