張群會(huì)　　何旭革　　席利夫遼寧省鞍山市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，遼寧鞍山　114033

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早期腎癌保腎手術(shù)切除范圍及安全性的探討

張群會(huì)何旭革席利夫
遼寧省鞍山市腫瘤醫(yī)院泌尿外科，遼寧鞍山114033

[摘要]目的探討直徑≤4 cm腎癌患者行保腎手術(shù)的安全切除范圍，評(píng)價(jià)保腎手術(shù)治療早期腎癌在安全性、腎功能損傷程度以及腫瘤的根治性的療效。方法在我院外科于2011年5月～2014年10月行腎癌根治術(shù)的168例腎癌患者，其中直徑≤4 cm且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的83例列入本項(xiàng)研究行腎癌根治術(shù)后，標(biāo)本經(jīng)分層切開(kāi)后觀察腎內(nèi)原發(fā)病灶及癌旁組織的受累及范圍。記錄手術(shù)切緣陽(yáng)性率、并發(fā)癥發(fā)生率以及對(duì)比手術(shù)前后eGFR變化。同時(shí)采用免疫組化的方法檢測(cè)根治術(shù)中切除的標(biāo)本中體細(xì)胞核抗原（PCNA）和Ki-67的表達(dá)情況。結(jié)果術(shù)后5個(gè)月，eGFR為（86.09±29.11）mL/（min·1.73 m2），該指標(biāo)與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，癌旁5 mm、10 mm、20 mm處Ki-67和PCNA的表達(dá)顯著低于2 mm處（P＜0.05）。病理檢查提示切緣陽(yáng)性3例（3.61％）。結(jié)論對(duì)于直徑≤4 cm的腎癌行保腎手術(shù)治療的安全切除范圍應(yīng)包括膜外10 mm以上的正常腎組織。對(duì)于PCNA和Ki-67陽(yáng)性表達(dá)者應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍以降低局部復(fù)發(fā)率，同時(shí)應(yīng)密切隨訪。

[關(guān)鍵詞]腎癌；保腎手術(shù)；切除范圍；安全性

在盡可能多的保留足夠腎單位的同時(shí)避免腫瘤殘余，保腎手術(shù)中適當(dāng)?shù)陌踩谐秶拇_定顯得尤為重要。選擇保腎手術(shù)的指征之一是腫瘤直徑不大于4 cm[1，2]。本文通過(guò)研究83例直徑不大于4 cm的腎癌組織病理切片，探討早期腎癌保腎手術(shù)的安全切除范圍，以期為臨床提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

在我院外科于2011年5月～2014年10月行腎癌根治術(shù)的168例腎癌患者，其中直徑≤4 cm且無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的83例列入本項(xiàng)研究，其中男59例，女24例，平均年齡（55.6±10.9）歲。術(shù)前影像學(xué)檢查腫瘤平均直徑（3.1±1.1）cm。術(shù)前血清肌酐濃度（40.3～170.2）μmol/L，平均（65.7±21.6）μmol/L，根據(jù)修改后腎臟病膳食改良試驗(yàn)（MDRD）計(jì)算術(shù)前eGFR 156.8 mL/（min·1.73 m2）。本研究腎癌患者中顆粒細(xì)胞癌14例，透明細(xì)胞癌63例，混合細(xì)胞癌6例。

1.2假包膜外腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)研究方法[3]

將標(biāo)本在10％甲醛溶液中固定過(guò)夜后，先分層切開(kāi)，并對(duì)每個(gè)切面進(jìn)行仔細(xì)檢查。凡發(fā)現(xiàn)異常組織，均對(duì)其進(jìn)行取材鏡檢，以證實(shí)腎癌者為多中心病灶陽(yáng)性。后在每個(gè)層面上，假包膜外0～20 mm范圍連續(xù)取材鏡檢，以確定假包膜的完整性，可能存在的假包膜外腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、小靜脈浸潤(rùn)及鏡下多中心灶等。假包膜外癌灶與原發(fā)灶的最大距離使用病理圖像分析系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量。0表示無(wú)假包膜癌外灶。

1.3腫瘤組織和癌旁組織免疫組化染色

納入本研究的83例腎癌增殖體細(xì)胞核抗原（PCNA）蛋白和Ki-67的表達(dá)采用標(biāo)準(zhǔn)過(guò)氧化物酶-鏈霉卵白素（SP）免疫組化法檢測(cè)，研究其與腎癌侵襲轉(zhuǎn)移能力之間的關(guān)系。PCNA鼠抗人單克隆抗體PC-10 （Zymed公司），SP試劑盒（北京中山公司）。

結(jié)果判定：（1）Ki-67表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞核棕黃色染色為陽(yáng)性，以＜30％為低表達(dá)，≥30％為高表達(dá)。（2）PCNA表達(dá)標(biāo)準(zhǔn)：在高倍鏡下數(shù)5個(gè)以視野，每個(gè)視野至少數(shù)200個(gè)腫瘤細(xì)胞，計(jì)算陽(yáng)性細(xì)胞表達(dá)數(shù)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道和本組切片染色情況，低表達(dá)為PCNA指數(shù)＜50％，高表達(dá)為PCNA指數(shù)≥50％[4]。

1.4觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血尿發(fā)生率、術(shù)后引流天數(shù)、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)前后eGFR變化值、局部復(fù)發(fā)率、術(shù)后住院天數(shù)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率、術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間、生存率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1腫瘤浸潤(rùn)距離及距腫瘤20 mm癌旁組織的表達(dá)

83例腎癌分期均為T(mén)1期，其中，23例缺乏完整假包膜，16例存在1種以上假包膜外癌灶，在距腫瘤10 mm癌旁組織中，其中腎實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)7例，多中心病灶3例，小靜脈癌栓2例，其余均無(wú)腫瘤浸潤(rùn)，但有1例出現(xiàn)不典型增生。

2.2腎癌患者手術(shù)前后eGFR變化

eGFR是反映腎功能的重要指標(biāo)，本組腎癌患者手術(shù)前后eGFR如表1所示，該結(jié)果表明，通過(guò)保腎手術(shù)后，患者eGFR并未顯著降低，且手術(shù)前后患者eGFR值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明患者經(jīng)過(guò)保腎手術(shù)后其腎功能正常，手術(shù)未對(duì)腎功能造成損傷。

表1　患者手術(shù)前后eGFR變化[±s，mL/（min·1.73 m2）]

表1　患者手術(shù)前后eGFR變化[±s，mL/（min·1.73 m2）]

注：手術(shù)前后患者eGFR比較，P＞0.05

術(shù)前術(shù)后5個(gè)月t值P值82.59±25.09 86.09±29.11 0.38 0.75時(shí)間　eGFR

2.3免疫組化檢測(cè)腫瘤組織和癌旁組織PCNA及Ki-67的表達(dá)情況

在所研究的病例中，原發(fā)病灶PCNA的過(guò)表達(dá)率為66.27％（55/83），Ki-67的表達(dá)率為62.65％（52/83）；在癌旁組織中，6例癌變組織中3例PCNA過(guò)表達(dá)。腫瘤邊緣20 mm內(nèi)的癌旁組織中PCNA和Ki-67的表達(dá)見(jiàn)表2。癌旁5 mm、10 mm、20 mm處Ki-67和PCNA的表達(dá)顯著低于2 mm處（P＜0.05）。

表2　腎癌腫瘤組織及癌旁組織中PCNA及Ki-67的表達(dá)

2.4保腎手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)

手術(shù)過(guò)程中詳細(xì)記錄每例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度等，其中患者手術(shù)時(shí)間為（142.6±26.33）min，術(shù)中出血量為（164.54±31.68）mL，術(shù)后引流天數(shù)為（3.6±0.8）d，術(shù)后住院天數(shù)為（7.2± 1.1）d等，指標(biāo)均在合理的范圍內(nèi)，沒(méi)有對(duì)患者產(chǎn)生不利的影響。見(jiàn)表3。

表3　保腎手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)（n=83，±s）

表3　保腎手術(shù)相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)（n=83，±s）

手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）手術(shù)切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)后引流天數(shù)（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）術(shù)后開(kāi)始進(jìn)食時(shí)間（d）手術(shù)切緣陽(yáng)性率（％）中位隨訪時(shí)間（月）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（％）局部復(fù)發(fā)率（％）142.6±26.33 164.54±31.68 9.3±2.8 3.6±0.8 7.2±1.1 2.2±0.4 3.61（3/83）15（10～25）2.41（2/83）0項(xiàng)目　　數(shù)值

2.5術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生情況

保腎手術(shù)后患者的并發(fā)癥中以ClavienⅠ～Ⅱ級(jí)為主，共12例患者，占患者總?cè)藬?shù)的14.46％，其次為漏尿7例，占患者總?cè)藬?shù)的8.43％，ClavienⅢ～Ⅵ級(jí)并發(fā)癥5例（6.02％），出血3例（3.61％）?？傮w來(lái)看患者嚴(yán)重并發(fā)癥的比例較低，手術(shù)安全性良好。

3　討論

近20年來(lái)，腫瘤直徑≤4 cm的腎癌檢出率明顯增高[5]，而當(dāng)前臨床治療腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是根治性腎切除術(shù)。但是，WG[6]研究指出，保腎手術(shù)與根治性腎切除術(shù)相比，更能降低患者術(shù)后的死亡率。

此外，大量的臨床數(shù)據(jù)顯示，保腎手術(shù)在安全有效的保留功能性腎單位的同時(shí)，還具有并發(fā)癥少、遠(yuǎn)期生存率高及局部復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，與腎癌根治術(shù)相比無(wú)明顯差異[7，8]。國(guó)外有學(xué)者對(duì)近幾十年的大量保腎手術(shù)進(jìn)行Mate分析，分析結(jié)果指出，保腎手術(shù)的局部發(fā)生率、多中心病灶發(fā)生率及5年生存率分別為約10％、15％、72％～100％；分析結(jié)果同時(shí)也指出，當(dāng)腎癌的直徑不大于4 cm時(shí)，局部發(fā)生率、多中心病灶發(fā)生率明顯降低，而5年生存率明顯提高，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[1]。此外，另有較多國(guó)內(nèi)的學(xué)者對(duì)保腎手術(shù)的復(fù)發(fā)率進(jìn)行研究報(bào)道，結(jié)果與上述Mate分析的結(jié)果相一致[9-12]。

PCNA與假包膜癌外灶的發(fā)生有重要關(guān)系[13-15]。PCNA為DNA聚合酶的輔助蛋白，為細(xì)胞周期蛋白。鑒于在DNA復(fù)制中的重要作用，其常被用于作為評(píng)價(jià)細(xì)胞增殖程度的指標(biāo)[16-19]。本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著與腫瘤距離的增加，PCNA表達(dá)的陽(yáng)性率隨之下降；并且距離癌旁2 mm處的表達(dá)明顯高于距離5 mm、10 mm 和20 mm的表達(dá)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因此，綜合病理和免疫組化兩方面的結(jié)果，我們認(rèn)為保腎手術(shù)的適當(dāng)切除范圍應(yīng)為癌旁10 mm處。

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Explotation on the safety and margin of nephron-sparing surgery in patients with early renal cell carcinoma

ZHANG Qunhui HE Xuge XI Lifu
Urology Surgery Department, Tumor Hospital of Anshan City in Liaoning Province, Anshan 114033, China

[Abstract]Objective To explore and evaluate the safety, renal function damage and effect of excision extension that nephron- sparing surgery（NSS）in patients with early renal cell carcinoma（RCC）which no more than 4 cm in diameter. Methods Among 168 renal carcinoma patients from May 2011 to October 2014 of our hospital, 83 kidneys with RCC no more than 4cm in diameter resected by radical nephrectomy were selected. The kidney samples were sectioned for multicentricity, the involvement of the primary lesion and the adjacent tissues of the kidney were observed. The incidence of complications and related sign and eGFR levels before and after operation were recorded. And PCNA, Ki-67 expression were detected by using standard SP immunohistochemistry technique. Results Five months later, eGFR of patients were（86.09±29.11）mL/（min·1.73 m2）. There was no significant different compared with before operation. The expression of PCNA and Ki-67 in paracarcinoma tissue were decreased gradually along with the further distance from primary tumor from 2 mm to 5 mm, 10 mm, 20 mm. Pathological examination indicated that the positive margin was positive in 3 cases（3.61％）. Conclusion It is showed that when NSS performs in RCC no more than 4 cm in diameter, a margin of more than 10mm of adjacent parenchyma should be excised. It is possible to expand excision extension for RCC with strong expression of PCNA and Ki-67 to decrease the rate of recurrence.

[Key words]Renal carcinoma; Nephron-sparing surgery; Excision extension; Safety

收稿日期：（2015-08-13）

[中圖分類(lèi)號(hào)]R737.11

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）01-0030-03