田曉云　吳曉阜　徐欣昌

作者單位：　山東棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院　277800

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帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效

田曉云吳曉阜徐欣昌

作者單位：山東棗莊礦業(yè)集團中心醫(yī)院277800

【摘要】目的研究觀察帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效。方法選取70例老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，隨機分為試驗組和對照組，試驗組在切皮前30分鐘以及術(shù)后第1天、第2天靜脈滴注帕瑞昔布鈉40mg，每12小時1次，并在術(shù)后第1天開始口服羅通定片60mg，3次/日。對照組在與試驗組應(yīng)用帕瑞昔布鈉相同時間點給予鹽酸曲馬多片100mg，每12小時1次。記錄患者術(shù)后疼痛評分、關(guān)節(jié)功能恢復情況、檢測圍手術(shù)期體溫、白細胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白及圍手術(shù)期血清白介素-6水平。結(jié)果在靜息疼痛和活動疼痛方面，試驗組在術(shù)后所有考察的時間點VAS評分均低于對照組(P<0.05)，試驗組術(shù)后各時間點體溫、白細胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均低于對照組(P<0.05)，在直腿抬高、下地活動和出院天數(shù)方面，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效顯著，并具有降低術(shù)后炎癥應(yīng)激水平的作用。

【關(guān)鍵詞】帕瑞昔布鈉羅通定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療髖關(guān)節(jié)終末期病變的重要手段[1]，可以解除疼痛，恢復關(guān)節(jié)活動功能，提高患者的生活質(zhì)量，然而髖關(guān)節(jié)人工置換術(shù)圍手術(shù)期將產(chǎn)生持續(xù)性劇烈疼痛，甚至可以達到48小時以上[2]，如果術(shù)后得不到良好的鎮(zhèn)痛，將導致功能不良，深靜脈血栓、焦慮不安、抑郁和變?yōu)槁蕴弁碵3]，如何有效減輕患者圍手術(shù)期的疼痛成為醫(yī)務(wù)工作者研究的焦點。

超前鎮(zhèn)痛是由Crile在1913年提出之后，經(jīng)過Woof[4]重提并發(fā)展后廣泛應(yīng)用于臨床，其作用機制為在傷害性刺激作用于機體之前采取一定的鎮(zhèn)痛措施，通過降低外周和中樞疼痛敏感化，減少傷害性刺激的傳入，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛的作用[5]。本研究在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛和羅通定，并從疼痛情況、功能恢復情況、炎癥應(yīng)急反應(yīng)情況三個方面評估其臨床療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1.材料與方法

1.1材料選取2014年1月1日至12月31日于我院骨科擇期行單側(cè)髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)70例，其中男性36例，女性34例，年齡62~82歲，平均年齡71.0±8.9歲。納入標準為：因股骨頭壞死、骨關(guān)節(jié)炎、髖臼發(fā)育不良、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等擬行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。排除標準：①既往有麻醉藥品依賴性及精神類藥物濫用史的患者；②有嚴重合并癥患者，如心臟、腦、肝腎及血液系統(tǒng)疾病的患者；③因急性創(chuàng)傷或翻修行髖關(guān)節(jié)置換者；④存在使用帕瑞昔布鈉、鹽酸曲馬多、羅通定禁忌癥的患者。將該70例患者隨機分為觀察組與對照組，每組35例。兩組患者在年齡、性別方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，并報醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法將70例老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者分為試驗組和對照組兩組，試驗組35例分別于切皮前30分鐘及術(shù)后第1天、第2天分別靜脈滴注注射用帕瑞昔布鈉(廠家：輝瑞制藥有限公司，批號：H54117)40mg，每12小時1次，并在術(shù)后第1天開始口服羅通定片60mg，一日3次。對于體重低于50kg的老年患者，帕瑞昔布的初始劑量減至常規(guī)推薦劑量的一半即20mg，術(shù)后兩天的用藥劑量為20mg，每12小時1次。對照組35例患者在與試驗組應(yīng)用帕瑞昔布鈉相同時間點給予鹽酸曲馬多片100mg，12小時1次。

1.3疼痛評估疼痛強度采用視覺模擬評分：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛，10分為劇烈疼痛[6]。由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的情況分別對患肢靜息時和主動運動時的疼痛進行評估，評分的時間點為入院體格檢查時、術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時以及72小時，共進行6次評分。

1.4功能恢復情況患者髖關(guān)節(jié)的功能恢復情況主要包括：術(shù)后完成直腿抬高所需天數(shù)(可主動直腿抬離床面)、術(shù)后下地活動所需天數(shù)(無人攙扶情況下行走)及術(shù)后出院所需天數(shù)。

1.5炎癥應(yīng)激反應(yīng)于術(shù)前1天，術(shù)后6小時、12小時及24小時測定兩組患者圍手術(shù)期體溫，同時在相同的時間點抽取患者上肢靜脈血用于測定白細胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白(Hs-CRP)及圍手術(shù)期血清白介素-6水平，其中白介素-6的測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗雙抗夾心法。

2.結(jié)果

2.1兩組患者疼痛評估比較在靜息疼痛和活動疼痛方面，觀察組和試驗組在入院體格檢查時的VAS疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在靜息疼痛方面，試驗組在術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時、72小時的VAS評分低于對照組，其中在術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時試驗組的VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在活動疼痛方面，試驗組在術(shù)后所有考察的時間點VAS評分均低于對照組，其中在術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時兩組的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體結(jié)果見表1和表2。

表1　髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者手術(shù)前后各時間點

表2　髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者手術(shù)前后各時間點

2.2兩組患者功能恢復情況結(jié)果試驗組和對照組中各有2例患者因為下肢深靜脈血栓和術(shù)后部位脫臼未完成直腿抬高、下地活動和出院天數(shù)的數(shù)據(jù)統(tǒng)計。與對照組比較，試驗組在完成直腿抬高、下地活動方面無明顯差異。在出院天數(shù)方面，因為試驗組有5例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，對照組有4例患者發(fā)生術(shù)后切口感染，住院時間有所延長，但是兩組間差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。具體結(jié)果見表3。

表3　兩組患者功能恢復情況比較(天)

2.3炎癥應(yīng)激反應(yīng)結(jié)果試驗組和對照組術(shù)前體溫、白細胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白以及白介素-6均無明顯差異。試驗組和對照組術(shù)后6小時、12小時以及24小時的超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-6較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后24小時的體溫和白細胞總數(shù)較術(shù)前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。試驗組術(shù)后各時間點體溫、白細胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-6水平均低于對照組，其中兩者在術(shù)后12小時、24小時體溫、白細胞總數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白和白介素-6差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但兩者在術(shù)后6小時體溫和白細胞總數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體結(jié)果見表4。

3.討論

患者術(shù)后肌肉及臨近部位關(guān)節(jié)的早期活動、主動、無痛的活動，對于功能恢復至關(guān)重要，但術(shù)后患者因劇烈疼痛而懼怕肢體活動，阻礙早期功能鍛煉，從而出現(xiàn)軟組織萎縮、關(guān)節(jié)粘連等病理變化，最終導致肢體功能不可逆性損害[7，8]。而有了超前鎮(zhèn)痛的良好效果則能克服這一難題。

羅通定和帕瑞昔布鈉可以從不同的途徑減輕疼痛。羅通定是延胡索乙素的左旋體，為選擇性中樞多巴胺D2受體阻斷劑，能夠阻斷腦內(nèi)多巴胺受體，增加和痛覺有關(guān)的腦啡肽原和內(nèi)啡肽原的mRNA表達，促進腦啡肽和內(nèi)啡肽的釋放[9，10]，同時能在脊髓和脊髓上水平抑制外周痛覺傳導，起到良好的鎮(zhèn)靜止痛作用[11]。

帕瑞昔布鈉為可以靜脈和肌肉注射的高選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑，可同時抑制外周及中樞前列腺素合成，從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎及抑制痛覺過敏作用，同時帕瑞昔布鈉還具有解熱、抗炎的作用，有利于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的恢復。且有文獻報道帕瑞昔布鈉不增加麻醉藥術(shù)后的不良反應(yīng)[12，13]。

表4　兩組患者炎癥應(yīng)激反應(yīng)變化情況

注：*該時間點試驗組與對照組相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，#該時間點與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

超前鎮(zhèn)痛可以減少外周和中樞疼痛敏感化，一方面可以使患者的痛閾維持在較高水平，面對術(shù)后自身活動產(chǎn)生新刺激時沒有過激的疼痛反應(yīng)，產(chǎn)生較好的鎮(zhèn)痛效果[14]。另一方面，藥物的鎮(zhèn)痛作用時間可以超過理論上的藥理作用時間，減少患者強烈疼痛的記憶時間，改善對手術(shù)以及術(shù)后疼痛的恐懼心理，提高患者的自信心，從而促進患者早日下床進行功能恢復[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗組無論是在靜息疼痛還是活動疼痛方面，在術(shù)后6小時、12小時、24小時、48小時、72小時的VAS評分明顯低于對照組，在72小時時患者的靜息疼痛評分小于1，手術(shù)造成的疼痛刺激已經(jīng)基本消除，此時的疼痛主要為患者活動方面的疼痛，但研究中患者的疼痛評分小于3，屬于患者可耐受的范圍，從而使患者不因懼怕疼痛而減少鍛煉，有利于患者的功能恢復。雖然研究結(jié)果表明兩組患者在直腿抬高天數(shù)和下地的天數(shù)都少于對照組，但是與對照組相比，試驗組患者直腿抬高的天數(shù)以及下地的天數(shù)均有減少的趨勢。

前列腺素是體內(nèi)最重要的炎癥介質(zhì)，可以導致體溫升高并引起炎癥反應(yīng)，帕瑞昔布鈉通過選擇性抑制環(huán)氧合酶-2活性而降低PG的合成，從而降低術(shù)后體溫和炎癥反應(yīng)水平[16]。羅通定除具有鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜、安定和中樞性肌肉松弛的作用外，還具有抑制炎癥反應(yīng)的作用。陳燕啟等[17]報道在缺血再灌注時，羅通定可通過抑制蛋白-κβ的降低和核因子-κβ的活性，下調(diào)腫瘤壞死因子-αmRNA和白細胞介素-1βmRNA的表達，抑制炎癥反應(yīng)。本研究中羅通定聯(lián)合帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組在術(shù)后12小時和24小時的炎癥反應(yīng)水平明顯低于對照組，證實帕瑞昔布鈉聯(lián)合羅通定在一定程度上抑制了機體的炎癥反應(yīng)并加速患者機體的康復，提升患者功能恢復的速度，降低患者的住院天數(shù)，具有一定的社會和經(jīng)濟效益。

帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯著，并降低術(shù)后炎癥應(yīng)激水平和促進關(guān)節(jié)功能恢復。該項研究在臨床實踐中已經(jīng)開始嘗試并取得了一定的療效。因此，帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合羅通定在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的研究有待進一步在臨床推廣應(yīng)用，從而更好地服務(wù)于患者。

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Curative effect observation of elderly Total Hip Arthroplasty Perioperative of Parecoxib Sodium Preemptive Analgesia with Rotundine

(TIANXiaoyun,WUXiaofu,XUXinchang.TheCentralHospitalOfZaozhuangMiningGroup，Shandong277800,China.)

【Abstract】ObjectivesTo discuss the curative effect of elderly total hip arthroplasty perioperative of parecoxib sodium preemptive analgesia with rotundine.MethodsSelected 70 cases of elderly patients with total hip arthroplasty， randomly divided into experimental group and control group， The experimental group intravenoued parecoxib sodium 40mg on 30min before the incision and the first and second days after surgery，q12h.And the first day after surgery oraled rotundine 60mg，tid.The control group gived tramadol hydrochloride 100mg in the same time of parecoxib sodium，q12h.The patients ’ postoperative pain score，joint function recovery were recorded，and the perioperative body temperature， total number of white blood cells， hypersensitive c-reactive protein and perioperative serum level of interleukin -6 were detected. ResultsThe VAS of the patients in the experimental group at the stages were lower than those in the control group (P<0.05).The postoperative Patients’ temperature at each time point， total number of WBC， hypersensitive c-reactive protein and interleukin-6 levels were lower than those in the control group(P<0.05)；In the straight leg-raising above or on Ambulation and the days of discharged， the differences between the two groups had no statistical significance (P>0.05). ConclusionsThe effection is significant about elderly total hip arthroplasty perioperative of parecoxib sodium preemptive analgesia with rotundine, and stress levels have reduced of the role of postoperative inflammation.

【Key words】Parecoxib sodium, Rotundine, total hip arthroplasty

收稿日期：2015-12-9

doi:10.3969/j.issn.1672-4860.2016.01.024