何　攀，　張俊義，　王建軍

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特　010110；2.鄂爾多斯市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯　017000

?

·綜述·

基底節(jié)區(qū)腦出血血腫周圍水腫帶研究進展

何攀1，張俊義2，王建軍2

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特010110；2.鄂爾多斯市中心醫(yī)院 神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯017000

腦出血；周圍水腫帶；腦水腫；預(yù)后

Intracerebral hemorrhage；Edema of perihematoma；Brain edema；Clinical outcome

基底節(jié)區(qū)腦出血是神經(jīng)外科常見的急危重癥，是導(dǎo)致患者殘疾和死亡的主要疾病之一。顱腦CT檢查可準(zhǔn)確判斷出血部位、出血量、周圍組織是否受壓及受壓程度等，是診斷基底節(jié)區(qū)腦出血的主要手段。此外，除了血腫的占位效應(yīng)造成的中線移位，血腫周圍水腫也是導(dǎo)致神經(jīng)功能缺失的主要原因之一。如何減輕并控制出血周圍水腫帶對腦組織的損傷，提高患者的療效和預(yù)后，受到神經(jīng)外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注。本文將對腦出血后繼發(fā)性腦水腫的形成、發(fā)展機制以及血腫周圍水腫帶的治療方法進行綜述。

1　血腫周圍水腫帶的概念及來源

基底節(jié)區(qū)腦出血CT影像學(xué)特征為梭形、類圓形的均勻高密度影，CT值為50～85 HU，而血腫周圍水腫帶則是指環(huán)繞在出血周邊的低密度影像區(qū),CT值為11～17 HU。1977年，Astrup等[1]通過動物實驗證實了缺血半暗帶的存在。半暗帶指圍繞在梗死灶周圍的腦組織的缺血性變，是局灶性腦缺血中心壞死區(qū)以外可逆性損傷區(qū)的代名詞。1988年，Tanizaki[2]提出了腦出血后血腫周圍也存在缺血半暗帶的假說，但爭議不斷。1993年，Mendelow[3]通過動物實驗證實了，腦出血后血腫周圍存在缺血性損傷，與腦梗死后的缺血半暗帶表現(xiàn)一致[4]。2000年，Siddique等[5]應(yīng)用單光子發(fā)射計算機化斷層顯像技術(shù)(SPECT)得出相似的結(jié)論。我國學(xué)者張旭東等[6]通過電子顯微鏡觀察血腫微創(chuàng)穿刺收集的腦組織，發(fā)現(xiàn)血腫周圍腦組織出現(xiàn)不同程度的缺血性損傷，使Abstrup等[1]的研究有更直觀的組織學(xué)證據(jù)。周劍等[7]通過對基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行CT常規(guī)及灌注成像檢查，發(fā)現(xiàn)腦出血亞急性期和慢性期血腫周圍腦組織存在低灌注區(qū)域，CT常規(guī)檢查顯示的血腫周邊低密度區(qū)與CT灌注成像下的低灌注區(qū)大致對應(yīng)。

2　血腫周圍水腫帶的病理生理特點

2.1腦出血后繼發(fā)性水腫腦出血后水腫是導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)和神經(jīng)功能損傷的重要原因之一。有研究表明，腦出血后1～2 h即可出現(xiàn)彌漫性腦水腫，24 h明顯，3～5 d達(dá)高峰，最嚴(yán)重的水腫出現(xiàn)在腦血腫周圍，且主要位于腦白質(zhì)[8-9]。人腦出血形成的水腫，因出血量、位置的不同而存在差異。但是，早期CT檢查顯示，大多數(shù)腦出血患者水腫帶始現(xiàn)于臨床癥狀出現(xiàn)后3 h[10]。

2.2炎癥因子炎癥是具有血管系統(tǒng)的活體組織對損傷的反應(yīng)。腦出血后存在炎癥反應(yīng)，且較非出血性腦損傷更為明顯。腦出血后炎癥反應(yīng)及程度與疾病的轉(zhuǎn)歸有很大的相關(guān)性。金曉燁等[11]通過檢驗血腫腔內(nèi)的炎性細(xì)胞因子表達(dá)水平發(fā)現(xiàn)，血腫和水腫的體積越大，炎性細(xì)胞因子含量越高，患者的預(yù)后越差。抑制炎性反應(yīng)有助于減輕神經(jīng)元的損傷，改善神經(jīng)功能和患者預(yù)后。王興池等[12]研究表明，通過阻斷炎癥因子的信號途徑可以有效減輕腦水腫，有助于改善患者預(yù)后。

2.3血腫周圍腦組織的低灌注腦出血急性期血腫周圍可出現(xiàn)局部腦血流(rCBF)下降，即低灌注表現(xiàn)。郭富強等[13]通過對腦出血患者進行動態(tài)CT和SPECT檢查，證實了血腫周圍rCBF下降，12 h內(nèi)盡早靜脈使用尼莫地平對腦出血后缺血損傷有保護作用。周劍等[7]利用CT灌注成像(CTP)對大鼠腦出血模型進行觀察并得出結(jié)論：腦出血后血腫周圍rCBF下降，存在缺血性損傷。另外，F(xiàn)orbes等[14]運用MRI對血腫周圍區(qū)域觀察指出，血腫周圍既存在水腫帶，還存在缺血帶。

2.4紅細(xì)胞溶解物Xi等[15-16]將完整紅細(xì)胞和溶解紅細(xì)胞分別注入大鼠基底節(jié)。注入溶解紅細(xì)胞(將完整紅細(xì)胞液氮中冷凍5 min，室溫下將其解凍)，24 h后大鼠血腦屏障通透性明顯增加，且出現(xiàn)明顯的血管源性腦水腫。注入完整紅細(xì)胞(將血液離心2 min，除去血漿、白細(xì)胞和血小板后的細(xì)胞)第3天，開始出現(xiàn)明顯的血腦屏障通透性增加。此外，有研究表明，紅細(xì)胞大量溶解與補體系統(tǒng)的激活有關(guān)，補體系統(tǒng)激活后形成膜攻擊復(fù)合體，從而導(dǎo)致細(xì)胞溶解，造成腦水腫。但具體機制有待于進一步研究。

3　血腫周圍水腫帶的治療方案

3.1保守藥物治療有研究表明，腦組織缺血、缺氧或中毒時，細(xì)胞可出現(xiàn)病理性鈣超載現(xiàn)象[17]。尼莫地平是2代二氫吡啶類鈣離子拮抗藥，作用于電壓依賴性鈣通道上的二氫吡啶受體，促使鈣通道閘門關(guān)閉，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，保持神經(jīng)元線粒體完整性，增加腦細(xì)胞對缺血、缺氧的耐受性，同時擴張腦血管，逆轉(zhuǎn)腦血管痙攣，改善局部腦血流[18]。此外，限制出入量、脫水藥的應(yīng)用，尼莫地平可早期改善血腫周圍缺血區(qū)血流，促進側(cè)支循環(huán)形成，減輕血腫周圍腦組織損傷，從而改善血腫周圍血液循環(huán)對水腫的影響[19]。因此，腦出血患者早期使用尼莫地平不僅沒有增加腦出血的風(fēng)險，還有利于腦血腫和水腫的吸收，改善腦出血預(yù)后。有研究表明，黃芪可以改善腦出血后半暗帶的血液供應(yīng)，抑制腦出血后半暗帶神經(jīng)元凋亡因子的表達(dá)，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡[20]。銀杏葉提取物在腦出血后水腫帶的治療中有減輕周圍水腫、保護周圍腦組織、改善神經(jīng)功能、降低顱內(nèi)壓等作用[21]。

3.2手術(shù)治療有研究表明，腦出血后的神經(jīng)功能損傷與血腫周圍腦實質(zhì)水腫密切相關(guān)[10]。早期清除血腫可有效減輕甚至阻止血腫周圍腦組織壞死的出現(xiàn)或擴大，避免發(fā)生血管源性水腫，促進神經(jīng)功能恢復(fù)[22]。開顱手術(shù)治療腦出血能夠快速清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減少血腫周圍水腫帶的發(fā)生率，緩解患者的臨床癥狀，取得良好的治療效果。但手術(shù)治療亦有其局限性，創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較多、住院時間長。微創(chuàng)穿刺治療顱內(nèi)血腫，手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短、并發(fā)癥少，對血腫可精確定位，在腦出血患者的治療中得到了廣泛應(yīng)用。其可以解除血腫對腦組織壓迫，減輕血腫周圍水腫帶、降低顱內(nèi)感染的發(fā)生率、提高患者的生存質(zhì)量、明顯改善患者的預(yù)后。

卞德軒等[23]提出，腦出血患者早期靜脈應(yīng)用重組因子Ⅶ(rFⅦa)，對控制患者出血量，減輕腦血腫周圍水腫帶有一定效果，但機制尚不明確，有待進一步證實。目前，臨床上使用的脫水藥如甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等均有一定的療效。筆者認(rèn)為，用單一理論無法解釋水腫帶的發(fā)生，多靶點聯(lián)合應(yīng)用以控制水腫帶，將獲得更好的療效。醫(yī)師應(yīng)在臨床工作中，不斷收集患者的臨床資料進行觀察，并結(jié)合基礎(chǔ)研究，總結(jié)基底節(jié)區(qū)腦出血水腫帶與患者預(yù)后的相關(guān)性，為臨床治療提供客觀的依據(jù)。

[1]Astrup J,Symon L,Branston NM,et al.Cortical evoked potential and extracellular K+ and H+ at critical levels of brain ischemia[J].Stroke,1977,8(1):51-57.

[2]Tanizaki Y.Improvement of cerebral blood flow following stereotactic surgery in patients with putaminal haemorrhage[J].Acta Neurochir(Wien),1988,90(3-4):103-110.

[3]Mendelow AD.Mechanisms of ischemic brain damage with intracerebral hemorrhage[J].Stroke,1993,24(12 Suppl):I115-I119.

[4]張彥朋,富奇志,馬彎彎.腦出血后腦水腫相關(guān)危險因素分析概況[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘(連續(xù)型電子期刊),2016,2:34-35.

[5]Siddique MS,Fernandes HM,Arene NU,et al.Changes in cerebral blood flow as measured by HMPAO SPECT in patients following spontaneous intracerebral haemorrhage[J].Acta Neurochir Suppl,2000,76:517-520.

[6]張旭東,裴世澄,梁德勝,等.高血壓腦出血血腫周圍半暗帶的超微結(jié)構(gòu)改變[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報,2003,24(3):269-270.

[7]周劍,高建華,高培毅,等.腦出血周圍組織腦血流變化CT灌注成像與早期缺血性損傷的動物實驗[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2005,21(5):669-672.

[8]Venkatasubramanian C,Mlynash M,Finley-Caulfield A,et al.Natural history of perihematomal edema after intracerebral hemorrhage measured by serial magnetic resonance imaging[J].Stroke,2011,42(1):73-80.

[9]王文娟,陸菁菁,邊立衡,等.腦出血后繼發(fā)性腦水腫的形成、發(fā)展及影響因素研究[J].中國卒中雜志,2013,8:631-636.

[10]趙性泉,王擁軍.腦出血后繼發(fā)性水腫和神經(jīng)損害的機制[J].國外醫(yī)學(xué)(腦血管疾病分冊),2004,12(8):571-575.

[11]金曉燁,賀麗,王建禎.微創(chuàng)碎吸術(shù)治療高血壓腦出血及血腫內(nèi)炎癥細(xì)胞因子動態(tài)變化的意義[J].中國急救醫(yī)學(xué),2005,25(6):416-418.

[12]王興池.急性腦出血患者血清ICAM-1和TNF-α水平測定及分析[J].山東醫(yī)藥,2011,51(51):66-67.

[13]郭富強,楊友松,余能偉,等.尼莫地平對腦出血患者局部腦血流、腦水腫及不同時間用藥臨床變化的影響[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志,2001,14(1):6-9.

[14]Forbes KP,Pipe JG,Heiserman JE.Diffusion-weighted imaging provides support for secondary neuronal damage from intraparenchymal hematoma[J].Neuroradiology,2003,45(6):363-367.

[15]Xi G,Hua Y,Bhasin RR,et al.Mechanisms of edema formation after intracerebral hemorrhage:effects of extravasated red blood cells on blood flow and blood-brain barrier integrity[J].Stroke,2001,32(12):2932-2938.

[16]Xi G,Keep RF,Hoff JT.Erythrocytes and delayed brain edema formation following intracerebral hemorrhage in rats[J].J Neurosurg,1998,89(6):991-996.

[17]葛朝明,張旭東,梁德勝.尼莫地平對高血壓腦出血患者血腫體積和周圍水腫帶的影響[J].中國腦血管病雜志,2004,1(6):255-257.

[18]Greiner C,Schmidinger A,Hülsmann S,et al.Acute protective effect of nimodipine and dimethyl sulfoxide against hypoxic and ischemic damage in brain slices[J].Brain Res,2000,887(2):316-322.

[19]陳建玲,談曉俠,劉會玲.甘露醇用量和療程與高血壓性腦出血后遲發(fā)性水腫的關(guān)系[J].中國藥業(yè),2016,25(3):26-28.

[20]王登科,朱繼紅,戴新文,等.黃芪對大鼠腦出血后半暗帶神經(jīng)元凋亡的影響[J].青海醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2014,35(2):132-135.

[21]王登科,張海宇,孫征,等.銀杏葉提取物對大鼠腦出血后早期血腫周圍神經(jīng)元凋亡的作用[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,33(6):537-539.

[22]張列祥,鄭晶,高行,等.血腫清除術(shù)對高血壓腦出血后腦水腫及ADL分級的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2016,37(6):1362-1365.

[23]卞德軒,趙施竹.重組因子Ⅶa治療急性顱內(nèi)出血48例[J].中國老年學(xué)雜志,2015,9:2545-2546.

何攀(1989-)，男，河北石家莊人，醫(yī)師

張俊義，E-mail：zhangjunyisw@163.com

2095-5561(2016)05-0312-03

R651.1

A

∶10.16048/j.issn.2095-5561.2016.05.16

2016-05-02